Реферат: Xii всероссийская научно-практическая конференция

Тел./факс: (8622) 648-700, 642-333 доб 105, (495) 745-77-09; M.Pisarenko@sochi-expo.ru, www.sochi-expo.ru

Приложение№1/А


ЗАЯВКА №______НА ВЫСТУПЛЕНИЕ НА КОНФЕРЕНЦИИ

И (ИЛИ) ПУБЛИКАЦИЮ ТЕЗИСОВ ИЛИ МАТЕРИАЛОВ ДОКЛАДА

(все графы просим заполнять без сокращений)


XII Всероссийская научно-практическая конференция

«ПРОБЛЕМЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ И САНАТОРНО-КУРОРТНОГО ЛЕЧЕНИЯ В ЗДРАВНИЦАХ РОССИИ. СОЧИ 2011»


Участие в конференции оформляется на основании данной заявки. Заявка, заверенная печатью, подписью в электронном или факсимильном виде является официальным документом и имеет силу оригинала, если позволяет идентифицировать отправителя и дату отправления.



Фамилия, Имя, Отчество

(полностью)




Страна, город




Организация (полн. название)/

Место работы (вуз, кафедра и т.п.)






Должность




Звание




Степень




Http




Телефон служебный

( )

Е-mail




Телефон контактный*

( )

E-mail контактный*




Адрес (с почтовым индексом)




Планируемая форма участия (оргкомитет оставляет за собой право изменить форму доклада)

 очное участие с выступлением

 очное участие без выступления

 заочное участие (публикация тезисов или материалов)

Необходимое оборудование




Научное направление




Название доклада/ публикации




^ Потребность в гостинице:

Иногородним участникам конференции бронируется место в гостиницах г.Сочи, на основании заявки участника на сервисное обслуживание.

Указать:

 - да

 - нет;


с ………по………...


Аккредитация (бейдж, участие в банкете, экскурсии) 4 500 руб.



* - Контактные телефон и e-mail публикации не подлежат, а служат для связи с Оргкомитетом

Заявку направить:

Писаренко Марьяне Петровне, e-mail: berdmari@yandex.ru (тел.: 8-963-16-20-375)

В поле тема указать: «XII Всероссийская научно-практическая конференция. Сочи 2011. Октябрь»

Участник (подпись)_____________ Организатор (подпись)_____________

«____»_______________2011 г. «____»____________________2011г. М.П. М.П.