Реферат: Сукиасян С. Г., Тадевосян М. Я. Посттравматические стрессовые расстройства: медицинская и социально-психологическая проблема в Армении // Российский психиатрический журнал, 2010. N5. с. …

Сукиасян С.Г., Тадевосян М.Я. Посттравматические стрессовые расстройства: медицинская и социально-психологическая проблема в Армении // Российский психиатрический журнал, 2010. – N5. – с. …..


Посттравматические стрессовые расстройства: медицинская и социально-психологическая проблема в Армении


Сукиасян С.Г., Тадевосян М.Я.


Центр психического здоровья “Стресс”,

кафедра стрессологии НИЗ МЗ РА,

Ереван, Армения


Жизнь современного человека, в первую очередь, характеризуется явной стрессонасыщенностью, которая непрерывно ставит проблемы, ломает ценности, меняет смыслы, цель которых – в преодолении последствий экстремальных жизненных ситуаций и событий. Как наш повседневный опыт, так и научные статистические исследования демонстрируют резкий рост уровня травматизации общества, причем как в развитых, так и развивающихся странах. Это значит, что современный человек все чаще и чаще переживает всевозможные психические травмы и необычные жизненные ситуации. В последние годы в мире все чаще отмечаются экстремальные события, что акцентирует внимание специалистов к самим событиям, к поведению людей в экстремальных ситуациях и вопросам оказания помощи пострадавшим в этих ситуациях. Проб­ле­ма трав­мы (или стрес­са) и постт­рав­ма­ти­чес­ких (постст­рес­со­вых) расст­ройств яв­ляет­ся ак­туаль­ней­шей проб­ле­мой мировой пси­хиат­рии по ря­ду при­чин.

Во-пер­вых, раз­ви­тие ци­ви­ли­за­ции соз­дает воз­мож­ность воз­ник­но­ве­ния круп­ных, да­же гло­баль­ных ка­таст­роф, при од­нов­ре­мен­ном бес­си­лии и бес­по­мощ­ности че­ло­ве­ка пе­ред сти­хий­ны­ми бедст­вия­ми, по край­ней ме­ре, в бли­жай­шем бу­ду­щем [2, 28, 89, 93, 94].

Во-вто­рых, проб­ле­ма имеет ог­ром­ную прак­ти­чес­кую зна­чи­мость, в си­лу все нарастающего расп­рост­ра­не­ния травматических расстройств в на­се­ле­нии, что соз­дает оп­ре­де­лен­ные труд­ности в диаг­ности­ке, ле­че­нии и реа­би­ли­та­ции пост­ра­дав­ших и ор­га­ни­за­ции ме­ди­цинс­ко­го обс­лу­жи­ва­ния этих па­циен­тов. Так, Marshall R.P. et al. [77] от­ме­чают, что зат­ра­ты ме­ди­цинс­кой служ­бы на обс­лу­жи­ва­ние па­циен­тов с посттравматическими стрессовыми расстройствами (ПТСР ) на 60% боль­ше сред­них зат­рат в служ­бе.

В-третьих, это от­сутст­вие по настоя­щее вре­мя чет­ких тео­ре­ти­чес­ких кон­цеп­ций, оп­ре­де­ляю­щих под­хо­ды к изу­че­нию пси­хо­ло­ги­чес­ких и био­ло­ги­чес­ких ме­ха­низ­мов раз­ви­тия ПТСР, наличие нескольких патогенетических моделей развития расстройства - биологических, психодинамических, когнитивных и психосоциальных [10, 60, 62, 64, 71, 73, 74, 83, 88, 90, 97]. Че­ре­дую­щие­ся друг за дру­гом при­род­ные и тем бо­лее тех­но­ген­ные (ант­ро­по­ген­ные) ка­таст­ро­фы, нео­бы­ден­ные «со­цио­ген­ные» со­бы­тия, соп­ро­вож­даю­щие­ся глу­бо­ки­ми пе­ре­жи­ва­ния­ми и реф­лек­сией, изменения экологической ситуации при­ве­ли к многофакторности, полигенности и полиморфности ПТСР, изу­че­ние и систе­ма­ти­за­ция ко­то­рых ста­ла ве­ле­нием вре­ме­ни.

Современная (первая декада 21-го века) геополитическая и финансово-экономическая ситуация в мире такова, что военные конфликты и различные боевые операции и даже войны, террористические акты, техногенные и природные катастрофы становятся все часто повторяющимся атрибутом нашей жизни, вовлекающим не только специально подготовленных людей (военных, спасателей, полицейских, пожарных, медработников и др.), но и большие массы гражданского населения. Психические расстройства вследствие войн и катастроф являются одной из наиболее важных медицинских и социальных проблем. Эти расстройства являются полиэтиологическими и мультифакторными в результате воздействия психической (психогенной) травмы, физического повреждения мозга (черепно-мозговой травмы), соматических болезней, а также влияния экологических факторов [83].

Проблема ПТСР имеет особую значимость практически на всем постсоветском пространстве и в постсоветское время. Распад СССР, тяжелейший экономический и политический кризис вызвали к жизни громадное количество ситуаций, травмирующих и разрушающих людей как физически, так и психологически [37, 40, 42, 48, 49]. В той или иной степени выраженности психические переживания, порой даже очень выраженные, отмечаются практически у каждого человека, причем неоднократно в течение жизни. В подавляющем большинстве они преодолеваются и разрешаются положительно. И лишь немногие из них в свете современных представлений о психической травме и травматическом стрессе могут быть причислены к травматическим. Сами трав­ма­ти­чес­кие пе­ре­жи­ва­ния в те­че­ние жиз­ни мо­гут быть са­мы­ми раз­ны­ми и вызываться разными причинами. Как от­ме­чает Mayou R. et al. [79] на ос­но­ве ана­ли­за 2181 трав­ма­ти­чес­ко­го слу­чая, расп­рост­ра­нен­ность на­па­де­ний состав­ляет 38%, ава­рии – 28%, нес­част­ные слу­чаи и пов­реж­де­ния 14%, по­жа­ры, на­вод­не­ния, зем­лет­ря­се­ния и дру­гие естест­вен­ные ка­таст­ро­фы – 17%, дру­гие шо­ки­рую­щие со­бы­тия – 43%, нео­жи­дан­ная и вне­зап­ная смерть род­ных – 60% и т.д. У части лиц, подвергшихся травме, в последующем развиваются посттравматические стрессовые расстройства. Причем данные о распространенности ПТСР достаточно неоднозначны. По данным Stein M.B. et al. [91, 92] постт­рав­ма­ти­чес­кие расст­ройст­ва яв­ляют­ся доста­точ­но расп­рост­ра­нен­ны­ми и выяв­ляют­ся у 2 – 5% об­ще­го на­се­ле­ния. Эпи­де­мио­ло­ги­чес­кие исс­ле­до­ва­ния, про­ве­ден­ные в Сое­ди­нен­ных Шта­тах по­ка­за­ли, что расп­рост­ра­нен­ность ПТСР ко­леб­лет­ся в пре­де­лах меж­ду 1% и 7,8% [82]. По данным  Davidson J.R.T. et al. [61], распространенность (lifetime prevalence) ПТСР колеблется от 3,6% до 75 % (у переживших экстремальные события).

Ме­то­дом скри­нин­го­во­го обс­ле­до­ва­ния, про­ве­ден­но­го в пер­вич­ном зве­не систе­мы здра­воох­ра­не­ния, Stein M.B. et al. [91] показали, что ли­ца с приз­на­ка­ми пол­но­го или частич­но­го ПТСР состав­ляют 11,8%. Естественно, что более высокие показатели распространенности ПТСР отмечаются среди отдельных групп населения, подвергшихся тем или иным экстремальным воздействиям. Распространенность ПТСР среди лиц, переживших экстремальные ситуации, по данным литературы составляет (в среднем) 10% у свидетелей события и до 95% среди тяжело пострадавших (в том числе с соматическими повреждениями).

Психической патологии, развивающейся в результате воздействия экстремальных стрессов (войны, террористические акты, землетрясения, наводнения, техногенные аварии, неординарные жизненные ситуации и другие), посвящено огромное количество исследований во все времена и во всех частях света. С тех пор, как Американской психиатрической ассоциацией было внедрено в практику в 1980 году понятие “посттравматическое стрессовое расстройство” интерес к этой проблеме заметно возрос. Если за первые четыре года (1980-1984) было опубликовано 930 статей, то с 1995 по 1999 годы – уже 8606, то есть в девять раз больше [89]. По данным Summerfield D. [93] до сен­тяб­ря 1999 го­да бы­ло опуб­ли­ко­ва­но бо­лее 16000 ста­тей. Сре­ди них как ори­ги­наль­ные статьи, пос­вя­щен­ные от­дель­ным ас­пек­там ПТСР, так и ана­ли­ти­чес­кие и об­зор­ные, исс­ле­дую­щие прош­лое, настоя­щее и бу­ду­щее этой проб­ле­мы [95], ост­рые и хро­ни­чес­кие стрес­со­вые расст­ройст­ва [76]. Но до сих пор не достиг­ну­то су­щест­вен­но­го прог­рес­са в по­ни­ма­нии об­ще­ме­ди­цинс­ких и фи­ло­софс­ких воп­ро­сов этой проб­ле­мы. Су­щест­вует проб­ле­ма соз­да­ния кон­цеп­туаль­ной ба­зы для по­ни­ма­ния этих расст­ройств [99]. Высокозначимые травматические события в мире, такие как террористические атаки “9 сентября”, войны в Ираке и Афганистане, бомбежки в Лондоне и Мадриде, террористические акты на территории России, ураган “Кэтрина” и цунами в Юго-Восточный Азии, несомненно, способствуют как росту общественного признания травмы, так и росту профессионального интереса к ней. Число статей относительно катастроф в период за 5 лет, предшествующих событиям “9 сентября”, увеличился за период 5 лет после этих событий на 145% в специализированных журналах и на 320% в общемедицинских журналах. Для Армении, армянского государства и армянского общества, переживающих сложную общественно-политическую трансформацию, имеющих в недавнем “анамнезе” как “общенациональные” стрессы (катастрофическое Спитакское землетрясение 1988 года, национально-освободительную войну в Арцахе, тяжелейший энергетический и экономический кризис), так и локальные, “местного значения” стрессы (расстрел парламента в октябре 1999 г., события “1-го марта”, авиакатастрофа в Сочи), посттравматические расстройства представляют несомненную актуальность. Че­ре­дую­щие­ся друг за дру­гом экст­ре­маль­ные си­туа­ции, вов­лекаю­щие боль­шие мас­сы лю­дей не­га­тив­но ска­зы­вают­ся на пси­хи­чес­ком и со­ма­ти­чес­ком здо­ровье на­се­ле­ния, вы­зы­вая про­дол­жи­тель­ные состоя­нии пси­хоэ­мо­цио­наль­но­го стресса. Си­туа­цию в стра­не мож­но срав­нить “с жест­ким экс­пе­ри­мен­том на на­деж­ность и вы­жи­вае­мость од­но­го не­боль­шо­го на­ро­да в исто­ри­чес­ки ко­рот­кий про­ме­жу­ток вре­ме­ни” [47]. Однако в настоящее время проблема ПТСР находит в Армении свое решение лишь на уровне инициативных теоретических исследований.

Начало “посттравматической” эре в Армении положило катастрофическое Спи­такс­кое зем­лет­ря­се­ние 1988 го­да. Оно заста­ви­ло нас по-но­во­му взгля­нуть на проб­ле­му пси­хи­чес­ко­го здо­ровья и психических бо­лез­ней огромных масс населения. Зем­лет­ря­се­ние поста­ви­ло пе­ред на­ми проб­ле­мы, о ко­то­рых мы ра­нее и не за­ду­мы­ва­лись. Это и кли­ни­чес­кие, и пси­хо­ло­ги­чес­кие, и эпи­де­мио­ло­ги­чес­кие, и те­ра­пев­ти­чес­кие, и ор­га­ни­за­цион­ные воп­ро­сы, тре­бую­щие ос­мыс­ле­ния и ре­ше­ния. Проб­ле­ма пси­хи­чес­ких расст­ройств в экст­ре­маль­ных ус­ло­виях поста­ви­ло ряд за­дач как прак­ти­чес­ко­го (ре­ше­ние воп­ро­сов пла­ни­ро­ва­ния и ор­га­ни­за­ции психолого-пси­хиат­ри­чес­кой по­мо­щи на­се­ле­нию, пе­ре­жив­ше­му зем­лет­ря­се­ние), так и тео­ре­ти­чес­ко­го со­дер­жа­ния (например, мо­де­ли­ро­ва­ние форм пси­хи­чес­ко­го реа­ги­ро­ва­ния при ана­ло­гич­ном воз­дейст­вии лю­бой экст­ре­маль­ной си­туа­ции) [12]. Пси­хо­ло­ги­чес­кий ас­пект проб­ле­мы свя­зан с реак­ция­ми лю­дей на бедст­вия не­за­ви­си­мо от то­го, но­сят они «нор­маль­ный» ха­рак­тер или яв­ляют­ся па­то­ло­ги­чес­ки­ми. Пси­хо­па­то­ло­ги­чес­кий ас­пект ак­цен­ти­рует «пси­хиат­ри­чес­кие по­те­ри», то есть ве­ли­чи­ну, струк­ту­ру и ди­на­ми­ку собст­вен­но пси­хо­па­то­ло­ги­чес­ких рас­стройств, спо­со­бы их пре­дуп­реж­де­ния [22, 29, 87].

Несомненно, что фак­тор пси­хи­чес­кой трав­мы иг­рает ве­ду­щую роль в раз­ви­тии постст­рес­со­вых пси­хи­чес­ких расст­ройств. Но также не вызывает сегодня сомнений, что пос­лед­ние имеют муль­ти­фак­тор­ное и по­ли­ген­ное проис­хож­де­ние. “Анамнез жизни” новейшей армянской государственности, социально-политические, экономические и морально-психологические развития и события, а также наш опыт изучения постстрессовых расстройств позволил нам вы­де­лить сле­дую­щие ос­нов­ные груп­пы на­се­ле­ния в Армении, под­верг­ше­го­ся пси­хи­чес­кой трав­ма­ти­за­ции: пост­ра­дав­шие при зем­лет­ря­се­нии; участ­ни­ки бое­вых дейст­вий в Ка­ра­ба­хе и приг­ра­нич­ных ра­йо­нах; бе­жен­цы из Азер­байд­жа­на; на­се­ле­ние приг­ра­нич­ных ра­йо­нов, где проис­хо­ди­ли бое­вые дейст­вия; жерт­вы со­циаль­но-по­ли­ти­чес­ко­го кризиса и эко­но­ми­чес­кой катастрофы в стра­не в середине 90-х годов прошлого века. Вы­де­лен­ные груп­пы от­ли­чают­ся по чис­лен­ности, характеру, интенсивности и структуре расстройств и очень часто пе­рек­ры­вают друг дру­га настоль­ко, что по­рой труд­но разг­ра­ни­чи­вать эти па­то­ло­ги­чес­кие состоя­ния. Поэ­то­му мы пред­по­чи­таем го­во­рить о полигенных много­фак­тор­ных пролонгированных постст­рес­со­вых расст­ройст­вах [46].

Кроме чередующих друг друга травматических событий большое значение для развития психических расстройств имели психологическое состояние общества и личностные особенности подвергающихся травме. Ситуацию на всем постсоветском пространстве и в том числе в Армении, можно определить, как состояние “прог­рес­си­рую­щей ано­мии” [55] со сто­ро­ны боль­шинст­ва на­се­ле­ния. Го­во­ря об «ано­мии», Цы­ган­ков Б.Д. и соавт. [55] имеют в ви­ду состоя­ние де­зо­риен­та­ции и де­мо­ра­ли­за­ции в сло­жив­шей­ся си­туа­ции, состоя­ние расту­щей апа­тии или гло­баль­ной тре­во­ги, со­циаль­ной и по­ли­ти­чес­кой ин­диф­фе­рент­ности, состоя­ние бес­си­лия, без­на­деж­ности и пол­но­го пес­си­миз­ма пе­ред бу­ду­щим при ги­перт­ро­фии и пе­рео­цен­ке все­го прош­ло­го (в том чис­ле и свя­зан­но­го с то­та­ли­тар­ным ре­жи­мом). Прак­ти­чес­ки постоян­но и неп­ре­рыв­но пе­ре­жи­вае­мый мно­го­фак­тор­ный стресс, с на­шей точ­ки зре­ния, выз­вал в армянском об­щест­ве от­вет­ные реак­ции, ко­то­рые мож­но под­раз­де­лить на следующие ти­пы: 1) рост со­ма­ти­чес­кой за­бо­ле­вае­мости, 2) рост пси­хи­чес­кой бо­лез­нен­ности, 3) де­мо­ра­ли­за­ция об­щест­ва (по­те­ря мо­раль­но-нравст­вен­ных устоев и ориен­ти­ров), 4) асо­циа­ли­за­ция на­се­ле­ния (рост кри­ми­наль­но­го по­ве­де­ния, аг­рес­сив­ности, в том чис­ле и ау­тоаг­рес­сив­ности, де­виа­ции по­ве­де­ния), 5) депопуляция (массовый исход коренного и некоренного населения) и 6) деградация (резкое снижение уровня образования и интеллектуально-эмоционального уровня притязаний подрастающего поколения). В ос­но­ве этих реакций ле­жат, по край­ней ме­ре, три ти­па ме­ха­низ­мов - “уход в прош­лое” (ког­да гиперт­ро­фи­рует­ся и по­ло­жи­тель­но оце­ни­вает­ся все, что оста­лось “до трав­мы”), “транс­фор­ма­ция” или за­ме­на су­щест­вую­щих со­циаль­но-пси­хо­ло­ги­чес­ких проб­лем в проб­ле­мы те­лес­ные и “ду­хов­ные” (ипо­хонд­ри­за­ция лич­ности па­циен­тов, ин­те­рес к ре­ли­гии, ма­гии, мисти­циз­му) и “дрейф в те­ку­щем вре­ме­ни” или “про­жи­га­ние” жиз­ни без це­ли и ин­те­ре­сов.

По этиологии и содержанию всю совокупность постстрессовых расстройств в Армении мы подразделяем на три не равнозначных (по последствиям, поставленным задачам, подходам и т.д.) группы: посттравматические стрессовые расстройства (а также постстрессовые расстройства) у пострадавших при а) землетрясении, б) у участников боевых действий и в) у беженцев.

^ Психические нарушения в результате землетрясения. По­ка­за­те­ли расп­рост­ра­нен­ности пси­хи­чес­ких на­ру­ше­ний в ре­зуль­та­те зем­лет­ря­се­ний варьи­руют в боль­ших пре­де­лах - от 7 до 60%. Сог­лас­но Ю.А. Алек­санд­ровс­ко­му и соавт. [2, 3, 4] не­пос­редст­вен­но пос­ле ка­таст­ро­фы ост­рые реак­тив­ные пси­хо­зы воз­ни­кают у 10 - 25% пост­ра­дав­ших; а на пос­ле­дую­щих эта­пах раз­ви­тия экст­ре­маль­ной си­туа­ции пси­хи­чес­кие на­ру­ше­ния ко­леб­лют­ся в пре­де­лах 3 - 35% от все­го пост­ра­дав­ше­го на­се­ле­ния. Спи­такс­кое зем­лет­ря­се­ние вызвало, говоря словами Брусиловского Л.Я. и соавт. [9], “пан­де­мию нерв­но-пси­хи­чес­ко­го трав­ма­тиз­ма” с ха­рак­тер­ными тя­же­лыми трав­ма­ти­чес­кими по­ра­же­ниями, синдромом “дли­тель­ного сдав­ле­ния” раз­лич­ных частей те­ла, ра­не­ниями, уши­бами, ожо­гами, со­че­тан­ной патологией.

В фор­ми­ро­ва­нии пси­хи­чес­ких реак­ций при зем­лет­ря­се­ниях, в от­ли­чие от бое­вых расстройств, до­ми­ни­руют два мо­ти­ва пси­хоэ­мо­цио­наль­но­го стресса: 1) нео­жи­дан­но «сва­лив­шая­ся на го­ло­ву» по­те­ря род­ных и близ­ких, физическая трав­ма­ти­за­ция, без­дом­ность, оди­но­чест­во, ощу­ще­ние ут­ра­ты; 2) постоян­ное пре­бы­ва­ние в состоя­нии ожи­да­ния новых опасностей. Вместе с тем, землетрясение не толь­ко су­гу­бо ин­ди­ви­дуаль­ное или групповое потрясение, а кол­лек­тив­ное, что имеет ввиду, что трав­ма свя­за­на с раз­ру­ше­нием устояв­ших­ся свя­зей, по­те­рей или уг­ро­зой по­те­ри чувст­ва общ­ности огромных масс людей [15, 57]. На клиническом уровне она проявляется в ви­де на­растаю­щей апа­тии, де­мо­ра­ли­за­ции, де­зор­га­ни­за­ции и от­го­ро­жен­ности от дру­гих. Со­циаль­ная сре­да перестает выполнять за­щит­ные функ­ции, вы­зы­вает из­ме­не­ния «кар­ти­ны ми­ра», ощу­ще­ние по­те­ри свое­го «Я».

Фе­но­ме­но­ло­гия пси­хо­па­то­ло­ги­чес­ких расст­ройств пос­ле зем­лет­ря­се­ния проявляется так на­зы­вае­мыми «чистыми» прояв­ле­ниями пси­хи­чес­кой трав­мы и со­че­тан­ными формами, вклю­чаю­щими пси­хи­чес­кие расст­ройст­ва на фо­не фи­зи­чес­ких и пред­шест­вую­щих трав­ме пси­хи­чес­ких на­ру­ше­ний. По сути это пси­хо­ген­ные (реактивные по классической терминологии) психические расст­ройст­ва не п­си­хо­ти­чес­кого или пси­хо­ти­чес­кого уровня. Часты­ми бы­ли деп­рес­сив­ные, асте­ни­чес­кие, тре­вож­ные, пси­хо­со­ма­ти­чес­кие, пси­хо­па­то­по­доб­ные, исте­ро­форм­ные расст­ройст­ва, лич­ност­ные фор­мы реа­ги­ро­ва­ния, со­ма­ти­зи­ро­ван­ные (со­ма­то­форм­ные) пси­хи­чес­кие расст­ройст­ва, со­че­таю­щие­ся с ве­ге­та­тив­но-со­су­дисты­ми и фо­би­чес­ки­ми прояв­ле­ния­ми [11, 13, 23, 26, 29, 44, 45]. Ана­ло­гич­ные состоя­ния от­ме­ча­лись и пос­ле мно­гих дру­гих зем­лет­ря­се­ний [6, 56].

^ Проблемы беженцев и психическая патология. Проб­ле­ма бе­жен­цев в кон­це 20-­го и начале 21-го ве­ков приоб­ре­ла осо­бую ак­туаль­ность в Ев­ро­пе и Америке, ку­да ста­ли сте­кать­ся мил­лио­ны лю­дей из азиатс­ких и аф­ри­канс­ких стран. Ос­нов­ны­ми фак­то­ра­ми, приводящими к миг­ра­ции, яв­ляются расту­щие эко­но­ми­чес­кие раз­ли­чия меж­ду бо­га­ты­ми и бед­ны­ми стра­на­ми, рост без­ра­бо­ти­цы, отсутствие перспективы в собственной стране, а так­же при­род­ные ка­таст­ро­фы, вой­ны, на­си­лие, прес­ле­до­ва­ния и т.д. [38]. Освободившись от старых проблем, в но­вой стра­не бе­жен­цы встают перед но­выми проб­ле­мы, сре­ди ко­то­рых, наиболее существенные - от­но­ше­ния с но­вым об­щест­вом, ус­вое­ние но­во­го язы­ка и но­вой куль­ту­ры. Эти проблемы во многих случаях становятся стрессогенными и под­вер­гают людей рис­ку воз­ник­но­ве­ния пси­хи­чес­ких расстройств.

Впервые за свою новую историю с проблемой беженцев столкнулась Армения (конец 80-х и на­ча­ло 90-х го­дов 20-го ве­ка). Эти бе­жен­цы в кор­не от­ли­ча­лись от «ев­ро-аме­ри­канс­ких», пос­коль­ку миг­ри­ро­ва­ли не в чу­жую стра­ну, а на свою исто­ри­чес­кую ро­ди­ну. Ос­нов­ная при­чи­на мас­со­во­го пе­ре­се­ле­ния зак­лю­ча­лась в возможном и реальном прес­ле­до­ва­нии, на­си­лии и смертью. По­те­ря до­ма, ра­бо­ты, всех сбе­ре­же­ний, а во мно­гих слу­чаях и убийство род­ных, яви­лись те­ми ос­нов­ным фак­то­ра­ми, ко­то­рые спо­собст­во­ва­ли их пе­ре­се­ле­нию. Пси­хи­чес­кое здо­ровье бе­жен­цев пря­мо за­ви­сит от вы­ра­жен­ности и мас­сив­ности пе­ре­не­сен­но­го лич­ност­но зна­чи­мо­го стрес­са (психической травмы), со­дер­жа­нием которого является на­цио­наль­ная принадлежность (уни­же­ние личного и национального достоинст­ва, ос­корб­ле­ние, прес­ле­до­ва­ние) и по­те­ря (на­сильст­вен­ная смерть род­ных, дру­зей, со­се­дей; без вести про­пав­шие). Про­дол­жаю­щий­ся со­циаль­но-эко­но­ми­чес­кий кри­зис в соз­на­нии бе­жен­цев от­ра­жает­ся по определению Егоян В.Л. “или как оче­ред­ная ка­таст­ро­фа, или как но­вый пик в неп­ре­рыв­ной це­пи бедст­вий, даю­щих ку­му­ля­тив­ный пов­реж­даю­щий эф­фект” [14]. Как по­ка­за­ли исследования Центра “Стресс”, для бе­жен­цев кри­ти­чес­кая си­туа­ция со­дер­жит три состав­ляю­щих: 1) со­циаль­ная ка­таст­ро­фа в ви­де на­си­лия и де­пор­та­ции, 2) со­циаль­но-куль­тур­ный стресс, выз­ван­ный пе­ре­ме­ной места жи­тельст­ва и влия­нием неп­ри­выч­ных пат­тер­нов се­мей­но­го функ­цио­ни­ро­ва­ния в но­вом со­циаль­ном ок­ру­же­нии, 3) со­циаль­но-эко­но­ми­чес­кий кри­зис. Для бе­жен­цев ухуд­ше­ние эко­но­ми­чес­ко­го по­ло­же­ния оказалось бо­лее зна­чи­мым фак­то­ром, чем для коренных жи­те­лей, не по­те­ряв­ших иму­щест­во и жилье. Эко­но­ми­чес­кий кри­зис ко­рен­ных жи­те­лей ли­шает настоя­ще­го, а бе­жен­цев - бу­ду­щего [14].

Ус­лов­но мы вы­де­ляем три груп­пы бе­жен­цев: “прак­ти­чес­ки здо­ро­вые”, “проб­лем­ные” и “па­то­ло­ги­чес­кие” [46]. Наиболее нуждающейся в медико-социальной поддержке была последняя, “па­то­ло­ги­чес­кая” группа, которую составили бе­жен­цы, пол­ностью ли­шив­шие­ся свое­го иму­щест­ва и реаль­но пе­ре­жив­шие уг­ро­зу собст­вен­ной жиз­ни. Среди них была высокая болезненность. Исследования, проведенные в 1991 го­ду сот­руд­ни­ка­ми цент­ра «Стресс» в одном из приф­рон­то­вых ра­йо­нов Армении, где про­жи­ва­ли бе­жен­цы и де­пор­ти­ро­ван­ные, показали, что из об­ра­тив­ших­ся за ме­ди­цинс­кой по­мощью 107 па­циен­тов бе­жен­цы и де­пор­ти­ро­ван­ные соста­вляли 80,4% и буквально все имели проблемы с психическим здоровьем. При­чем, у по­дав­ляю­ще­го боль­шинст­ва (93,5%) обс­ле­до­ван­ных бы­ли выяв­ле­ны не п­си­хо­ти­чес­кие пси­хи­чес­кие на­ру­ше­ния и лишь в 6,5% слу­чаев – пси­хо­ти­чес­кие расст­ройст­ва, представленные ши­зоф­ре­нией и стар­чес­ким пси­хозом [8]. Ос­нов­ны­ми фак­то­ра­ми, спо­собст­вую­щи­ми раз­ви­тию этих пси­хо­па­то­ло­ги­чес­ких состоя­ний, бы­ли “из­ме­не­ние смыс­ла”, пе­рео­цен­ка си­туа­ции как пе­ре­жи­той, так и ак­туаль­ной на дан­ный мо­мент, а так­же нас­лое­ние но­вых пси­хот­рав­ми­рую­щих пе­ре­жи­ва­ний (вто­рич­ный стресс). В ре­зуль­та­те у них воз­ни­ка­ли серьез­ные проб­ле­мы адап­та­ции в но­вых ус­ло­виях [66].

Следует указать на культуральные особенности “травмы” у беженцев. Бе­жен­цы-ар­мя­не из Азер­байд­жа­на (стра­ны, объе­ди­няю­щей мно­гие на­цио­наль­ности, куль­ту­ры и ре­ли­гии) ока­за­лись на своей исто­ри­чес­кой ро­ди­не в мо­но на­цио­наль­ном ок­ру­же­нии и с дру­ги­ми куль­ту­раль­ны­ми осо­бен­ностя­ми. В мас­се своей русс­коя­зыч­ные и не знаю­щие (или пло­хо вла­дею­щие род­ным язы­ком), имею­щие высокий уровень об­ра­зо­ва­ния, лю­ди ин­дуст­риаль­но­го и ин­тел­лек­туаль­но­го тру­да, жив­шие в ус­ло­виях боль­ших и ма­лых го­ро­дов, они ока­за­лись в армяноязычной среде, в боль­шинст­ве в сельс­кой мест­ности и без­ра­бот­ны­ми в си­лу эко­но­ми­чес­ко­го по­ло­же­ния стра­ны.

^ Боевой ПТСР. Особую актуальность представляют бывшие участники боевых действий, которые, с точки зрения Тарабриной Н.В. [50] являются не только свидетелями насилия, но и активным участником этого насилия. При этом, как первое, так и второе являются источником травматических переживаний. С нашей точки зрения, здесь есть и третья сторона: боевой постт­рав­ма­ти­чес­кий стресс, трав­ми­рую­щее со­бы­тие не остается в прош­лом, оно ока­зы­вает воз­дейст­вие своей ин­тен­сив­ностью, пов­то­ряе­мостью и «про­дол­жае­мостью», то есть источником травматических переживаний являются воспоминания о пережитом, поддерживают переживания трудно решаемые социально-экономические и морально-нравственные проблемы. Трав­мы (вначале боевые, затем моральные, личностные, социальные) сле­дуют од­на за дру­гой, не давая возможности че­ло­ве­ку «прий­ти в се­бя». Эти со­бы­тия никоим образом не укладываются в рамки предыдущего опыта личности и при­чи­няют настоль­ко силь­ные стра­да­ния, что че­ло­век от­ве­чает на них не­га­тив­ной бур­ной реак­цией.

Аме­ри­канс­кие исследователи [63] от­ме­чают, что из поч­ти 2-х мил­лион­но­го кон­тин­ген­та Воо­ру­жен­ных сил США, участ­вую­ще­го в Вой­не Пер­сидс­ко­го За­ли­ва за два го­да (июнь 1991 г. - сен­тябрь 1993 г.), 30539 (1,54% контингента) пер­вич­ных гос­пи­та­ли­за­ций бы­ли свя­за­ны с пси­хи­чес­ки­ми расст­ройст­ва­ми. По данным Bryant RA. еt al. [59] ПТСР был диагностирован у 27 % пациентов, перенесших черепно-мозговую травму.

Обследуя группу ветеранов войны на Фолклендах, O'Brien L.S. и Hughes S.J. выявили у половины обследованных признаки посттравматического расстройства, а у 22% - полную картину ПТСР. Авторы отмечают, что наличие признаков ПТСР было связано с интенсивностью боевого опыта [85].

По данным социологических исследований, осуществленных в России, примерно 70% военнослужащих, принимавших участие в боевых действиях во время локальных войн в Афганистане, Абхазии, Таджикистане, Чечне, проявляют психогенные расстройства. Хронические посттравматические состояния, вызванные боевым стрессом, выявляются у 15–20 % военнослужащих [16, 18]. Как отмечает в своем аналитическом обзоре Хмельницкая Е. [54] высоко распространены различные психологические проблемы у “воинов-афганцев” и воинов участников чеченского конфликта различны. Спустя 4-5 месяцев после прекращения боевых действий психологические характеристики оказались превышены с точки зрения общепринятой нормы у 72 % «афганцев» и у 96 % ветеранов событий на Северном Кавказе.

Статистическими данными по Армении мы не располагаем, поскольку эпидемиологические исследований в стране не проводились. По результатам проведенного нами исследования в рамках научной программы «Аффективные и обусловленные стрессом психические расстройства в общемедицинской сети: раннее выявление и организация специализированной помощи» было выявлено, что среди контингента центра психического здоровья “Стресс” больные с ПТСР составляют 2,7%, в общесоматической больнице (лечебно-реабилитационный центр «Артмед») – 3,45%, а в территориальных поликлиниках и специализированном диагностическом центре (Медицинское объединение «Диагностика») пациентов с ПТСР не было выявлено [43]. При этом, приведенные нами цифры не отражают истинной картины распространенности ПТСР, поскольку исследование методологически и концептуально решало совершенно другие задачи.

Эпи­де­мио­ло­ги­чес­кие и ста­тисти­чес­кие кри­те­рии (или ас­пек­ты) вы­де­ле­ния и клас­си­фи­ка­ции ПТСР у участников боевых действий не вы­зы­вают сом­не­ний. Од­на­ко, несмотря на многочисленные публикации, но­зо­ло­ги­чес­кий и он­то­ло­ги­чес­кий ас­пек­ты этой па­то­ло­гии про­дол­жают ста­вить воп­ро­сы, на ко­то­рые еще предстоит най­ти от­ве­ты. Во-пер­вых, теряет свою значимость и ценность кри­те­рий «нео­бы­ден­ности» трав­ма­ти­чес­ких пе­ре­жи­ва­ний – многие действительно необыденные события приобретают “повседневный” характер. Во-вто­рых, имеющиеся критерии осложняют и без того трудную проб­ле­му диф­фе­рен­циа­ции ПТСР с ост­рым стрес­сом. В свя­зи с этим воз­ни­кает третья проб­ле­ма – проб­ле­ма разг­ра­ни­че­ния стрес­со­вых реак­ций во вре­ме­ни и проб­ле­ма разг­ра­ни­че­ния нор­мы и па­то­ло­гии ПТСР. Нес­мот­ря на то, что на­вяз­чи­вые вос­по­ми­на­ния, мыс­ли или механизм (или симптомы) из­бе­га­ния (от­вер­га­ния) яв­ляют­ся уни­вер­саль­ны­ми фор­ма­ми реа­ги­ро­ва­ния на трав­му, они, са­ми по се­бе, еще не яв­ляют­ся па­то­ло­ги­чес­ки­ми прояв­ле­ния­ми. В-чет­вер­тых, кли­ни­чес­кий и пси­хо­ло­ги­чес­кий по­ли­мор­физм ПТСР, ак­туа­ли­зи­рую­щий проб­ле­му соот­но­ше­ния лич­ности и но­зо­ло­гии, в пос­лед­ние го­ды на­шел ре­ше­ние в не­ко­то­ром рас­ши­ре­нии кри­те­риев ПТСР, что от­ра­зи­лось в новом по­ня­тии “комп­лекс ПТСР”. В-пятых, ак­туаль­на проб­ле­ма но­зо­ло­ги­чес­кой спе­ци­фич­ности ПТСР – соот­ветст­вует ли ПТСР кри­те­риям но­зо­ло­ги­чес­кой еди­ни­цы или это всего лишь синдром или ко­мор­бид­ное состоя­ние. И, на­ко­нец, в последние годы все чаще высказывается мнение, что ПТСР далеко не единственный и специфический тип реагирования на травму. Эти и мно­гие проб­ле­мы остают­ся еще дис­ку­та­бель­ны­ми.

Таким образом, независимо от содержания травмы (землетрясение, война и т.д.), ПТСР всегда развивается в ответ на сильную неординарную травму. Однако, это оказывается недостаточным для развития болезни. Имеют значение и ряд других факторов, в частности, личностные особенности [5, 7, 80]. Каждый человек реа­ги­рует по-своему и по-раз­но­му: экстремальное проис­шест­вие мо­жет явить­ся тя­же­лей­шей трав­мой для од­но­го и поч­ти не зат­рагивать пси­хи­ку дру­го­го. Любая критическая ситуация переживается личностью по-разному, приводя либо к конструктивному исходу, либо - к деструкции личности. В первом случае она может вызвать тревогу и депрессию, чувство беспомощности и безнадежности, что может привести к жизненному кризису, переживанию жизни как "тупика". Очень важ­но так­же, на какой исходный соматический и психический статус действует травматическое со­бы­тие: в связи с этим один и тот же че­ло­век в раз­ное вре­мя мо­жет реа­ги­ро­вать по-раз­но­му. Перед ветераном встает сложная задача постановки цели, поиска смысла и создания морально-нравственных норм в новом социально-психологическом пространстве, даже в хорошо знакомом еще с довоенных времен. Более того, у него возникает настоятельная необходимость переосмысления травматического опыта войны в соответствии с требованиями и нормами социальной среды.

Социальная значимость проблемы для всего постсоветского пространства и Армении ставит во главу актуальных общественных и государственных задач необходимость усовершенствования системы психолого-психиатрической помощи участникам локальных войн с целью их адаптации в послевоенный период. В то время как в развитых странах, а частности США, существует комплексная система медико-психологической реабилитации комбатантов, которая осуществляется с помощью государственной поддержки на основе концепции посттравматических стрессовых расстройств, организация аналогичной помощи в нашей стране находится лишь в зачаточном этапе становления. Некоторые организационные формы она имеет в России [1, 24, 39].

Опыт стран, столкнувшихся с явлениями, возникающими после возвращения людей с войны (США, Великобритании, России) показал, что участие в боевых действиях не только травмирует их психику, но и вовлекает бывших военнослужащих в группу риска развития психогенных психических и соматических нарушений. Более того, ветераны войн реально выявляют высокие показатели заболеваемости по психической патологии. Среди них широко известный вьетнамский синдром, который трансформировался в “афганский”, потом в “синдром залива”, затем в чеченский, карабахский, приднестровский, абхазский [16].

Если абстрагироваться от политических аспектов при рассмотрении вопроса о медико-психологических последствиях войн во Вьетнаме, Афганистане, Ираке, бывшей Югославии, Чечне, то видно, что воздействие на психику человека во время боевых действий и, особенно, в период послевоенной адаптации в этих случаях сходно [31]. Об этом свидетельствуют близкий возраст воевавших, быстрый и контрастный переход от боевой обстановки к мирной жизни, отношение окружающих к участникам боевых действий. В средствах массовой информации и у населения нередко встречается негативное отношение к комбатантам, как к лицам с расстроенной психикой, нарушителям общепринятых норм поведения, поскольку участие в войне подвергает личность и сознание человека серьезным качественным изменениям. В основе личностных трансформаций, по мнению большинства исследователей [17, 51], лежат изменения смыслового ядра личности, развивающиеся после экстремальной ситуации [65, 78, 96].

Жизнь в мирных условиях вызывает стрессовые переживания, связанные с трудностями адаптации к новым условиям, с непониманием, осуждением со стороны общества и родных людей, сложностями в общении и профессиональном самоопределении. Стресс, пережитый во время войны, осложняется новым стрессом, возникшим после возвращения домой, что становится внутренней основой социально-психологической дезадаптации человека в обществе. Боевой травматический стресс и его последствия являются одним из главных внутренних барьеров на пути социальной адаптации комбатантов в мирное время. В этом контексте, с нашей точки зрения, следует указать на один значимый политический аспект проблемы ветеранов карабахской войны. В специальной литературе мы не встретили работ, объектом исследования которых выступали бы этнические вьетнамцы, афганцы, чеченцы, иракцы и т.д. Наоборот, под указанными названиями представляются, по сути, воины-интервенты, выполняющие определенный финансово-политический наказ, лишенный патриотического долга. В этом аспекте воины-ветераны Карабахской войны резко отличаются от остальных; они – все добровольцы (по крайней мере, в начале боевых действий, до формирования регулярной армянской армии), не имеющие профессиональной подготовки, не обладающие военным мировоззрением, физической, морально-нравственной подготовки. Именно совокупность перечисленных факторов составляет “первый добиологический барьер на пути деструктивного воздействия боевого стресса” у солдат регулярной армии [34]. В случае добровольцев доминирует идеологический барьер к воздействию стресса - личностная установка на защиту отечества, осознание своей личной роли в обеспечении безопасности страны (а также в реализации национально-освободительных идей). Имеет место высокий патриотический порыв, не подкрепленный “добиологическими барьерами” Пономаренко В.А. С нашей точки зрения, именно это обстоятельство может обусловить некоторые различия в клинике и динамике ПТСР, что требует проведения сравнительных исследований. Психопатологическая симптоматика, выявляемая у ветеранов-добровольцев Карабахской войны, имеет корни не только в войне, но и во всем их послевоенном развитии. Патриотический порыв, не найдя адекватной оценки со стороны общества и признания государства (что успешно реализовалось в СССР после Великой Отечественной войны), стал фактором “морализации” травматического стресса. Мы предполагаем, что боевая психическая травма у добровольцев-ветеранов в условиях мирного времени, не нашедшая конструктивного выхода, в ряде случаев приобретает характер именно моральной травмы, наносящей удар по нравственным ценностям личности, вызывая переживания унижения, стыда, обиды, несправедливости. Подобная “морализация” травмы обусловлена, с нашей точки зрения, с одной стороны, внутренними, личностными особенностями, с другой, - внешними, социальными причинами. Такой точки зрения придерживаются и другие авторы [25, 34, 52]. Средовые и личностные особенности привносят свои нюансы в клинические проявления ПТСР [53]. Травма для них приобретает выраженное десоциолизирующее значение, не способствует достаточной компенсации, постепенно изолирует их от общества.

Последствия психической травмы драматичны и определяют все посттравматическую жизнь личности. ПТСР способствуют формированию специфических семейных отношений, особых жизненных сценариев и моделей, кроме того, она проявляет определенные клинические симптомы: навязчивые образы и ретроспективные воспоминания [69], телесные страдания, чувство слабости, усталость [72], изменения личности (чаще патологические, типа “множественной личности”), синдромы восстановленной памяти ("recovered memory syndrome"), флэшбэк-симптомы и др. [75, 81].

Европейская и американская психолого-психиатрическая наука давно и успешно исследует эту патологию [58, 68, 70, 71, 86, 94] . Особенно остро проблема ПТСР встала в бывшем СССР после аварии на Чернобыльской АЭС и землетрясения в Армении [30, 32, 33, 35, 36]. До того была проблема с реабилитацией военнослужащих, вернувшихся с войны в Афганистане. Но об этом официальная советская наука молчала. Только распад СССР и последующие социально-политический кризис, экономический коллапс, ряд промышленных и стихийных катастроф, учащающиеся террористические акты и локальные войны изменили общественно-политическую ситуацию и положили начало научным исследованиям в этой области [19, 20, 21, 48].

Спитакское землетрясение с многочисленными жертвами и пострадавшими пос