Реферат: Сопроводительный лист № станции скорой медицинской помощи

Код формы по ОКУД _________________________

Код учреждения по ОКПО ____________________



_______________________________

наименование учреждения

Станция скорой помощи




Медицинская документация

Форма № 114/у

Утверждена Минздравом СССР

04.10.80 г. № 1030



СОПРОВОДИТЕЛЬНЫЙ ЛИСТ № _________
станции скорой медицинской помощи


Фамилия ________________________

Имя ____________________________

Отчество _______________________

со слов, по документам

Возраст

лет ____________________________

мес. ___________________________


Взят с улицы, квартиры, рабочего места, из медицинского учреждения

(подчеркнуть) и др. _________________________________________________

вписать

Диагноз врача скорой помощи, поликлиники (подчеркнуть и вписать диагноз) __________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Доставлен в _______________________________________________________

« . . . » час. « . . . » мин. ________________________________19 . . г.

По вызову, принятому в « . . . » час. « . . » мин.

Врач ____________________________________________________________

фамилия разборчиво

Фельдшер ________________________________________________________




Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4с












Код формы по ОКУД _________________________

Код учреждения по ОКПО ____________________


Министерство здравоохранения СССР

_______________________________

наименование учреждения




Медицинская документация

Форма № 114/у

Утверждена Минздравом СССР

04.10.80 г. № 1030


ТАЛОН

к сопроводительному листу № _______________


Фамилия ________________________

Имя ____________________________

Отчество _______________________

со слов, по документам

Возраст

лет ____________________________

мес. ___________________________

Адрес ____________________________________________________________

__________________________________________________________________

Улица, квартира, рабочее место, медицинское учреждение, общественное

место (подчеркнуть) и др. ___________________________________________

вписать

__________________________________________________________________

Когда и что случилось ______________________________________________

__________________________________________________________________

« . . . » час. « . . . » мин. _____________________________ 19 . . г.

Оказанная помощь _________________________________________________

__________________________________________________________________

Переноска на носилках, на руках, пешком

Доставлен в « . . . » час. « . . . » мин. _____________________________19 . . г.
по вызову, принятому в _____________________________________________

Врач _____________________________________________________________

фамилия разборчиво

Фельдшер _________________________________________________________


Оборотная сторона ф. № 114/у

Диагноз при направлении скорой помощи, неотложной помощи, поликлиники (подчеркнуть и вписать диагноз) ___________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Диагноз приемного отделения ________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Заключительный диагноз ____________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Операция « . . . » час. _____________________________________ 19 . . г.

Обслужен амбулаторно, провел дней __________________ час. ____________

Выписан здоровым, с улучшением, без улучшения, с увечьем, скончался.

______________________________________________________________________________________________ 19 . . г.


Замечания лечебного учреждения (указать недостатки обслуживания скорой помощью): ________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


Врач отделения __________________________________________

фамилия разборчиво


В случае необходимости получить дополнительные сведения следует
звонить на станцию скорой помощи.

Все больные, доставляемые станцией скорой помощи, подлежат обязательному приему в приемные отделения лечебных учреждений.

Замечания персонала скорой помощи

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Прочие замечания

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

^ Инструкция по заполнению учетной формы № 114/у СОПРОВОДИТЕЛЬНЫЙ ЛИСТ СТАНЦИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ


Лист заполняется бригадой скорой медицинской помощи в случаях доставки больного (пострадавшего) в стационар.

Сопроводительный лист и лицевая часть талона к нему заполняются врачом (фельдшером) бригады при передаче больного (пострадавшего) в приемное отделение больницы. Оборотная часть талона к сопроводительному листу заполняется в больнице.

Сопроводительный лист вклеивается в медицинскую карту стационарного больного, талон к нему, при выписке больного (или в случае его смерти) отрывается и по заполнении пересылается на станцию скорой и неотложной медицинской помощи, доставившей больного. Талон заполняется врачом отделения, в которое был помещен больной. Талон пересылается на станцию и в том случае, если больной не был госпитализирован. В этом случае соответствующие записи в талоне делаются врачом приемного отделения с отметкой путем подчеркивания «обслужен амбулаторно».