Реферат: Директор программы управления здравоохранением

Каковы преимущества и недостатки реструктуризации системы здравоохранения с целью ее ориентации на услуги первичной медицинской помощи?

ВОЗ региональный офис европейской сети доказательного здравоохранения

Январь, 2004 год


Каковы преимущества и недостатки реструктуризации системы здравоохранения с целью ее ориентации на услуги первичной медицинской помощи?

Январь 2004 год


Рифат А. Атун
Директор программы управления здравоохранением
Школа бизнеса,

Имперский колледж, Лондон

^ Краткий обзор
Настоящий материал представляет собой синтезированный отчет из сети доказательного здравоохранения (СДЗ), посвященный преимуществам и недостаткам реструктуризации системы здравоохранения с ориентацией на услуги первичной медицинской помощи.

Имеющиеся свидетельства подтверждают некоторые преимущества систем здравоохранения, которые в относительно большей степени полагаются на первичную медицинскую помощь и общую врачебную практику, по сравнению с системами, базирующимися на услугах специализированной помощи, с точки зрения лучших результатов лечения населения, улучшения обеспечения равной, доступной медицинской помощи, ее преемственности и снижения стоимости.

Настоящий отчет является СДЗ ответом на вопрос, заданный одним из руководителей. Он представляет собой синтез имеющихся лучших свидетельств, включая обобщение основных выводов и политических альтернатив, связанных с данным вопросом.

СДЗ, созданная и координируемая региональным европейским офисом ВОЗ, является информационной службой здравоохранения и политиков в области здравоохранения в европейской регионе ВОЗ, Другие заинтересованные стороны могут также с успехом воспользоваться СДМ.

^ Ключевые слова
ОКАЗАНИЕ УСЛУГ В ОБЛАСТИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ -

ОРГАНИЗАЦИЯ И РУКОВОДСТВО

ПЕРВИЧНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

ОЦЕНОЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

^ КАЧЕСТВО МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

УДОВЛЕТВОРЕННОСТЬ ПАУИЕНТОВ

ДОСТУПНОСТЬ УСЛУГ В ОБЛАСТИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

АНАЛИЗ СТОИМОСТИ И ЭФФЕКТИВНОСТИ

^ МЕТОДЫ ПОДДЕРЖКИ РЕШЕНИЙ

ЕВРОПА


Направляйте запросы на публикации в региональный офис ВОЗ::

• электронная почта publicationrequests@euro.who.int (для получения копий публикаций)

permissions@euro.who.int (для получения разрешения на их воспроизводство)

pubrights@euro.who.int (для получения разрешения на их перевод)

• почта Публикации

WHO Regional office for Europe (Региональный европейский офис ВОЗ)

Scherfigsvej 8

DK-2100 Copenhagen Ø, Denmark



© World Health Organization 2004 (Всемирная организация здравоохранения 2004)

Авторские права защищены. Региональный европейский офис Всемирной организации здравоохранения принимает запросы на разрешение на воспроизведение или переводы своих публикаций частично или в полном объеме.


Использованные обозначения и изложение материала в данной публикации не предполагают выражения какого-либо мнения со стороны Всемирной организации здравоохранения относительно юридического статуса какой-либо страны, территории, города или местности или их органов управления, или определения их границ или очертаний. Там, где появляется обозначение «страна или местность» в названиях таблиц, оно охватывает страны, территории, города или местности. Пунктирные линии на картах обозначают приблизительные очертания границ, по которым еще может не быть полного согласия.


Упоминание конкретных компаний или продукции определенных производителей не означает, что они получили одобрение или рекомендованы Всемирной организацией здравоохранения в предпочтение другим им подобным, которые не были упомянуты. Исключая ошибки и упущения, названия патентованных продуктов обозначаются начальными заглавными буквами.


Всемирная организация здравоохранения не гарантирует, что информация, содержащаяся в данной публикации, является полной и корректной и не подвержена искажениям, которые могут возникнуть в результате использования. Точки зрения, выраженные авторами или редакторами, не обязательно представляют решения или установленную политику Всемирной организации здравоохранения.


2

Обобщение.................................................................................................................................. 4

Предмет рассмотрения................................................................................................................... 4

Свидетельства............................................................................................................................ 4

Политические аспекты....................................…....................................................................... 4

Введение ............................................................................................................................... 6

Источники материала для данного обозрения.............................................................................. 6

Определение первичной и специализированной помощи............................................................ 7

Результаты исследования и другие свидетельства..................................................................... 7

Здоровье населения и совокупные издержки на здравоохранение.............................................. 7

Равенство и доступность....................................................................................................... 8

Качество и эффективность оказываемой помощи........................................................................ 8

Эффективность затрат................................................................................................................ 9

Удовлетворенность пациентов......................................................................................................... 9

Возможность обобщения.................................................................................................................. 9

Обсуждение ............................................................................................................................... 10

Заключение .............................................................................................................................. 11

Используемая литература......................................................................................................... 12

Приложение 1. Определение первичной и специализированных видов помощи................... 17

^ Обобщение Предмет рассмотрения
Правительства пытаются найти пути повышения равенства, действенности и способности к реагированию систем здравоохранения своих стран. В последние годы произошло признание важной роли, которую играет первичная медицинская помощь, помогая в достижении этих целей. Однако еще не проводилось систематических обзоров систем, ориентированных на оказание первичной медицинской помощи, по сравнению с ориентированными на специализированные виды помощи, так же как и не был твердо поставлен вопрос о первичной медицинской помощи.

Настоящий обзор представляет свидетельства преимуществ и недостатков реструктурирования системы здравоохранения на основе услуг первичной медицинской помощи. Он основан на быстром, но систематическом обзоре ключевых печатных литературных источников. Оценка свидетельств сложна по нескольким причинам, включая различия в определении услуг, штата и границ между первичной и вторичной помощью, меняющимися организационными структурами и возрастающей ролью, отводимой структурным подразделениям первичной медицинской помощи. Не было обнаружено никаких исследований, специально посвященных рассмотрению преимуществ систем здравоохранения, полагающихся на услуги специалистов.
Свидетельства
Международные исследования показывают, что крепость системы первичной медицинской помощи страны ассоциируется с улучшением состояния здоровья населения по данным смертности от всех причин, преждевременной смертности от всех причин, преждевременной причинно-ориентированной смертности от основных респираторных и сердечно-сосудистых заболеваний. Эти отношения становятся значимыми после проведения контроля детерминантов здоровья населения на макро уровне (ВВП на душу населения, общее количество врачей на одну тысячу населения, процент пожилого населения) и микро уровне (среднее количество посещений по амбулаторной помощи, доход на душу населения, потребление алкогольных и табачных изделий). Более того, усиление наличия первичной медицинской помощи ассоциируется с более высоким уровнем удовлетворенности пациентов и снижением совокупных издержек на оказание помощи. Изучение ситуации в развитых странах показывает, что ориентирование систем на специализированные виды помощи усиливает различия в доступности медицинской помощи. Системы здравоохранения в странах с низким доходом, имеющие сильную ориентацию на первичную медицинскую помощь, оказываются более открыты для бедных слоев населения, обеспечивают большую и равную доступность медицинских услуг. На операционном уровне большинство исследований, сравнивающих услуги, которые могут быть оказаны как первичной, так и специализированной помощью, показывают, что использование врачей первичного звена

Снижает затраты и увеличивает удовлетворенность пациента, не снижая при этом качества оказываемой помощи или результатов лечения. Большинство исследований, анализирующих замену некоторых услуг вторичной помощи на первичную помощь, показало, что некоторые виды такой замены оказываются более эффективными с точки зрения затрат. Расширение услуг первичной медицинской помощи не всегда может снижать затраты, поскольку оно может в конечном итоге столкнуться с ранее не удовлетворенными потребностями, улучшает доступность и стремится к расширению спектра оказываемых услуг.
^ Политические аспекты
Имеющиеся свидетельства показывают некоторые преимущества систем здравоохранения, которые в относительно большей степени полагаются на первичную медицинскую помощь, по сравнению с системами, ориентированными на специализированные виды помощи, с точки зрения лучших показателей состояния здоровья населения, улучшения равенства и доступности, а также преемственности и снижения затрат. Тем не менее, необходима более сильная доказательная база, чтобы позволить имеющимся свидетельствам стать всеобще доступными.

________________________________________________________________________

^ Автор настоящего СДЗ отчета:

Д-р Рифат А. Атун

Директор программы по управлению здравоохранением, и МН в управлении здравоохранением

Старший преподаватель по управлению здравоохранением

Школа бизнеса

Имперский колледж, Лондон

Саут Кенсингтон Кампус

Лондон SW7 2AZ

Tel: +44 (0) 20 7594 9160

Fax: +44 (0) 20 7823 7685

E-mail: r.atun@imperial.ac.uk
Введение
Повсеместно государства пытаются найти пути улучшения беспристрастности, действенности, эффективности и способности быстрее отзываться на нужды систем здравоохранения своих стран. В докладе ВОЗ по всемирному здравоохранению называются многие страны, которые не используют полностью свой потенциал (1).Нет согласованности по вопросам оптимальной структуры, содержания и способов оказания услуг при эффективном использовании затрат для достижения лучшего лучших показателей здоровья населения.

За последние годы произошло признание роли первичной медицинской помощи (ПМП) в оказании услуг с эффективными затратами (2, 3, 4). Однако, преимущества и недостатки систем здравоохранения, базирующихся на услугах специалистов, по сравнению с системами, более полагающимися на врачей общей практики и первичной медицинской помощи, не подвергались еще систематизированному обзору, так же как и не был еще четко определен случай для первичной медицинской помощи. Настоящая работа проводит оценку эмпирических свидетельств по данному вопросу посредством обзора исследований, опубликованных в период 1980-2003. Далее последует обсуждение вопросов генерализации результатов исследования. Здесь также рассматриваются вопросы определения понятий, имеющих отношение к первичной медицинской помощи.

В данном обозрении термины «первичная медицинская помощь», «первичная помощь» и «общая практика» взаимозаменяемы. Обычно, первичная помощь и общая практика относятся к первичной медицинской помощи, которая в определении ВОЗ первичной медицинской помощи образует только часть более крупного набора целей и мероприятий, как описано в следующем разделе.

Настоящее исследование по внутренней сути является комплексным по целому ряду причин:


Существуют различные определения области и действия и роли общей практики, первичной помощи, первичной медицинской помощи и услуг специалистов. Например, группа (команда) первичной помощи может варьировать от медсестры данного сообщества, фельдшера или сельского врача общей практики до многопрофильной команды до 30 человек, включающей медсестер специалистов, менеджеров, вспомогательный состав, семейных врачей и других специалистов первичного звена.

Границы первичной и вторичной помощи различаются как между различными странами, так и внутри них, что делает сравнение и возможность обобщения исследований исключительно сложным.

Организационные структуры во многих странах меняются, уступая место интегрированным учреждениям, совмещающим услуги первичной и вторичной помощи.

Во многих системах здравоохранения услуги, традиционно оказываемые специалистами вторичного уровня, теперь перешли в сферу работников первичного звена, что затрудняет проведение четкой разграничительной линии между специалистами первичного и вторичного уровня помощи.
^ Источники для данного обзора
Обзор основан на детальном поиске с использованием ключевых литературных источников, включая:

PubMed (ПабМед); Medline (Медлайн); EMBASE (Эмбейс); Social Science Citation Index (BIDSS) (Индекс цитируемости по социальным наукам); National Centre for Reviews and Dissemination

(UK) (Национальный центр обозрений и распространения информации, Великобр.); DARE (ДАРЭ); CRD Reports СиАрДи отчеты); NHS Economic Evaluation Database (база данных экономической оценки НСЗ); Agency for Health Care Policy and Research (Агентство политики и исследований в области здравоохранения); ScHARR (ЭсСиЕйчЕйДаблАр); World Bank Registers (Реестры Всемирного банка), World Health Organization (Всемирная организация здравоохранения) and the Cochrane

Library (Библиотека Кохрейн)


Поиск проводился по следующим направлениям:

Сравнения на международном уровне систем медицинской помощи на основе первичного звена и при ведущей роли специалистов и их влияние на равнодоступность, показатели здоровья населения и уровень удовлетворенности пациентов;

Взаимосвязь между доступностью первичной помощи и состоянием здоровья населения, уровнем удовлетворенности пациентов и затратами;

Преемственность этапов медицинской помощи и показателями здоровья населения;

Замена первичной помощью стационарной помощи;

Совмещение первичной и вторичной помощи равноценно вторичной (специализированной) помощи;

Сравнение эффективности работы ВОП (врачей первичного звена) и специалистов стационаров.

Обзор построен на проверенных методиках проведения критической оценки (5, 6) и включает исследования со следующей структурой: систематические обзоры, рандомизированные контрольные проверки (RCTs), квази-эксперименты, оценочные исследования и исследования по контролю случая.


Сюда включены также ведущие редакционные статьи, посвященные данной концепции и тенденциям. Ограниченные языковые возможности автора означают, что предметом обозрения стали только статьи, опубликованные на английском и испанском языках. Исследования на других языках, описательные исследования и изучения случая, не имеющие критериев оценки или четкой цели, были исключены. Поиск выявил 1300 документов. Из которых 256 были признаны пригодными для изучения и 111 работ были признаны обладающими достаточно высоким качеством для детального обзора и участия в оценке.


Хотя автором и была предпринята попытка систематически взвесить все имеющиеся свидетельства, следует понимать, однако, что по причине ограниченности во времени, настоящая работа не является формальным систематическим обзором.

^ Определение первичной и специализированной помощи
Специализированная помощь определяется как такие виды услуг, которые оказываются узкими специалистами обычно в стационарных или амбулаторных условиях, и те, которые не оказываются в первичной медицинской помощи. Определение первичной помощи вызывает затруднение. Попытка сделать это в Соединенных Штатах привела в результате к тому, что было дано 92 определения (7). Аналогичным образом, в европейском регионе определение ПМП отличается в разных странах (8, 9). Определения первичной помощи могут быть рассмотрены с точки зрения концепции, уровня, содержания услуг, процесса и состава команд. Подробное обсуждение данного вопроса представлено в Приложении 1.

^ Результаты исследования и другие свидетельства Здоровье населения и совокупные затраты на здравоохранение
Недавнее исследование по оценке влияния систем первичной медицинской помощи на различные виды показателей состояния здоровья населения в 18 зажиточных странах ОЭСР в течение трех десятилетий показало, что сила системы первичной медицинской помощи в стране была отрицательным образом связана с такими показателями состояния здоровья населения, как смертность от всех причин, преждевременная смертность от всех причин и причинно-зависимая преждевременная смертность от основных респираторных и сердечно-сосудистых заболеваний (40). Более сильная первичная помощь означала лучшие результаты состояния здоровья населения. Такое отношение было важным даже при контролировании показателей здоровья населения на макро-уровне (ВВП на душу населения, число врачей на одну тысячу жителей, количество пожилого населения в процентах) и на микро-уровне (среднее количество амбулаторных посещений, доход на душу населения, потребление алкогольных и табачных изделий). Кроме того, такие характеристики первичной помощи как географическое регулирование, характеристики, отслеживаемые во времени, координация и ориентация сообщества были связаны с улучшением состояния здоровья населения. Это подкрепляет результаты ранее проведенной международной оценки, включающей 11 развитых стран, которая показала, что более высокая ориентация системы здравоохранения на первичную помощь повышала вероятность получить более высокие показатели здоровья населения при более низких затратах и при большей удовлетворенности пациентов (14).

В сравнительном исследовании, проведенном в Соединенных Штатах, автором Ши было показано, что наличие врачей первичного звена положительно сказывается на благоприятное состояние здоровья населения, включая общую смертность с учетом корректировки на возраст и нормативную, смертность, связываемую с раковыми и сердечными заболеваниями, неонатальную смертность и ожидаемую продолжительность жизни (42), в то время как отсутствие источника первичной помощи, как оказалось, явилось наиболее важным фактором, определяющим плохое здоровье (43). В противоположность этому, системы здравоохранения, в которых преобладают врачи специалисты, как, например, в Соединенных Штатах, имеют более высокие затраты и доступность услуг здравоохранения ниже для уязвимых групп населения (44, 45, 46). Высокая стоимость приписывается относительно невысокому количеству врачей первичного звена и соответственному ущемлению функции привратника (47, 48). Территории в Соединенных Штатах с низкими показателями количества врачей первичного звена на количество населения имеют более высокие затраты на Медикэр (федеральное медицинское страхование в основном для людей в возрасте 65 лет и старше) (49).

Первичная медицинская помощь в сравнении со вторичным уровнем помощи оказывается менее затратной, т.к. услуги, оказываемые специалистами, стоят дороже, благодаря тенденции к использованию дорогих технологий и ориентации на вылечивание, а не на профилактическую медицину (48).

В развивающихся странах систематические международные данные, подтверждающие сильную зависимость между увеличением затрат или доступности ПМП и улучшенными показателями здоровья населения, не достаточно хорошо представлены (50), из-за внутренне присущей сложности разграничения воздействий социально-экономического и медицинского характера.
^ Равенство и доступность
Как подтверждено свидетельствами, в небогатых странах затраты на ПМП больше на бедные слои, чем совокупные затраты, включающие стационары, и желательным образом влияют на распределение, предоставляя возможность воспользоваться услугами здравоохранения бедным слоям населения в значительно большей степени, чем состоятельному населению (50). Исследования, проводимые в развитых странах, показывают, что ориентация на систему с преимущественно специализированными видами помощи усиливает неравенство в доступности медицинских услуг (51). В противоположность этому, не вызывает возражений тот факт, что затраты на первичную помощь улучшают равенство (52). Большие вложения в первичную помощь увеличивают доступность помощи и связанное с этим снижение смертности и заболеваемости (53). Наоборот, снижение доступности ПМП в результате приводит к ухудшению состояния здоровья (54, 55).
^ Качество и эффективность помощи
Существует недостаточно точных исследований по оценке качества и эффективности затрат услуг, оказываемых в условиях первичного звена или врачами общей практики (56). Систематический обзор качества клинической помощи в общей практике показал: «Опубликованные материалы исследования в данной области представляют неполную картину качества клинической помощи с точки зрения их методологической точности и всесторонности» и что «Суждения о качестве помощи имеют тенденцию основываться на фрагментарной информации» (57).

Имеется значительное количество хорошо спланированных исследований, посвященных сравнению помощи, оказываемой врачами общей практики и врачами-специалистами. Они не показывают значительных различий в качестве помощи и результатах лечения, представленных врачами общей практики, даже когда они представляли заместительные услуги врачей вторичного уровня (58).

Врачи первичного звена с большей вероятностью, чем врачи-специалисты, обеспечат преемственность и комплексность оказываемой помощи, что приведет к улучшению состояния здоровья (59). Улучшение доступа к врачам первичной помощи и выполняемая ими функция привратника принесло такую пользу, как снижение количества госпитализаций (60, 61, 62), уменьшение использования центров специализированной и скорой помощи (63, 64) и уменьшение шансов быть подвергнутым неуместным медицинским вмешательствам (65). В противоположность этому, когда имеется возможность прямого доступа к специалистам, без механизма контроля со стороны врачей первичной практики, качество помощи, при оценке с точки зрения уместности, ухудшалось и затраты на ее оказание увеличивались (66). Более того, свидетельства систематического обзора позволяют предположить, что расширение доступа к первичной помощи может снизить потребность в дорогостоящей специализированной стационарной помощи (67).


Не все исследования подтверждают свидетельства того, то функция привратника для первичной помощи улучшает модели оказания вторичной помощи и использования стационаров (68). Некоторое исследования в отдельных видах услуг на стыке первичной-вторичной помощи показывают, что перенос помощи, ранее оказываемой специалистами, не обязательно приводит к сокращению спроса на услуги вторичной помощи или специалистов (69, 70, 71, 72), а некоторые подтверждают преимущества специалистов для стационарной помощи (73, 74, 75, 76). Это преимущество не наблюдается для амбулаторной помощи (77, 78, 79).

Эмпирические свидетельства того, какие виды помощи могут быть в готовом виде переданы со специализированной вторичной помощи на уровень первичного звена, ограничены (80). Некоторые исследования, посвященные анализу замены отдельных услуг (например, по гипертонии и астме) вторичного уровня уровнем первичной помощи показали, что такая замена оказывается более дорогостоящей, хотя другие обнаружили контрастные или сомнительные результаты. Например, сравнительный анализ качества и стоимость лечения депрессии врачами первичного звена и специалистами показывает, что лечение специалистов оказывается более эффективным, но более дорогим (81).
^ Эффективность затрат

В литературе по первичной помощи внутренне присутствует утверждение, что неуместно первоначально прибегать к услугам стационарной помощи, и, следовательно, первичная помощь является «хорошей» заменой. Однако, такое предположение должно быть подтверждено эмпирическими свидетельствами. В условиях малого дохода эффективность затрат ПМП по сравнению с другими программами здравоохранения подтверждена обзором (82). Это подкрепляет выводы Всемирного банка о том, что отдельные виды деятельности первичной помощи, такие как охрана здоровья новорожденных и детей, программы по правильному питанию, иммунизации и оральной гидратации оказались «выгодными сделками» по сравнению со стационарной помощью (83), и что вмешательства, которые можно производить в учреждениях первичного звена, могут предотвратить большую долю смертей (84). Инициатива Бамако (Bamako) в Бенине и Гвинее показывает, что даже при наличии бедных ресурсов, возможно внедрять и поддерживать основные услуги ПМП (85).

Перенос видов помощи между специалистами – врачами общей практики и границами вторичного-первичного уровней возможен и, как было доказано, оказался затратно-эффективным, не оказывая вредного воздействия на исход лечения. Например, больницы, ведомые врачами общей практики в Норвегии, оказывали медицинскую помощь при меньших затратах по сравнению с альтернативными видами помощи, благодаря снижению стационарной стоимости лечения (86). Исследования, проведенные в Соединенном королевстве, подтверждают, больницы ВОП добиваются экономии затрат за счет снижения количества направлений и госпитализаций в более дорогостоящие общие стационарные учреждения со штатом специалистов (87,88, 89). Помощь, оказываемая врачами общей практики по сравнению с услугами специалистов стационаров в отделениях скорой помощи и травм пунктах, расположенных на базе стационаров, оказалась, как было показано, более эффективной с точки зрения затрат при более низком использовании диагностических исследований, более низком уровне направлений на вторичный уровень помощи, снижение уровня предписаний и незначительном различии в степени удовлетворенности пациента или результатах лечения (90, 91, 92).
^ Удовлетворенность пациентов
Сравнение 10 стран Западной Европы предполагало более высокий уровень удовлетворенности потребителей услуг систем здравоохранения, основанных на сильных системах первичной помощи, если влияние затрат на медицинскую помощь контролировалось. Соединенное королевство оказалось исключением, несмотря на то, что оно имело систему здравоохранения с сильной ориентацией на первичную медицинскую помощь и относительно невысокие общие затраты на здравоохранение (93).

Евро-барометр исследование граждан 15 стран-членов Евро Союза, показывают, что Дания, имеющая очень сильную систему первичной помощи, доступную 24 часа в сутки, 7 дней в неделю, имеет самый высокий уровень удовлетворенности населения здравоохранением (94), которое приписывается тому, что так высоко ценится доступность первичной помощи, оказываемой врачами общей практики (95). Однако, удовлетворенность пациентов первичной помощью и врачами общей практики сильно зависит от того, каким образом оказываются услуги, стиля врача, наличия возможности воспользоваться помощью в неурочное время, от названного врача, преемственности видов и уровней помощи и проведения обычных осмотров (96, 97, 98, 99).

В системе США функция привратника, выполняемая врачами первичного звена, не позволяющая пациенту напрямую обратиться за помощью к специалистам, привела к неудовлетворенности пациентов (100).
^ Возможность обобщения
Исследования для обзора в основном касаются Соединенных Штатов, европейских стран,, таких как Соединенное Королевство, Нидерланды и северные страны, а также страны с низким доходом из Африки. Исследования в странах, проходящих переходный период, странах со средним уровнем дохода и Латинской Америки отсутствуют.

Обзор обнаружил малочисленность высококачественных исследований, посвященных сравнительной оценке преимуществ и недостатков ПМП и специализированной помощи в Европе; сравнительные исследования, в основном, были получены из Соединенных Штатов. Было всего несколько аналитических работ, посвященных вопросам эффективности затрат, производящих комплексную оценку услуг, предоставляемых ПМП. Это были рандомизированные контрольные проверки (RCTs), скорее рассматривающие сегменты конкретных вмешательств, а не комплексное или интегрированное управление обсуждаемой проблемы.

Степень, до которой выводы могут быть обобщены и готовы для поддержки рекомендуемой политики, является вопросом, открытым для обсуждения, поскольку имеющиеся свидетельства поступили из различных стран, чьи системы здравоохранения отличаются в структурах, организации, финансировании и способах оказания услуг. Проведение контроля затруднено этими факторами. Наблюдаемые изменения могут быть приписаны таким факторам, как финансирование системы здравоохранения или модель поведения врача, а не столько такими, как где и кем оказывается помощь. Вычленение воздействия этих факторов из общей отрасли, медицинских работников, оказания помощи затруднительно.

Перенос свидетельств или моделей оказания помощи из одних условий в другие без четкого понимания контекста и динамики системы здравоохранения может привести к нежелательным последствиям. Требуется проявить осторожность, прежде чем приступать к проведению реформ в поддержку систем, основанных на первичной помощи; и там, где дело касается перехода границ, без четкого определения политических целей и определения доказательной базы в их поддержку. Финансирующие организации и исследователи нуждаются в поддержке, чтобы предпринять попытку провести строгие сравнительные исследования на национальном и транснациональном уровнях , чтобы усовершенствовать знания и доказательные базы, для лучшей осведомленности при принятии политических решений.
Обсуждение
Успех систем здравоохранения в подпитке имеющегося потенциала или проведении соответствующих структурных изменений, позволяющих перейти от дорогостоящих к более затратно-эффективным альтернативным суб-секторам, таким как ПМП, нельзя считать повсеместным. Степень важности, придаваемой первичной помощи, различна от страны к стране. Несмотря на свидетельства в пользу первичной помощи, при распределении ресурсов в большинстве стран по-прежнему отдается предпочтение стационарной помощи и услугам специалистов. Это происходит, частично, из-за восприятия того, что из себя представляет ПМП, что она может предложить (101), и ее развитие в качестве контролирующей функции для снижения затрат или доступности вторичных видов помощи (102, 103), а не столько из-за ее положительного влияния на здравоохранение. Этим объясняется парадокс привлекательности первичной помощи на эмпирической основе, и отсутствие ее привлекательности для национальных политиков и работников отрасли здравоохранения, которые видят ее как низкосортную деятельность с низким уровнем влияния на смертность и серьезную заболеваемость и преобладающей ролью в установлении очередности доступности стационарной помощи.

Такая неэффективность в распределении ресурсов имеет свои последствия для равенства и действенности. Этим можно объяснить, почему увеличение общих общественных затрат на здравоохранение не привело к пропорциональному улучшению равенства доступности и результатов лечения и оказало меньший эффект на средние показатели состояния здоровья населения, чем ожидалось (104, 105).

При условии наличия правильных стимулов, любая система здравоохранения имеет реальную возможность расширить предоставление медицинских услуг в условиях первичной помощи (106). Недостаточная определенность представляет проблемы для сторонников и финансирующих организаций, которые считают, что первичная помощь необходима (107). Необходимо ознакомить политиков с концепцией первичной помощи и того, что она может предложить. Это потребует инвестиций в пользу деятельности по ее защите и маркетингу, чтобы донести преимущества первичной помощи до профессиональных работников здравоохранения, политиков и общественности.

Роль первичной помощи не следует определять изолированно, но по отношению к составляющим системы здравоохранения. Первичная и вторичная помощь, врачи общего профиля и специалисты, все играют важные роли в систем здравоохранения. Они не являются взаимоисключающими, а скорее – необходимые ингредиенты любой системы. Однако, развитие технологий, усовершенствованное образование и подготовка, расширение ролей команд первичной помощи и их членов, различия в моделях потребностей, вызванные переходным состоянием здравоохранения, и изменение социального отношения означают, что роль первичной помощи стала важнее, чем ранее, и распределение ресурсов должно последовать в поддержку этого изменения.

Необходим новый подход: при котором первичная помощь рассматривается в благоприятном свете , чья польза для здравоохранения доказана, помимо функций контроля и сдерживания расходов. Такой подход должен базироваться на комплексной и интегрированной модели, рекомендованной ВОЗ (108). Новый подход должен совместить новую универсальность и экономический реализм с целью обеспечения охвата для всех, а не охвата всего. Однако, диапазон, содержание и расширение такой модели должно руководствоваться и подкрепляться эмпирическими исследованиями (109).
Выводы
По сравнению со вторичным и третичным секторами здравоохранения первичная медицинская помощь представляется «новой» областью для исследования, хотя можно заметить, что за обозреваемый период исследования стали более сложными и качественными. Это представляется удивительным, учитывая, что процесс реформирования в Европе продолжается, и особенно в странах с переходной экономикой, которые ставят перед собой целью внедрить или создать систему первичной помощи.

Несмотря на предостережения относительно возможности обобщения, имеющиеся свидетельства подтверждают улучшение состояния здоровья населения и равенства, более уместное использование услуг, удовлетворенность потребителя и снижение затрат в системах здравоохранения, имеющих сильную ориентацию на первичную помощь. Результаты исследований подкрепляют политику, которая поощряет перенос услуг со специализированной в первичную медицинскую помощь, поскольку замена не сказывается отрицательным образом на качестве помощи, но снижает затраты. Исследования показывают границы замены и остаются еще вопросы, требующие ответов, такие как конфигурация структур и команд первичной медицинской помощи, содержание услуг и модели оказания помощи.
^ Используемая литература



World Health Organization. The world health report 2000. Health Systems: Improving Performance. Geneva. Всемирная организация здравоохранения. Отчет о состоянии здравоохранения за 2000 год. Усовершенствование работы систем здравоохранения. Женева.

World Health Organization. Targets for health for all. Copenhagen: Regional Office for Europe, 1985. Всемирная организация здравоохранения. Цели здоровья для всех. Копенгаген: Региональный европейский офис, 1985.

Ham C, Robinson R, Benzeval M. Health check. Health care reforms in an international context. London, King’s Fund Institute, 1990. Хам С., Робинсон Р., Бензевал М. Проверка здоровья. Реформы здравоохранения в международном контексте. Лондон, Институт королевского фонда, 1990.

NHS Executive. Developing NHS purchasing and GP fund holding: towards a primary care-led NHS. EL (94) 79. Leeds, National Health Service Executive, 1994. Орган исполнительной власти НСЗ. Усовершенствование закупок НСЗ и фондодержания ВОП: К НСЗ, возглавляемой первичной практикой. ЭЛ (94) 79. Лидс, Орган исполнительной власти национальной службы здравоохранения, 1994.

Oxman D. Checklist for review articles. BMJ, 1994, 309:648-651.Оксман Д. Контрольный лист для обзорных статей. БМЖ, 1994, 309:648-651.

NHS Centre for Reviews and Dissemination. Understanding systematic reviews of research of effectiveness. CRD report 4. University of York, 1996.НСЗ центр рецензирования и распространения информации. Понимание систематических обзоров, посвященных исследованию эффективности. Отчет ЦРР 4. Университет Йорка, 1996.

Parker AW, Walsh J, Coon M. A normative approach to the definiti