Реферат: Проект уніфікований клінічний

ПРОЕКТ


УНІФІКОВАНИЙКЛІНІЧНИЙПРОТОКОЛМЕДИЧНОЇДОПОМОГИПРИДИСПЕПСІЇ

ПЕРВИННА МЕДИЧНА ДОПОМОГА

2010

Вступ


Перелік скорочень, що використовуються в протоколі


ПМСД – первинна медико-санітарна допомога

ЗПСМ – загальна практика – сімейна медицина

ГЕРХ - гастроезофагеальна рефлюксна хвороба

ІПН - інгібітор «протонного насоса»

НПЗЗ - нестероїдні протизапальні засоби

ІВМТ - схема лікування – інгібітор «протонного насоса», вісмуту субцитрат, метронідазол, тетрациклін

ІКМ - схема лікування - інгібітор «протонного насоса», кларитриміцин, метронідазол

ІКА - схема лікування - інгібітор «протонного насоса», кларитриміцин, амоксицилін

ФЕГДС - фіброезофагогастродуоденоскопія

H. pylori - Helicobacter pylori

ГК – глюкокортикостероіди

СПК – синдром подразненого кишківника

^ А. ЗАГАЛЬНА ЧАСТИНА

А1. Паспортна частина

А1.1. Діагноз: Диспепсія


А 1.2. Шифр згідно МКХ-10: К30


А. 1.3. Потенційні користувачі: лікарі загальної практики – сімейної медицини, дільничні терапевти


А. 1.4. Мета протоколу: надання первинної медичної допомоги пацієнтам з диспепсією


А. 1.5. Дата складання протоколу: 2010 рік


А. 1.6. Дата перегляду протоколу: 2012 рік


А. 1.7. Список та контактна інформація осіб, які брали участь у розробці протоколу


Чопей І.В.

Декан ФПО, завідувач кафедри терапії та сімейної медицини, ДВНЗ «Ужгородський національний університет», д.мед.н., професор

^ Колесник П.О.

зав. курсом сімейної медицини, доцент кафедри терапії та сімейної медицини ДВНЗ «Ужгородський національний університет», к.мед.н.

^ Михалко Я.О.

аспірант кафедри терапії та сімейної медицини ФПО ДВНЗ «Ужгородський національний університет», магістр медицини, лікар ЗПСМ

^ Чопей К.І.

магістр медицини, ДВНЗ «Ужгородський національний університет», лікар ЗПСМ

Чемет О.А.

головний терапевт УОЗ Закарпатської облдержадміністрації

^ Дебрецені К.О.

аспірант кафедри терапії та сімейної медицини ФПО ДВНЗ «Ужгородський національний університет»,

магістр медицини, лікар ЗПСМ

^ Веждел М.І.

магістр медицини ДВНЗ «Ужгородський національний університет», лікар ЗПСМ

Куцин О.О.

магістр медицини ДВНЗ «Ужгородський національний університет», лікар ЗПСМ

^ Воробець М.Ю.

магістр медицини ДВНЗ «Ужгородський національний університет», лікар ЗПСМ

Ростока-Резнікова М.В.

аспірант кафедри пульмонології та фтизіатрії з курсами інфекційних хвороб та дерматовенерології ФПО ДВНЗ «Ужгородський національний університет»

^ Парій В.Д.

Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, д.мед.н., професор

Скуртов А.М

головний терапевт УОЗ Житомирської облдержадміністрації

^ Корендович В.С.

Житомирська обласна клінічна лікарня ім. О.Ф. Гербачевського, головний гастроентеролог УОЗ

Поліщук В.Т.

Житомирська обласна клінічна лікарня ім. О.Ф. Гербачевського, головний хірург УОЗ

^ Горбенко Г.В.

лікар загальної практики Житомирської центральної районної лікарні

Стецюк В.

Пацієнт


^ За методичної підтримки та експертизи


Степаненко А. В.

консультант ДП «Державний експертний центр», радник Міністра охорони здоров’я, д.мед.н, професор

Ліщишина О. М.

директор Департаменту стандартизації медичних послуг ДП «Державний експертний центр» МОЗ України

Шилкіна О. О.

начальник відділу методичного забезпечення державних гарантій Департаменту стандартизації медичних послуг ДП «Державний експертний центр» МОЗ України

Кравець О. М.

начальник відділу стандартизації розробки, досліджень та реєстрації лікарських засобів Департаменту стандартизації медичних послуг ДП «Державний експертний центр» МОЗ України


Рецензенти


^ Вдовиченко В.І.

Завідувач кафедри терапії факультету післядипломної освіти Львівського національного медичного інституту ім.. Д. Галицького, д.мед.н.

^ Ганич О.М.

Директор інституту фітотерапії, професор кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб ДВНЗ «Ужгородський національний університет», д.мед.н.


^ Протокол розглянутий і затверджений:

ЗЦЗМС – «____» __________ 20___ р.

МОЗ – «____» __________ 20___ р.


А. 1.8. Коротка епідеміологічна інформація.

Диспептичні розлади відносяться до найбільш поширених гастроентерологічних скарг. У США та Великобританії диспептичні скарги спостерігаються у 26 та 41 % населення відповідно.

У 3% хворих, які вперше звернулися за медичною допомогою, основна скарга — диспепсія. За результатами опитування, лише 1/4 хворих з диспепсією звертаються до лікаря. Функціональні розлади шлунка як самостійна нозологічна форма частіше зустрічається у чоловіків молодого віку, складаючи від 1,5 до 58,8% серед гастродуоденальної патології в осіб молодого віку. Розбіжність даних про частоту функціональних розладів шлунка відображає різні погляди авторів на сутність захворювання, а також рівень проведеного обстеження, що не дозволяє розмежувати функціональні розлади шлунка від інших захворювань гастродуоденальної системи (хронічного гастриту, дуоденіту). Порушення різних функцій шлунка можна виявити практично в кожного хворого з важкопротікаючими позашлунковими захворюваннями, однак вони рідко протікають самостійно і звичайно не діагностуються [5].

На сьогодні В Україні поширеність функціональної диспепсії досягає 30-40%, але реальна кількість хворих може бути значно більшою, оскільки значна частина населення з подібними скаргами до лікаря не звертається, а у звітах лікарів первинної ланки по диспансерній патології домінує діагноз «хронічний гастрит», який є неправомочним без гістологічного дослідження гастробіоптатів, чого здебільшого не проводиться. Отже, слід очікувати, що поширеність диспепсії в Україні значно перевищує дані офіційної статистики. Приблизно 50% пацієнтів займаються самолікуванням, у більшості випадків користуючись порадами фармацевта з місцевої аптеки, і лише один з чотирьох пацієнтів звертається за консультацією до лікаря загального профілю.


^ А.2. Загальна частина

Діагноз «диспепсія» рекомендується застосовувати для визначення захворювання неорганічної природи, що перебігає з типовим синдромом диспептичних скарг (епігастральний біль, раннє насичення, відчуття переповнення після їжі), які турбують пацієнта не менш ніж 12 тижнів (не обов’язково послідовних) протягом останніх 6 місяців, і яка не є проявом орга­нічної патології, що могла би спричинити дані диспептичні симптоми.


^ А. 2.1. Для установ, що надають первинну медичну допомогу

Положення протоколу

Обґрунтування

Необхідні дії

1. Первинна профілактика







До заходів первинної профілактики слід віднести рекомендації щодо способу життя і дієти та певні психологічні настанови:

збалансоване харчування, корекція маси тіла, уникнення переїдання.

уникнення факторів, які провокують порушення травлення: паління, надлишкове вживання алкоголю, шоколаду, надмірне вживання жирної їжі, кави, чаю.

уникнення стресових ситуацій у житті.




На сьогодні не існує переконливих доказів, які підтверджують ефективність рекомендацій щодо ролі дієти, психотерапії і способу життя при лікуванні функціональної диспепсії, але на думку експертів вони мають входити до завдань загального цільового консультування пацієнтів сімейним лікарем.

^ Обов’язкові методи первинної профілактики:

відсутні


Бажані методи первинної профілактики:

Розробити інформаційний листок для пацієнтів, в якому представлені рекомендацій щодо здорового способу життя і дієти.

2. Діагностика







Збір анамнезу.

Лабораторна діагностика

Фізикальне обстеження

Консультації спеціалістів –гастроентеролога, онколога

Доведено, що неінвазивне тестування на наявність H. pylori з подальшим лікуванням є так само ефективним, як і проведення ендоскопії для визначення тактики ведення пацієнтів, хворих на диспепсію при відсутності тривожних ознак і сумі балів <5 за шкалою обтяжуючих факторів (А).

Для попередньої діагностики наявності H.pylori у пацієнтів рекомендується провести С-сечовинний дихальний тест або каловий антигенний тест. Застосування менш точних серологічних тестів в клінічних умовах також можливе в рамках стратегії, що передбачає неінвазивне тестування та лікування. (В) Для визначення ефективності ерадикації бактерії H.pylori рекомендується провести С-сечовинний дихальний тест (В)

Існують дослідження, які доводять, що диспепсія є значно поширенішим захворюванням, на відміну від диспептичного синдрому, спричиненого органічними захворюваннями, тому для більшос­ті пацієнтів у віці: молодше 30 у чоловіків, молодше 45 у жінок (даний віковий ліміт для проведення ендоскопії доцільно запровадити, враховуючи епідеміологічну ситуацію щодо раку шлунку в Україні), за відсутності тривожних ознак і обтяжуючих факторів, немає необхідності у проведенні ендоскопічного дослідження до встановлення робочого діагнозу (В). Існують докази, які вказують, що повторне або інвазивне дослідження з метою виявлення органічних причин прояву симптомів може бути не тільки зайвим, а й дати суперечливі результати (В).


Обов’язкові методи діагностики


Особливості збору анамнезу:

1.Оцінити типові симптоми диспепсії.

2. Оцінити наявність тривожних симптомів або симптомів «червоних прапорців»

3. Оцінити симптоми та фактори ризику інших проявів органічної патології шлунку (виразки, раку шлунку, гастриту тощо), диспепсії, індукованої прийомом медикаментів, функціональних захворювань шлунково-кишкового тракту (СПК, ГЕРХ, аерофагія, функціональне блювання тощо.)


Лабораторні методи обстеження:

загальний аналіз крові

аналіз калу на приховану кров (при підозрі на шлунково-кишкову кровотечу)

скринінговий метод діагностики інфекції H. Рylori:

каловий антигенний тест

серологічне дослідження,

С-сечовинний дихальний тест


Фізикальне обстеження:

до встановлення робочого діагнозу ендоскопічне дослідження не проводиться


Консультації спеціалістів:

Призначити консультацію гастроентеролога при виявленні тривожних симптомів або симптомів «червоних прапорців».


^ 3. Методи лікування







3.1. Немедикаментозне лікування

Режим

Дієта

Психологічна корекція


3.2.Медикаментозне лікування

ерадикаційна антигелікобактерна терапя при Нр-асоціойан диспепсії 7-10-14 денними курсами залежно від схеми

симптоматичне лікування




Схеми ерадикаційної терапії, рекомендовані до застосування Консенсусом Маастрихт ІІІ та Міжнародним конгресом гастроентерологів GASTRO 2009, мають високу ефективність. Доведено, що подовження тривалості стандартних схем ерадикаційної терапії до 10-14 днів, а також застосування „секвенційної” та схем „спасіння” призводить до вірогідно більш високого відсотку успішної ерадикації, однак супроводжується збільшенням частоти побічних ефектів медкаментозної терапії.


^ Обов’язкові методи лікування:

Надати загальні рекомендації щодо режиму, дієти

Ерадикаційна антигелікобактерна терапія однією із схем першої лінії (трьохкомпонентна терапія) або альтернативної (секвенційна терапія) при диспепсії, асоційованої з H. Рylori. протягом 7-10 днів В разі неефективності вказаних вище схем, рекомендовано застосування чотирьох-компонентної схеми квадритерапії протягом 7-10 днів. В разі неефективності схем три- та квадритерапії – схеми «спасіння».

Призначення ІПН та/або стимуляторів перистальтики (зважаючи на клінічний варіант диспепсії) протягом 4 тижнів при негелікобактерній диспепсії з подальшою оцінкою стану хворого.

Симптоматичне лікування за необхідності.


^ Бажаним методи лікування:

проведення роз’яснювальної роботи з пацієнтом щодо суті його захворювання з акцентуванням його уваги на тому, що зміни з боку органів ШКТ мають функціональний характер.

^ 4. Подальше спостереження







Пацієнти з диспепсією не потребують диспансеризації.

Заходи вторинної профілактики – див. розділ “Первинна профілактика”

Згідно сучасної доказової бази, пацієнти з диспепсією не потребують диспансеризації

Опитування пацієнта при повторних візитах щодо наявності „симптомів тривоги” з оцінкою обтяжуючих факторів і вирішенням питання про доцільність його обстеження на вищих рівнях медико-санітарної допомоги.




А.3. Етапи діагностики і лікування

А.3.1. Загальний алгоритм діагностики та диференційної діагностики


Критерії діагностики функціональної диспепсії (Згідно Римських критеріїв ΙΙΙ ):

Наявність за останні 6 місяців, протягом не менше 3 місяців (не обов’язково послідовних) симптомів диспепсії (епігастральний біль, раннє насичення, відчуття переповнення після їжі).

Встановлення робочого діагнозу диспепсії найбільш доцільне для більшості пацієнтів з диспептичними проявами, у яких не спостерігаються „тривожні ознаки” (таб. 1) та обтяжуючі фактори (таб. 2), з негативними результатами початкових обстежень.

Таб.1 Симптоми "червоних прапорців" – „тривожні ознаки”


1

Ознаки шлунково-кишкової кровотечі ( блювання кров'ю, мелена)

2

Немотивована анемія.

3

Немотивована прогресуюча втрата маси тіла більше як на 10%.

4

Прогресуюча дисфагія, одинофагія.

5

Персистуюче блювання.

6

ШОЕ, лейкоцитоз

7

Надключична лімфаденопатія, об'ємне утворення в епігастрії.

Примітка: при наявності у пацієнта з диспептичним синдромом одного або декількох з наведених вище симптомів, йому обов’язково рекомендується проведення ендоскопічного обстеження з гастробіопсією та гістологічним дослідженням гастробіоптатів, оскільки функціональний характер диспепсії є сумнівним, і свідчить про наявність органічної природи синдрому


Таб.2 Шкала обтяжуючих факторів


№

^ Обтяжуючий фактор

Кількість балів

1

Ожиріння (індекс маси тіла >30)

1

2

Вік: чоловіки> 30 р., жінки > 55р.

2

3

Вживання НПЗП та ГК

2

4

Рак шлунку / стравоходу в анамнезі у пацієнта

3

5

Виразка шлунку в анамнезі у пацієнта

3

6

Рак шлунку / стравоходу у родичів пацієнта

3

Примітка: якщо сума балів за шкалою обтяжуючих факторів >4 ,пацієнту з диспепсією рекомендується проведення ендоскопічного обстеження з гастробіопсією та гістологічним дослідженням гастробіоптатів


Номенклатура діагнозу диспепсія: при вперше визначеному діагнозі диспепсії рекомендовано встановлювати діагноз „недосліджена диспепсія”, після визначення інфікування Н.рylori у діагнозі слід зазначтит „диспепсія, асоційована з Н.рylori”. Диспепсія, не асоційована з Н.рylori, може визначатися як „функціональна диспепсія”, що, згідно Римських критеріїв ІІІ, може розподілятися на „постпрандіальний дистрес-синдром” (що перебігає з переважанням симптомів гастростазу) та „синдром епігастрального болю” (що характеризується переважанням больової симптоматики), що може мати значення для диференційованого призначення патогенетичної терапії

5>
Диференціальна діагностика.

Виявлення у пацієнта так званих „симптомів тривоги” або «червоних прапорців», до яких відносяться дисфагія, блювання з домішками крові, мелена, лихоманка, немотивоване схуднення, анемія, лейкоцитоз, підвищення ШОЕ, ставить під сумнів діагноз функціональної диспепсії, і говорить про наявність диспептичного синдрому як прояву органічної патології шлунку (виразки, раку шлунку, а також гастриту, і т.д.)

Диспепсію часто доводиться диференціювати з іншими функціональними захворюваннями шлунково-кишкового тракту: СПК, аерофагія, функціональне блювання тощо.

а) СПК проявляється болями в животі, які зникають після акту дефекації і супроводжується метеоризмом, проносами, закрепами, відчуттям неповного спорожнення кишечника.

б) Аерофагія визначається як повторна відрижка, обумовлена заковтуванням повітря, що викликає дискомфорт і відзначається на протязі не менше, ніж 12 тижнів протягом року. Діагноз зазвичай ставиться на підставі анамнезу та об'єктивного підтвердження наявності підвищеного заковтування повітря. Хворі, які страждають на аерофагію, вимагають обов'язкової консультації психіатра для виключення депресії і підвищеної тривоги.

в) Функціональне блювання діагностується тільки після ретельного обстеження пацієнта з проведенням гастродуоденоскопії, рентгенологічного дослідження ДПК і тонкої кишки, КТ, визначенням вмісту електролітів, оцінки евакуаторної функції шлунка, а також після ретельного вивчення стану ЦНС.

г) ГЕРХ. Характерними типовими симптомами ГЕРХ є печія та відрижка кислим (регургітація). Пацієнти, в яких симптоми з”являються з частотою 2 рази на тиждень протягом 4-8 тижнів та більше, повинні розглядатись як ті, що мають ГЕРХ. Для підтвердження діагнозу застосовують тест з ІПН, ФЕГС та результати 24-годинного стравохідного рН-моніторингу.



А.3.3. Алгоритм медикаментозного лікування


Крім класичних схем три- та квадритерапії для лікування диспепсії, асоційованої з Н.рylori, описані також інші альтернативні схеми ерадикації, ефективність яких може виявитися вищою за класичні.

На початку терапії, для проведення ерадикації Н.рylori доцілно використовувати стандартні схеми (дотримуватися переліку препаратів і термінів лікування).


^ Рекомендовані схеми ерадикаційної терапії Н.pylori

(Згідно Консенсусу Маастрихт ІІІ та Міжнародного конгресу

гастроентерологів GASTRO 2009)



^ ТРЬОХКОМПОНЕНТНА ТЕРАПІЯ ІКА

(терапія 1-ї лінії).

Тривалість лікування: 7-14 днів

ІПН 1 доза / 2 рази на добу

КЛАРИТРОМІЦИН 500 МГ/ 2 рази на добу або фуразолідон 200мг/2 рази на добу

АМОКСИЦИЛІН 1000 МГ/ 2 рази на добу

^ ТРЬОХКОМПОНЕНТНА ТЕРАПІЯ ІКМ

(при алергії на пеніцилін).

Тривалість лікування: 7-14днів.

ІПН 1 доза / 2 рази на добу

КЛАРИТРОМІЦИН 500 МГ/ 2 рази на добу

МЕТРОНІДАЗОЛ 500 МГ/ 2 рази на добу або фуразолідон 200мг/2 рази на добу

^ ТРЬОХКОМПОНЕНТНА ТЕРАПІЯ ВКА

(При алергії на інгібітори протонного насосу.)

Тривалість лікування: 7-14 днів.

ВІСМУТУ СУБЦИТРАТ 240 МГ/ 4 рази на добу

КЛАРИТРОМІЦИН 500 МГ/ 2 рази на добу

АМОКСИЦИЛІН 1000 МГ/ 2 рази на добу

^ Послідовна схема

(„секвенційна” терапія)

ІПН1 доза / 2 рази на добу +Амоксицилін 1000 мг /2 рази на добу (5 днів)

з подальшим переходом на

ІПН+кларитроміцин 500 мг/2 рази на добу +тинідазол 1000 мг/д (5 днів)


^ КЛАСИЧНА ЧОТИРЬОХКОМПОНЕНТНА ТЕРАПІЯ ІКМТ

(терапія 2-ї лінії, схема квадритерапії)

Проводиться у разі незадовільного результату терапії 1-ї лінії

Тривалість: 14 днів

ІПН 1 доза /2 рази на добу

ВІСМУТУ СУБЦИТРАТ 240 МГ/ 4 рази на добу

МЕТРОНІДАЗОЛ 500 МГ/ 2 рази на добу

ТЕТРАЦИКЛІН 250 МГ/ 4 рази на добу АМОКСИЦИЛІН 500 МГ/ 4 рази на добу або

^ Альтернативні СХЕМИ „СПАСІННЯ”

(при неефективності первинних схем)

^ Схема подвійних доз

Тривалість: 14 днів

Амоксицилін 750 мг / 4 рази на добу

ІПН подвійна доза / 2 рази на добу

^ Комбінована схема

Тривалість: 10-14 днів

ІПН 1 доза / 2 рази на добу

Амоксицилін 750 мг

Рифампіцин 300 мг/д або левофлоксацин 500 мг/д

Лікування розпочинати із застосу­вання класичної трьохкомпонентної або секвенційної схем ерадикаційної терапії.

Контроль ерадикації повинен проводитися через 4 тижні каловим антигенним або дихальним тестами, в якості альтернативи - через 3 місяці – серологічним методом.

При наявності функціональної диспепсії, що перебігає по типу постпрандіального дистрес-синдрому, рекомендовано застосовувати стимулятори перистальтики, хоча значення цих препаратів у лікуванні функціональної диспепсії, згідно наявної доказової бази, є непевним.

При наявності функціональної диспепсії, що перебігає по типу синдрому епігастрального болю, рекомендовано призначати ІПН чи Н2-гістаміноблокатори.

Лікування негелікобактерної диспепсії ІПН або Н2-гістаміноблокаторами та/або стимуляторами перистальтики (прокінетиками) повинно призначатися на 4 тижні, після чого потрібно провести огляд пацієнта. Якщо через даний проміжок часу в пацієнта зникли симптоми захворювання, лікування слід припинити. Якщо спостерігається частко­вий ефект, лікування слід продовжи­ти ще протягом 4 тижнів з подальшою оцінкою стану пацієнта

Якщо поліпшення не відбулося, необ­хідно направити пацієнта на дообстеження на вищих рівнях.

Допускається терапія хворого „за вимогою” шляхом самолікування антацидами або препаратами, що містять альгінати, яка може застосовуватись для негайного полегшення симптомів.

Пацієнтам, які тривалий час приймають медикаменти з приводу диспепсії, слід поступово зменшувати дозу препарату, а також рекомендувати проведення самолікування антацидами за потребою.


А.4. Ресурсне забезпечення виконання протоколу


А.4.1. Кадрові ресурси

Трудові (часові) ресурси і кваліфікація персоналу, який надає допомогу

Медичну допомогу пацієнтам з диспепсією повинні надавати наступні фахівці: лікар загальної практики/сімейний лікар або дільничний терапевт; медсестра - помічник сімейного лікаря; лікар-лаборант, при необхідності - гастроентеролог; онколог; ендоскопіст, гістолог.


^ А.4.2. Матеріально-технічні ресурси

Матеріали

Реактиви для проведення калового антигенного тесту на Н.рylori та/або тест-система для проведення серологічного скринінгового тесту на Н.рylori та/або реактиви та мішечки для проведення сечовинного дихального тес­ту на Н.рylori, реактиви для лабораторних досліджень, дезінфікуючі розчини, антибіотики, інгібітори протонного насосу, метронідазол, спазмолітики, стимулятори перистальтики.

Обладнання

Набір лабораторного устаткування для проведення серологічного скринінгового тесту на Н.рylori та/або апаратура для проведення дихального тесту на Н.рylori, лабораторне обладнання, ваги медичні, ростомір, тонометр, трубка для аускультації.

^ А.5. Індикатори якості медичної допомоги

Індикатори

Порогове значення

^ Методика вимірювання (обчислення)

Заходи впливу

Наявність реєстру пацієнтів з диспепсією у відділенні загальної лікарської практики

Ймовірно 30-40% населення

Обчислення абсолютної кількості хворих, а також показників захворюваності та поширеності даної патології на дільниці у лікаря ЗПСМ

Оцінка звітів по кількості вперше виявлених пацієнтів з диспепсією, особливостей їх оцінки та адекватності призначення їм терапії

Наявність локального протоколу ведення пацієнтів з диспепсією у відділенні загальної лікарської практики та протоколу обґрунтування діагнозу в амбулаторній картці, з використанням критеріїв Рим IIІ

100%

Підрахунок заповнених протоколів у амбулаторних картках пацієнтів з виявленою диспепсією

Оцінка правильності заповнення протоколів у амбулаторних картках пацієнтів з виявленою диспепсією

Проведена оцінка обтяжуючих факторів при диспепсії

100%

Підрахунок балів за шкалою обтяжуючих факторів у амбулаторних картках пацієнтів з виявленою диспепсією

Оцінка правильності підрахунку балів і виконання алгоритму дій при наявності обяжуючих факторів у амбулаторних картках пацієнтів з виявленою диспепсією

Наявність протоколу проведеного ендоскопічного дослідження у осіб при наявності тривожних ознак та обтяжуючих факторів з заключенням спеціалістів вищих рівнів МСД

30%

Підрахунок та оцінка протоколів ендоскопічного дослідження з обов”язковим проведенням гастробіопсії та гістологічним аналізом, результати яких мають бути занесесені до амбулаторної картки пацієнта

Оцінка доцільності направлення пацієнта на ФЕГДС і наявності гістологічного аналізу гастробіоптатів

Обов'язкова наявність протоколу і результатів досліджень визначення інфекції H. (каловий антигенний тест, серологічні методи). в амбулаторній картці

100%

Оцінка протоколів визначення інфекції H.pylori, результати яких мають бути занесесені до амбулаторної картки пацієнта

Оцінка правильності і адекватності виконання тестування на H.pylori

Наявність протоколу контролю лікування з ерадикації H. рylori

100%

Підрахунок протоколів визначення ерадикації інфекції H.pylori, результати яких мають бути занесесені до амбулаторної картки пацієнта

Оцінка правильності і адекватності виконання тестування на ерадикацію H.pylori,



Б. Бібліографія

Електронний документ «Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах. Диспепсія», 2010.

SIGN-68. Dyspepsia. A national clinical guideline. March 2003. http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/68/index.html

Диспепсия - H. Pylori. - Руководство по клинической практике / Институт Здоровья Каталонии. 2004. Адаптировано Ассоцацией врачей общей практики (семейных врачей), Россия.

http://www.gencat.cat/ics/professionals/guies/dispepsia/docs/guia_dispepsia.pdf

http://familymedicine.ru/component/option,com_remository/Itemid,36/func,startdown/id,25/

Management of Dyspepsia and Heartburn. Evidence-based Best Practice Guideline. June 2004. New Zealand Guidelines Group. http://www.nzgg.org.nz/guidelines/dsp_guideline_popup.cfm?guidelineCatID=40&guidelineID=77

NICE CG017 Dyspepsia: Managing dyspepsia in adults in primary care. August, 2004. http://guidance.nice.org.uk/CG17/NICEGuidance/doc/English

Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection - The Maastricht III Consensus Report Peter Malfertheiner, Francis Megraud, Colm O'Morain, Franco Bazzoli, Emad El-Omar, David Graham, Richard Hunt, Theodore Rokkas, Nimish Vakil and Ernst J Kuipers – [Електронний ресурс]. – Режим доступу до ресурса: http://gut.bmj.com/cgi/content/abstract/gut.2006.101634v2

Drossman DA, moderator. AGA Clinical Symposium. Rome III: New Criteria for the Functional GI Disorders. Program and abstracts of Digestive Disease Week; May 20-25. – Los Angeles, California - 2006. – [Електронний ресурс]. – Режим доступу до ресурса: http://cme.medscape.com/viewarticle/533460.

Meineche-Schmidt V, Talley NJ, Pap A, Kordecki H etal. Impact of functional dyspepsia on quality of life and health care consumption after cessation of antisecretory treatment. Scand J Gastroenterol 1999;6:566-74.

ShuklaVK, Often N, Dube C, Moher D. Use of cisapride in patients with non-ulcer dyspepsia: a meta-analysis of randomized trials. Ottawa: Canadian Coordinating Office for Health Technology Assessment; 2000.

Finney FS, Kinnersley N, Hughes M, O'Bryan-TearCG, Lothian J. Meta-Analysis of antisecretory and gastrokinetic compounds in functional dyspepsia. J Clin Gastroenterol 1998;26:312-20.

Veldhuyzen van Zanten SJ, Jones MJ, Verlinden M, Talley NJ. Efficacy of cisapride and domperidone in functional (nonulcer) dyspepsia: a meta-analysis. Am J Gastroenterol 2001;96:689-96.

Soo S, Moayyedi P, Deeks J, Delaney B, Innes M, Forman D. Pharmacological Interventions for non-ulcer dyspepsia. (Cochrane Review). In the Cochrane Library, Issue 3,2001. Oxford: Update Software.

Psilogenis M, Nazzari M, Ferrari PA. A multicenter double-blind study of sulglycotide versus sucralfate in nonulcer dyspepsia. IntJ Clin Pharmacol Ther ToxicoM990;28:369-74.

Gudjonsson H, Oddsson E, Bjornsson S, Gunnlaugsson O, Theodors A, Jonasson TA, etal. Efficacy of sucralfate in treatment of non-ulcer dyspepsia. A double-blind placebo-controlled study. Scand J Gastroenterol 1993; 28:969-72.

MisraSP, Dwivedi M, Misra V, Agarwal SK. Sucralfate versus ranitidine in non-ulcer dyspepsia: results of a prospective, randomized, open, controlled trial. Indian J Gastroenterol 1992;11:7-8.

Hausken T, Stene-Larsen G, Lange O, Aronsen O, Nerdrum T, Hegbom F, et al. Misoprostol treatment exacerbates abdominal discomfort in patients with non-ulcer dyspepsia and erosive prepyloric changes. A double-blind, placebo-controlled, multicentre study. ScandJ Gastroenterol 1990;25:1028-33.

Jackson JL, O'Malley PC, Tomkins G, Balden E, SantoroJ, Knoenke K. Treatment of functional gastrointestinal disorders with antidepressant medications: a meta-analysis. Am J Med 2000;108:65-72.

Mertz H, Fass R, Kodner A, Yan-Go F, Fullerton S, Mayer EA. Effect of amitriptyline on symptoms, sleep, and visceral perception in patients with functional dyspepsia. Am J Gastroenterol 1998;93:160-5.

Tanum L, Malt UF. A new pharmacologic treatment of functional gastrointestinal disorder. A double-blind placebo-controlled study with mianserin. ScandJ Gastroenterol 1996;31:318-25.

Lindell GH, Celebioglu F, Graffner HO. Non-ulcer dyspepsia in the long-term perspective. EurJ Gastroenterol Hepatol. 1995;7:829-33.

Talley NJ, Zinsmeister AR, Schleck CD, Melton LJ 3rd. Dyspepsia and dyspepsia subgroups: a population-based study. Gastroenterology 1992; 102:1259-68.

Talley NJ, Boyce P, Jones M. Identification of distinct upper and lower gastrointestinal symptom groupings in an urban population. Gut 1998;42:690-5.

Agreus L, Svardsudd K, Nyren O, Tibblin G. Irritable bowel syndrome and dyspepsia in the general population: overlap and lack of stability over time. Gastroenterology 1995;109:671-80.

LeodolterA, KuligM, Brasch H,Meyer-SabellekW, WillichSN,Malfertheiner P. A meta-analysis comparing eradication, healing and relapse rates in patients with Helicobacter pylori-associated gastric or duodenal ulcer. Aliment PharmacolTher2001;15:1949-58.

Sackmann M, Morgner A, Rudolph B, Neubauer A, Thiede C, Schulz H, etal. Regression of gastric MALT lymphoma after eradication of Helicobacter pylori is predicted by endosonographic staging. MALT Lymphoma Study Group. Gastroenterology 1997;113:1087-90.

Steinbach G, Ford R,GloberG, Sample D, HagemeisterFB, Lynch PM,etal. Antibiotic treatment of gastric lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue. An uncontrolled trial. Ann Intern Med 1999;131:88-95.

Delaney B, Moayyedi P, Forman D. Helicobacter pylori infection. In: Clinical evidence. 8th ed. London: BMJ Publishing Group; 2002. p. 453-68.

Textbook of gastroenterology/ edited by Tadataka Yamada; associate editors. David H/Alpers… [ et al. ]. – 5th ed. – in 2 vol. – Wiley-Blackwess. – 2009. – Vol. 1. - p. 963-979.

Vaira D., Zullo A., Vakil N. et al. Sequential therapy versus standard triple-drug therapy for Helicobacter pylori eradication: a randomized trial // Ann. Intern. Med. 2007. V. 146, № 3. P. 556–563.

V Gotteland. Systematic review: are probiotics useful in controlling gastric colonization by Helicobacter pylori? / V Gotteland, O. Brunser, S. Cruchet // Aliment Pharmacol Ther. – 2006. – №23. – Р. 1077.

Sheu, BS. Impact of supplement with Lactonacillus- an bifidobacterium-containing yogurt on triple therapy for Helicobacter pylori eradication / BS Sheu, FF Wu, CY Lo et al. / Aliment Pharmacol Ther. – 2002. – №16. – Р. 16669.

Textbook of gastroenterology/ edited by Tadataka Yamada; associate editors. David H/Alpers… [ et al. ]. – 5th ed. – in 2 vol. – Wiley-Blackwess. – 2009. – Vol. 1. - p. 963-979

Адаптовані клінічні рекомендації, розроблені на підставі даних доказової медицини «Диспепсія» (первинна медична допомога)». – Проект TACIS. - 2006.

Наказ МОЗ від 28.12.2002 №502 Про затвердження тимчасових нормативів надання медичної допомоги дитячому населенню в умовах амбулаторно- поліклінічних закладів. – [Електронний ресурс]. – Режим доступу до Наказу: http://moz.gov.ua/ua/main/docs/?docID=9613.

Наказ МОЗ від 05.05.2004 № 191 Про затвердження тимчасових державних соціальних нормативів за спеціальністю «Загальна практика - сімейна медицина». [Електронний ресурс]. – Режим доступу до Наказу: http://moz.gov.ua/ua/main/docs/?docID=2180.

Наказ МОЗ від 17.01.2005 № 24 Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю "Медицина невідкладних станів". – [Електронний ресурс]. – Режим доступу до Наказу: http://moz.gov.ua/ua/main/docs/?docID=3146.

Наказ МОЗ від 13.06.2005 № 271 Про затвердження протоколів надання медичної допомоги. за спеціальністю «Гастроентерологія». – [Електронний ресурс]. – Режим доступу до Наказу: http://moz.gov.ua/ua/main/docs/?docID=3858.

Наказ МОЗ від 06.02.2008 № 56 Про затвердження клінічних протоколів санаторно-курортного лікування в санаторно-курортних закладах (крім туберкульозного профілю) для дорослого населення. – [Електронний ресурс]. – Режим доступу до Наказу: http://moz.gov.ua/ua/main/docs/?docID=9459.

Наказ МОЗ від 26.05.2010 № 438 Про затвердження протоколів діагностики та лікування захворювань органів травлення у дітей. – [Електронний ресурс]. – Режим доступу до Наказу: http://moz.gov.ua/ua/main/docs/?docID=20685.

Алексеенко, С. А. Соответствие Римских критериев II и III в диагностике функциональной диспепсии и сравнительная оценка эффективности ее лечения малыми дозами фамотидина / С. А. Алексеенко [и др.]. // Клин. перспективы гастроэнтерол. гепатол. – 2006. – № 5. – С. 25–27.

Ивашкин, В. Т. Избранные лекции по гастроэнтерологии / под ред. В. Т. Ивашкина, А. А. Шептулина. – М.: «МЕДпресс». – 2008. – С. 34–52

Український канцер-реєстр - Режим доступу до ресурса: http://users.iptelecom.net.ua/~ucr/

Харченко, Н.В. Международный конресс гастроэнтерологов «Гастро-2009» / Н.В.Харченко, Н.Д.Опанасюк, И.Я.Лопух // Здоров’я України. – 2009. - №23 (228). – С. 17-19.

В. Додатки


Додаток 1


^ ІНФОРМАЦІЙНИЙ ЛИСТОК ДЛЯ ПАЦІЄНТА

Інформаційні матеріали, що надаються пацієнту з диспепсією в дільничній поліклініці, повинні включати наступні пункти:


^ Що таке диспепсія?

Диспепсія – це узагальнений термін, який використовується для опису відчуття дискомфорту або болю у верхньому відділі черевної порожнини. Дані симптоми можна також назвати порушенням травлення. Зазвичай вони проходять досить швидко, однак іноді виявляються більш стійкими.


^ Що ви можете зробити?

Ви можете піти в аптеку, де фармацевт порадить вам препарати для полегшення болю. Якщо біль все-таки буде продовжувати турбувати вас, вам слід звернутися до сімейного лікаря.


^ Що може зробити лікар?

Іноді диспепсія може бути викликана одним з декількох захворювань, тому лікар спробує визначити їх наявність у вас.


За останні роки було відмічено, що бактерія (звана Helicobacter pylori) провокує розвиток диспепсії у деяких пацієнтів, таким чином, лікар може порахувати за доцільне проведення аналізів на наявність даної бактерії. Зазвичай для цього беруть аналіз крові або калу, або проводять дихальний тест (проста процедура, яка полягає у видиханні повітря в маленькі тестові пробірки або мішки). До того часу як результати будуть готові, лікар може призначити препарат для полегшення болю. У разі, якщо бактерія буде виявлена, лікар може призначити вам антибіотики з метою її знищення.


Якщо у вас спостерігаються які-небудь інші симптоми крім болю у шлунку, лікар може порахувати за необхідне направити вас на стаціонарне обстеження. У лікарні може бути прийнято рішення провести внутрішнє дослідження за допомогою ендоскопії, камери, яка вводиться у шлунок через рот. Залежно від результатів даного дослідження, буде запропоновано подальше лікування. Добре, якщо не буде підтверджено присутність бактерії в організмі і/або не буде відмічено ніяких відхилень у шлунку.


У 70% пацієнтів з диспепсією не виявляється ніякого захворювання. Це означає, що скарги є несерйозними, однак біль може бути присутній.


Хоча не підтверджена висока ефективність жодного з препаратів, лікар усе ж може запропонувати і виписати один з них, який, можливо, допоможе вам. Лікар обговорить з вами вашу дієту і спосіб життя, а також, можливо, для поліпшення вашого стану запропонує наступне:

▪ кинути палити;

▪ зменшити кількість уживаного алкоголю та кави або чаю;

▪ уникати вживання продуктів, які провокують у вас порушення травлення;

▪ вживати збалансовану і здорову їжу;

▪ уникати стресових ситуацій у вашому житті.

Додаток 2


Чутливість і специфічність діагностичних проб на H. Pylori


Таблиця 6. Чутливість і специфічність діагностичних проб на H. Pylori. Інвазивні методи


Методика

Чутливість (%)

Специфічність (%)

Дослідження

Метод підтвердження


Посів


77,4

100

Форне 200132

( Тераса )





Гістологія


88

90

Алкалде 199430

(Мадрид)

Дві позитивні проби (TUR, H, S)

Экспрес уреазний тест

92


96,9

90


94,1

Алкалде 199430

(Мадрид)

Форне 200132

(Тераса)

Дві позитивні проби (TUR, H, S)

Одна антральна проба (зразок)


Таблиця 7. Чутливість і специфічність діагностичних проб на H. Pylori. Неінвазивні методи


Тест

Se (%)

Sp (%)

PVP (%)

PVN (%)

Дослідження

Метод підтвердження

Сечовинний дихальний тест за допомогою вуглецю-13 (13С)

96


95,5


96,5


100


93,5


96








Алкалде 199430

(Мадрид)

Форне М 200032

(Тераса)

Робертс 199430

(Великобританія)


Дві позитивні проби (TUR, H, S)

Серологія

Helico G

88

80







Алкалде 199430

(Мадрид)


Дві позитивні проби (TUR, H, S)

Тест Pyloriset EIA-G

91

78







Левин-ван ден Броек 199937

Не в умовах первинної допомоги

Тест Pyloriset EIA-G

94,3

88,9

92,2

91,5

Жункал АР 199838

(Галисия)

C, H, TUR

Chemifarma

78,8

100

100

76,7

Жункал АР 199838

(Галисия)

H, TUR, U13C

Plate

85,3

87,5

90

80,7

Жункал АР 199838

(Галисия)

H, TUR, U13C

Milenia

80


66,7

77

70,7

Жункал АР 199838

(Галисия)

H, TUR, U13C

Різні


Різні


89


85

79


79







Робертс 199430

(Великобритания)


Лой