Реферат: Составители: доц., к м. н. Т. В. Моторкина, проф., д м. н. Св. Дмитриенко, проф., д м. н. А. И. Краюшкин, асc., к м. н. Д. В. Михальченко; доц., к м. н. В. И. Шемонаев, А. С. Величко

КЛАССИФИКАЦИИ В ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ


Составители: доц., к.м.н. Т.В. Моторкина, проф., д.м.н. СВ. Дмитриенко, проф., д.м.н. А.И. Краюшкин, асc., к.м.н. Д.В. Михальченко; доц., к.м.н. В.И. Шемонаев, А.С. Величко.


1. Введение


Существуют различные определения понятия «болезнь». Одно из них сформулировано так: «Болезнь» — это нарушение нормальной жизнедеятель­ности организма, обусловленное функциональны­ми и морфологическими изменениями». Другое звучит следующим образом: «Болезнь»— это на­рушенная в своем течении жизнь в результате по­вреждения структуры и функции организма под влиянием внешних и внутренних факторов при реактивной мобилизации в качественно-своеобраз­ных формах его компенсаторно-приспособитель­ных механизмов» [1].

Болезнь характеризуется полным или частич­ным снижением приспособляемости к среде того или иного органа либо всего организма и ограни­чением их функций.


^ Нозологическая форма — это определенная болезнь, выделенная на основе установленной этиологии (причина возникновения) и патогенеза (механизма развития), а также характерной клинико-морфологической картины. Эта форма яв­ляется единицей номенклатуры и классификации болезней (Давыдовский И.В., 1962).

Поскольку человек может одновременно забо­леть несколькими болезнями, то необходимо ус­тановить ведущее заболевание — наиболее тяжелое по течению или последствиям. Следует выде­лить также понятие «осложнение» — обобщенное название патологических процессов, присоединив­шихся к основному заболеванию, не обязательно развившихся при данном, заболевании, но возник­ших в связи с ним.

Применяемый на практике термин «заболева­ние» означает факт возникновения болезни у от­дельного человека. Выделяют и понятие «патоло­гическое состояние»— относительно устойчивое отклонение от нормы, имеющее биологически от­рицательное значение для организма («норма» — относительный уровень функционирования и раз­вития организма).

Каждая болезнь проявляется определенными признаками или группой признаков, представля­ющих собой отклонение от нормы. Этот признак именуют «симптомом». Различают субъективные и объективные симптомы [2].

Субъективные симптомы — симптомы, выяв­ленные при опросе больного, т. е. это те ощуще­ния, которые он начал отмечать с какого-то пери­ода времени и не испытывал раньше. К субъек­тивным симптомам следует отнести также уста­новленные самим больным изменения, наступившивие при функционально различных действиях зубочёлюстной системы, например задержка пищи между зубами, смещение передних зубов.

Объективные симптомы обнаруживает врач в процессе обследования-осмотра, пальпаторного, инструментального и аппаратного исследования. Заболевание проявляется не одним, а нескольки­ми субъективными и объективными симптомами, часть из которых специфичны только для данно­го заболевания, а остальные наблюдаются и при других.

Выявление симптомов заболеваний, определе­ние течения болезни у данного больного, его фи­зического и психического состояния, степени, характера морфологических и функциональных нарушений возможны лишь при правильном, тщательном клиническом обследовании. Выявле­ние этиологических моментов патогенеза способ­ствует установлению диагноза.


Диагноз — краткое медицинское заключение об имеющемся заболевании (травме), выраженное с применением медицинских терминов, обознача­ющих название болезни (травмы) — ее формы, и определяющее индивидуальные особенности орга­низма заболевшего [1].

Учение о методах распознавания болезней но­сит название «диагностика» и является разделом любой медицинской специальности [1]. Медицин­ская диагностика основывается на различных методах исследования и распознавании заболева­ний, их тяжести и состояния организма больного с целью выбора и проведения необходимого лече­ния и эффективных профилактических меропри­ятий. Для правильного проведения диагностичес­кого процесса необходимо изучить и правильно применять на практике различные методы иссле­дования. Нужно знать основные и специфичес­кие признаки заболеваний зубочелюстной систе­мы, а также их классификацию.

В современной литературе принцип проведе­ния диагностического процесса и постановки ди­агноза освещен недостаточно полно. В имеющих­ся учебных руководствах основной акцент сде­лан на методы обследования больных, в то же время отсутствуют данные о систематизации всех классификаций патологических процессов и со­стояний, встречающихся в практике ортопеди­ческой стоматологии, и принципах формирова­ния диагноза, отображающего всю тяжесть, спе­цифику клинической картины, присущей дому больному.

Учитывая актуальность данной проблемы ав­торский коллектив — сотрудники кафедры орто­педической стоматологии Волгоградского государ­ственного медицинского университета, основыва­ясь на опыте работы, пришли к выводу о необхо­димости создания учебного пособия, включающе­го все основные классификации патологических процессов и состояний, выявленных в ходе обследования пациентов врачом-стоматологом-ортопе­дом, и используемых в формировании диагноза. Авторы не претендуют на законченность дан­ной работы и будут благодарны за замечания и дополнения, высказанные по существу пособия.


^ 2.Систематизация основных

нозологических форм заболеваний,

встречающихся в практике

ортопедической стоматологии


Общепринятым фактором систематизации в практике современной ортопедической стоматоло­гии является принцип принадлежности к опреде­ленной нозологической форме заболевания.

Основные нозологические формы заболева­ний, встречающиеся в практике ортопедической стоматологии:

1. Дефекты твердых тканей зубов:

1.1. Поражения, возникающие в период фол­ликулярного развития тканей зубов до прорезы­вания зубов:

а) гипоплазия эмали;

б) флюороз зубов;

в) наследственные нарушения развития тканей зуба (дисплазия Стентона—Капдепона, несовер­шенный амелогенез, несовершенный дентиногенез, мраморная болезнь).

1.2. Поражения, возникающие после прорезывания зубов:

а) кариозные;

б) некариозные:

клиновидный дефект;

кислотный некроз;

некроз твердых тканей;

эрозия зубов;

гиперестезия твердых тканей зубов;

стираемоемость твердых тканей зубов;

травма зубов.




Дефекты зубных рядов (частичное отсут­ствие зубов).

Полное отсутствие зубов.

А. Аномалии отдельных зубов, зубных рядов и прикуса.

Деформации зубных рядов и челюстно-лиц-вой области.

Заболевание тканей пародонта.

Заболевание височно-нижнечелюстного сус­тава (ВНЧС).


^ 2а. Дефекты твердых тканей зубов


Поражения, возникающие в период фоллику­лярного развития тканей зубов

Гипоплазия эмали — возникает в результате нарушения белкового и минерального обмена в организме плода или ребенка.

^ Очаговая гипоплазия возникает в нескольких рядом стоящих зубах.

Системная гипоплазия — нарушение строения твердых тканей зубов той группы, которая фор­мируется в один и тот же промежуток времени). Пример системной гипоплазии — зубы Фурнье, Гетчинсона, Пфлюгера.

^ Местная гипоплазия — поражается один или два зуба, причем только постоянные, например, зубы Turner.

Флюороз — нарушение минерализации тканей зубов, возникающее в результате повышенного содержания фтора в питьевой воде (нормальное содержание фтора 0,8-1,2 мг/л).

В.К. Патрикеев (1956) выделяет пять форм флюороза:

пятнистая;

штриховая;

меловидно-крапчатая;

эрозивная;

деструктивная.


Гиперплазия — избыточное образование эма­ли (эмалевые капли), локализующееся у шейки зуба. Клинически гиперплазия не проявляется.

Дисплазия Капдепона (синдром Стентона— Капдепона) — наследственное нарушение разви­тия зубов, описанное в 1892 г. C.W. Stainton, а в 1905 г. С. Capdepont. Характеризуется изменени­ем цвета коронки, ранней потерей эмалевого по­крова и выраженной стираемостью. Лечение дисплазии Капдепона только ортопедическое.


^ Несовершенный амелогенез (amelogenesis imperfecta) — нарушение развития эмали — име­ет различные проявления, что зависит от тяжес­ти патологического процесса. Н.М. Чупрынина различает 4 формы проявления амелогенеза.

При первой форме наблюдаются небольшие количественные и качественные изменения: зубы нормальной формы и размера, эмаль гладкая, блестящая, но имеет желтый оттенок или корич­невый цвет. Микроскопически выявляется неров­ность дентиноэмалевого соединения, увеличение количества органического вещества.

При второй форме изменения более выраже­ны. Зубы прорезываются в срок, и их коронки вначале имеют нормальный цвет. Спустя 1-3 года эмаль приобретает матовый, а затем светло-корич­невый цвет, становится шероховатой, появляют­ся трещины, а затем эмаль утрачивается частично или полностью. Дентин плотный, светло-ко­ричневый или коричневый.

При третьей форме зубы прорезываются в срок, имеют нормальный размер. Эмаль зуба белого цвета, но с большим количеством борозд без оп­ределенной ориентации. Эмаль на всех зубах бы­стро исчезает и обнажается коричневый дентин, имеющий нормальную структуру.

При четвертой форме размер и форма зубов обычные, однако эмаль в момент прорезывания меловидная, лишена блеска, а местами отсутству­ет. При механическом воздействии она легко от­деляется от дентина. Вследствие отсутствия эма­ли зуб реагирует на температурные раздражите­ли. Микроскопически в сохраненной эмали об­наруживаются нарушения ориентировочного по­ложения призм, расширение промежутков меж­ду ними, увеличена поперечная исчерченность призм.

При значительных изменениях эмали прово­дится ортопедическое лечение.

^ Несовершенный дентнногенез (dentinogenesis imperfecta)— характеризуется недоразвитием корней, их отсутствием или наличием корней за­остренной формы. Коронки зубов имеют правиль­ную форму, нормальные величину и цвет. Воль­ные обычно жалуются на подвижность зубов и раннее их выпадение Мраморная болезнь (osteopetrosis) — врожден­ный семейный остеосклероз. Это редко встречаю­щееся заболевание, проявляющееся диффузным остеосклерозом большинства костей скелета. Раз­личают доброкачественную и злокачественную формы течения. При доброкачественном течении наряду со склерозом всего скелета отмечается склероз челюстных костей, наблюдаются анома­лии прорезывания зубов. Эмаль зубов сразу же после прорезывания имеет меловидный оттенок, а затем становится рыхлой и быстро утрачивает­ся. Зубы быстро разрушаются. Единственная воз­можность сохранения зубов при мраморной болез­ни — своевременное ортопедическое лечение.


^ 2б. Поражения, возникающие после прорезывания зубов


Кариес зубов — это патологический процесс, проявляющийся после прорезывания зубов, при котором происходят деминерализация и размяг­чение твердых тканей зуба с последующим обра­зованием дефекта в виде полости.

Кариозный процесс — одна из самых ранних и распространенные форм поражений твердых тка­ней зубов. По Данным Всемирной организаций здравоохранения (ВОЗ) 98% населения земного шара имеют кариозные зубы.

Основным методом устранения кариозных де­фектов зубов является пломбирование. Однако оно не всегда может качественно и надолго решить проблему восстановления формы и функции зу­бов, поэтому возникает необходимость в приме­нении ортопедических конструкций (вкладок, профилактических коронок).

Наиболее широкое применение получила топог­рафическая классификация, в соответствии с ко­торой различают четыре стадии: стадию пятна (ка­риозное пятно), поверхностный кариес, средний кариес и глубокий кариес. Все эти стадии клас­сификационной схемы принято объединять в груп­пу простого, или неосложненного, кариеса (из-за отсутствия клинически определяемых изменений в пульпе). Осложненным кариесоц принято на­зывать пульпит и периодонтит — воспалительные заболевания, которые возникают вследствие про-грессирования кариозного процесса.


По локализации существует целый ряд клас­сификаций.

1. ^ Классификация Г. Блека (1881) (поАльшицу— 1914 г.) (рис. 1).

Первый класс — кариес жевательных поверх­ностей в фиссурах и естественных ямках моля­ров и премоляров.

Второй класс — кариес апроксимальных по­верхностей жевательных зубов, а также жева­тельных поверхностей, перешедший на апроксимальную.





Рис. 1. Классификация кариозных полостей

по Блеку: а, б, в — первый класс; г — второй класс;

д — третий класс; е — четвертый класс;

ж — пятый класс


Третий класс — кариес апроксимальных повер­хностей фронтальных зубов без нарушения углов и режущего края.

Четвертый класс — кариес апроксимальных поверхностей фронтальных зубов с нарушением целостности углов и режущего края.

Пятый класс— кариес пришеечной области, независимо от функциональной принадлежности зуба.


2. ^ Классификация Я А. Гутнера и РА. Ревидцевой.

Первая группа— центральный кариес, лока­лизующийся на жевательной поверхности боко­вых зубов й режущем крае фронтальных зубов.

Вторая группа— кариес на анроксимальных поверхностях или на апроксимальной и жеватель­ной поверхностях.

Третья группа — пришеечный кариес.


3. ^ Классификация ВЛ. Бынина.

Первый класс— жевательная (окклюзионной) поверхность.

Второй класс — контактная (апроксимальной) поверхность.

Третий класс—одновременный охват жева­тельной и контактной поверхности.


4. ^ Классификация ДЛ. Цитрина.

Первая группа — фиссурные полости на жева­тельной поверхности и режущем крае.

Вторая группа— полости на всех вертикаль­ных стенках зубов.

Третья группа —комплексные полости.


^ 5. Классификация B.C. Куриленко (1954).
Первый класс — дефекты депулыгарованных Второй класс —- дефекты недепульпированных зубов:

1-й подкласс — дефекты жевательных зубов на апроксимальной —одной или двух поверхнос­тях, на апроксимальной и жевательной поверх­ностях;

2-й подкласс — дефекты фронтальных зубов на апроксимальных поверхностях и режущем крае;

3-й подкласс— дефекты всех зубов на любой поверхности, кроме апроксимальной;

* 4-й подкласс — атипичные полости.


6. ^ Классификация Л Л. Ильииой-Маркосян.
Первый класс — двойные полости — полости

на боковой и жевательной поверхностях.

Второй класс — тройные полости — две боко­вые и жевательная поверхности.

Третий класс — сложные полости, когда к двум предыдущим присоединяется еще полость на щеч­ной или оральной поверхности.


7. ^ Буквенная систематизация локализации
полостей болгарских ученых Боянова и Христозова (1971):

О— окклюзионная;

М— медиальная апроксимальная;

Д — дистальная апроксимальная и т. д.


8. ^ Классификация BJO. Курляндского (1969).

восстанавливать целостность коронки зуба, а сле­довательно, и всего зубного ряда, как в функцио­нальном, так и анатомическом плане.

На кафедре ортопедической стоматологии Вол­гоградского государственного медицинского уни­верситета была разработана систематизация де­фектов твердых тканей зубов, сопровождающих­ся разрушением коронковой части зуба.


^ Систематизация корней по ФЛ. Цукановой (1971) основывается на степени разрушения твер­дых тканей зубов и включает 5 классов:

1-й класс — дефект твердых тканей зубов, со­
провождающийся их разрушением выше уровня
десневого края. .

2-й класс —дефект твердых тканей зубов, со­провождающийся их разрушением на уровне дес­невого края.

3-й класс — дефект твердых тканей зубов, со­провождающийся их разрушением ниже уровня десневого края.

4-й класс — дефект твердых зубов в области мно­гокорневых зубов, без разрушения бифуркации;

5-й класс— дефект твердых «зубов в области многокорневых зубов, с разрушением бифуркации.


^ Классификация B.P. Вайнштейна — Ш.Л. Го­родецкого .1961).

Классификация полостей ори изготовлении К первому классу относятся простые полости, сформированные на одной какой-либо поверхности зуба в пределах этой поверхности, что обеспечивает устойчивость пломбы или вкладки и исключает оп­рокидывание под действием жевательных сил. Это полости на жевательной поверхности в яришееч-ной области, на апроксимально-медиальных повер­хностях без рядом стоящих зубов, на режущем крае.

Во второй класс входят сложные полости, сфор­мированные на двух и более поверхностях боко­вого или фронтального зуба, из которых одна яв­ляется окклюзионной. Вследствие отсутствия кру­говой защиты пломбы-вкладки между стенками зуба возникает необходимость формирования до­полнительных элементов сопротивления для уст­ранения опрокидывающего действия жевательных сил. Это полости медиально-апроксимально-окк-люзионные, дистально-апроксимально-окклюзион-ные и медиально-окклюзионно-дистальные.

Эта классификация удобна тем, что указывает сразу на сложность и принципы формирования полостей.


^ Клиновидный дефект


СМ. Махмуджанов (1968) различает 4 груп­пы клиновидных дефектов:

■ начальные проявления, без видимой на глаз убыли ткани, но с повышенной чувствитель­ностью внешним раздражением;

поверхностные клиновидные дефекты, убыль ткани определяется визуально в виде щелевид-ных повреждений эмали, происходит усиление гиперестезии шеек зубов;

средние (глубина 0,2-0,3 мм);

глубокие (протяженность более 5 мм) с пора­жением глубоких слоев дентина.

А.С. Бурлуцким предложена своя классифика­ция клиновидных дефектов (рис. 3):

Первая форма — пришеечные дефекты, они ло­кализуются в эмалево-цементной границе зубов.

Вторая форма — коронковые дефекты, для ко­торых характерно распространение по вести­булярной поверхности и значительно меньше в глубину.






Рис. 3. Классификация форм клиновидных дефектов зубов: а — пришеечная; б — коронковая; в — корневая


■ Третья форма — корневые дефекты, как и при­шеечные, локализуются в пришеечной облас­ти эмалево-цементной границы с тенденцией распространения по поверхности корня зуба.


^ Гиперестезия твердых тканей зуба.

Гиперестезия твердых тканей зуба — повышен­ная чувствительность зубов к различным раздра­жителям.

ЮЛ. Федоров (1981) выделяет следующие фор­мы гиперестезии дентина.

A. По распространенности:

ограниченная;

гиперализованная. Б. По происхождению:




гиперестезия, связанная с убылью твердых тканей зубов;

гиперестезия, не связанная с убылью твер­дых тканей зубов.

B. По клиническому течению:

1-я степень — ткани зуба реагируют на тем­пературный раздражитель (порог электровоз­будимости 5-8 мкА);

2-я степень — ткани зуба реагируют на тем­пературный и химический раздражитель (по­рог электровозбудимости 3-5 мкА);

3-я степень — ткани зуба реагируют на все виды раздражителя, включая тактильный (порог электровозбудимости 1,5-3,5 мкА).


^ Стираемость твердых тканей зубов


Физиологическая стираемость зубов встречают­ся почти у всех людей. Она развивается в процес­се измельчения пищи во время жевательных дви­жений. Физиологическому стиранию подвергают­ся жевательные бугры, режущие края, контакт­ные поверхности. Стирание контактных-поверх­ностей обусловливает смещение зубов с сохране­нием контактов между, ними, что предотвращает попадание пищи в межзубные пространства и трав­мирование межзубных тканей.

Выделяют следующие виды стираемости твердых тканей зубов.


^ Физиологическая стираемость твердых тканей зубов — это функциональная приспособительная реакция, так как она способствует свободному и более плавному скольжению зубных рядов, в ре­зультате чего устраняется перегрузка отдельных групп зубов.

^ Стираемость твердых тканей зу­бов — это декомпенсированный процесс убыли твер­дых тканей зубов, который сопровождается комп­лексом изменений эстетического, функционально­го и морфологического характера в зубных и около­зубных тканях, жевательных мышцах и ВНЧС.


^ Задержанная стираемость зубов — она встре­чается при аномалиях зубочелюстной системы с] отсутствием окклюзионных контактов, при забо­левании т. к. пародонта, частичной потери зубов.

А.Л. Грозовский (1946) выделяет три клиничес­кие формы повышенной стираемости зубов (ПСЗ):

горизонтальная;

вертикальная;

смешанная.

По протяженности патологического процесса В.Ю. Курляндский (1962) различает:

локализованную форму ПСЗ;

генерализованную форму ПСЗ.

Наиболее полно отражает клиническую карти­ну стираемости зубов классификация, предложен­ная М.Г. Бушаном (1979). Она включает различ­ные клинические аспекты функционального и морфологического характера: стадию развития, глубину, протяженность, плоскость поражения и функциональность нарушения.


1) В зависимости от стадии:

физиологическая стираемость в пределах эмали;

переходная — в пределах эмали и (частично) дентина;

патологическая— в пределах дентина (со сни­жением оклюзионной высоты или без него, т. е. компенсированная ли декомпенсированная форма).


2) В зависимости от степени выраженности
и глубины:

I степень — до 1/3 длины коронки;

II степень — от 1/3 до 2/3 длины коронки;

■ III степень — от 2/3 длины коронки до края

десны.


^ Травматические повреждения.


Различают ос­трую и хроническую травму. Острая травма может привести к ушибу, перелому или вывиху зуба или группы зубов.





^ 3. Дефекты зубных рядов


Под термином «дефект» понимается убыль ка­кого-либо органа, в данном случае зубного ряда.

В некоторых руководствах употребляется на­звание «частичный дефект», но это не совсем точ­но, так как он всегда частичен, ибо потеря всех зубов означает не дефект, а полное отсутствие органа, т. е. зубного ряда.

В.Н. Копейкин и соавт. предпочитают термин «частичная адентия» вместо «дефекта». Следу­ет, однако, заметить, что он различает приобре­тенную (вторичную) в результате заболевания или травмы и врожденную или наследственную адентию (первичную).


^ Частичное отсутствие зубов — патологическая форма поражения зубочелюстной системы — за­болевание, характеризующееся нарушением це­лостности зубного ряда или зубных рядов сфор­мированной зубочелюстной системы при отсут­ствии патологических изменений в оставшихся зубах. По мнению авторов, в термин «частичная вторичная адентия» заложен не только признак протяженности дефекта, но и дифференциально-диагностический критерий, позволяющий отли­чить данное заболевание от первичной, врожден­ной адентии и ретенции зубов.

Наиболее распространенными причинами вторичной частичной адентии являются осложнения кариеса — пульпит и периодонтит, а также забо­левания тканей пародонта, травмы, операции по поводу воспалительных процессов и новообразо­ваний.

Распространенность данного заболевания и ко­личество отсутствующих зубов коррелируют с возрастом. Попытки создать классификацию, включающую все разнообразие вариантов вторич­ной частичной адентии (их, по данным Eichner, равно 4 294 967864) предпринимались давно.

На сегодняшний день, исходя из учета прак­тических потребностей, созданы классификации на основе признаков, наиболее важных для кли­ницистов, а именно — локализация дефекта в зуб­ной дуге, его огражденность с одной или двух сто­рон зубами, наличие зубов-антагонистов.

Одна из таких классификаций вторичной час­тичной адентии разработана Е.И. Гавриловым (1968):

1 класс — одно - и двусторонние концевые дефекты;






2-й класс —включенные дефекты в переднем и боковых отделах одно - и двусторонние;





3-й класс — комбинированные дефекты;




■4-й класс — челюсть с одиночно сохранившим­ся зубом.





А.И. Бетельман зубные дуги, имеющие дефек­ты, делил на два класса. К первому он относил зубные дуги, имеющие один или несколько де­фектов, но один или два из них являются конце­выми. Второй класс составляют зубные дуги с включенными дефектами. Кроме того, в каждом классе он выделял подклассы (см. таблицу).

Таблица


^ I класс

Один или несколько дефектов, среди которых по меньшей

мере один ограничен только с мезиальной стороны зубами

II класс

Один или несколько дефектов,

но все дефекты ограничены с

двух сторон зубами

^ I подкласс

Дефект расположен на одной стороне

челюсти

II подкласс

Дефекты расположены на обеих сторонах челюсти

^ I подкласс

В каждом из

дефектов не

более трех

недостающих

зубов

II подкласс

Есть хотя бы один дефект, в котором число недостающих зубов больше трех



Широко распространенной является классифи­кация Кеннеди. Автор разделил все дефекты зуб­ных рядов на четыре основные класса:

Класс 1. Двусторонние концевые дефекты.

Класс 2. Односторонние концевые дефекты.

Класс 3. Включенный дефект в боковом отделе.

Класс 4. Включенный дефект переднего отдела.





Рис.. 6. Классификация дефектов зубных рядов по Кеннеди


Applegate (1954) дополнил классификацию Кеннеди, предложив 8 правил ее применения:

1. Определение класса дефекта не должно предшествовать удалению зубов, так как это может изменить первоначально установленный класс дефекта.

Бели отсутствует третий моляр, который не должен быть замещен, то он не учитывается в классификации.

Если имеется третий моляр, который дол­жен быть использован как опорный зуб, то он учитывается в классификации.

Бели отсутствует второй моляр, который не должен быть замещен, то он не учитывается в классификации.

Класс дефекта определяется в зависимости от расположения беззубого участка челюсти.

Дополнительные дефекты (не считая основ­ного класса) рассматриваются как подклассы и определяются их числом.

Протяженность дополнительных дефектов не рассматривается; учитывается только их число, определяющее номер подкласса.

У 4-го класса нет подклассов. Беззубые уча­стки, лежащие кзади от дефекта переднего отдела определяют класс дефекта.

Основным преимуществом классификации Кеннеди является ее логичность и простота, дающая возможность сразу представить вид дефекта и со­ответствующую ему конструкцию протеза. Она яв­ляется наиболее приемлемой, проверенной на практике в течение продолжительного времени, и общепринятой.

Однако классификация Кеннеди, как и других авторов, которые тоже предложили топографо-анатомические классификации, не дает сведений о функциональном состоянии, зубных рядов, так как данная классификация дает представление о локализации, протяженности дефекта зубного ряда на одной челюсти и не учитывает как вид дефекта на антагонирующей челюсти, так и окклюзионного состояния оставшихся зубов. Функ­циональное соотношение зубных рядов при раз­личных классах дефектов неодинаково и в зави­симости от их сочетания на верхней и нижней челюсти после протезирования создается новое функциональное соотношение зубных рядов. Оно может быть благоприятным и неблагоприятным и в отношении распределения нагрузки, падаю­щей на опорные зубы.

При определении функционального состояния оставшихся зубов и зубных рядов удобно пользо­ваться пародонтограммой В.Ю. Курляндского:

а) функционирующие группы зубов (имеются
антагонисты, есть окклюзионный контакт зубов);

б) нефункционирующие группы зубов (нет антагонистов).

Саму пародонтограмму В.Ю. Курляндского, ее расшифровку и анализ мы приведем несколько позже, в разделе «Заболевания тканей пародонта».


^ 4.Полное отсутствие зубов


Причиной полной потери зубов чаще всего яв­ляются: кариес и его осложнения, заболевание тканей пародонта, травмы. По данным В.Н. Копейкина (1993) полное отсутствие зубов в возрасте 40-49 лет встречается у 1%, 50-59 лет— у 5,5%, и старше 60 лег— у 25% обследованных. Лечение больных при полной потере зубов представляет очень сложную проблему — создание протезов пол­ноценных в функциональном и эстетическом от­ношении. Сложность восстановительной ортопеди­ческой терапии в случае потери всех зубов состоит в том, что при этих условиях неизбежно происхо­дят атрофические процессы, в результате которых утрачиваются основные ориентиры, определяющие форму всего лица и высоту его нижнего отдела. Также изменения наблюдаются в ВНЧС.

После потери зубов и развивающихся по этой причине атрофических процессов в челюстях и мягких тканях возникают новые взаимодействия элементов челюстной лицевой системы. Изучение, систематизация и создание общепринятых клас­сификаций особенностей анатомии беззубого рта являются одними из условий, обеспечивающих ус­пех протезирования.

После удаления зубов альвеолярные отростки обычно хорошо выражены, однако со временем они атрофируются, причем, чем больше времени прошло после удаления зубов, тем выраженнее атрофия (рис. 7).

Таким образом, у разных людей с беззубой че­люстью может быть неодинаковая степень выра­женности альвеолярного отростка. Кроме того, у одного и того же человека разные отделы челюсти могут иметь не одинаковую величину атрофии. Для оценки состояния беззубых челюстей имеются раз­личные классификации, в основу которых поло­жены чаще всего величина и характер атрофии.

Предложенные классификации до известной степени определяют план лечения, содействуют





I II III IV

Рис. 7. Изменение соотношений альвеолярных отростков после удаления зубов: I — соотношение первых моляров во фронтальном разрезе; II — альвеолярные отростки после удаления моляров; III, IV — по мере развития атрофии; а к в соответ­ствуют середине альвеолярных отростков


взаимопониманию врачей и отмечают затем в ис­тории болезни. Конечно, ни одна из известных классификаций не претендует на исчерпывающую характеристику беззубых челюстей, поскольку между их крайними типами имеются переходные формы.


^ Типы беззубых челюстей по Шредеру (рис. 8).





Рис. 8. Классификация безубых челюстей по Шредеру: а — первый тип; б — второй тип; в — третий тип


Первый тип характеризуется хорошо сохранив­шимся альвеолярным отростком, хорошо выражен­ными альвеолярными буграми и высоким небным сводом. Переходная складка в месте прикрепления мышц расположена относительно высоко. Этот тип наиболее благоприятен для протезирования, поскольку имеются хорошо выраженные пункты ана­томической ретенции (высокий свод неба, выражен­ные верхние бугры и альвеолярный отросток).

Второй тип характеризуется средневыраженной атрофией альвеолярного отростка, верхнечелюст­ных бугров. Переходная складка расположена несколько ближе к вершине альвеолярного отро­стка, чем при первом типе. При резком сокраще­нии мимических мышц может быть нарушена фиксация протеза.

Третий тип верхней челюсти характеризуется резкой атрофией: небо плоское. Переходная склад­ка расположена в одной горизонтальной плоско­сти с твердым небом. Самый неблагоприятный тип верхней челюсти для протезирования.

А.И. Дойников дополнил классификацию Шредера.

Четвертый тип: хорошо выражен альвеолярный отросток во фронтальном отделе и значительная атрофия в боковых.

Пятый тип: выраженный альвеолярный отрос­ток в боковых отделах челюсти и значительная атрофия во фронтальном.


^ Типы беззубых верхних челюстей по В.Ю. Курляндскому


Первый тип характеризуется: а) высоким альвеолярным отростком, равномер­но покрытым плотной слизистой оболочкой;

б) хорошо выраженными высокими буграми верхней челюсти;

в) глубоким небом;

г) отсутствием торуса или нерезко выражен­ным торусом, оканчивающимся не менее чем
на 1 см от линии А;

д) большой слизисто-железистой подушкой над апоневрозом мышц мягкого неба.

^ Второй тип характеризуется:

а) средней степенью атрофии альвеолярного отростка;

б) мало выраженными или невыраженными альвеолярными буграми, укороченной fossa pterygoidei;

в) средней глубины небом;

г) выраженным торусом;

д) средней податливостью железистой подуш­ки над апоневрозом мышц мягкого неба.

^ Третий тип характеризуется:

а) почти полным отсутствием альвеолярного отростка;

б) резко уменьшенными размерами тела верх­ней челюсти;

в) слабой выраженностью альвеолярных буг­ров;

г) укороченным передне-задним размером твер­дого неба;

д) плоским небом;

е) нерезко выраженным широким торусом;

ж) узкой полосой пассивно подвижных податливых тканей по линии А.


^ Типы беззубых нижних челюстей по Келлеру

При первом типе альвеолярные отростки ниж­ней челюсти незначительно и равномерно атро­фированы. 'При этом ровно округленный альвео­лярный гребень является хорошим основанием для протеза и ограничивает свободу движений его при смещении вперед и в сторону.

Точки прикрепления мышц и складок слизис­той расположено у основания альвеолярного отростка.





Рис. 9. Типы беззубых челюстей по Келлеру:

а — первый тип; б — второй тип; в -г- третий тип;

г — четвертый тип


Этот тип наиболее благоприятен для проте­зирования, хотя встречается сравнительно редко.

При втором типе имеет место выраженная, но равномерная атрофия альвеолярного отростка. При этом альвеолярный гребень едва возвышает­ся над дном полости рта, представляя собой в пе­реднем отделе узкое, иногда даже острое, мало пригодное ложе под основание для протеза. Мес­та прикрепления мышц расположены почти на уровне гребня. Этот тип нижней беззубой челюс­ти представляет большие трудности для протези­рования и получения устойчивого функциональ­ного результата.

Третий тип характеризуется выраженной ат­рофией альвеолярного отростка в боковых отде­лах, при относительном сохранившемся в пере­днем отделе. Этот тип альвеолярного отростка возникает при раннем удалении боковых зубов. Он относительно благоприятен для протезирования, поскольку в боковых отделах имеются плос­кие, почти вогнутые поверхности, свободный от точек прикрепления мышц, а наличие сохранив­шегося альвеолярного отростка в переднем отде­ле челюсти предохраняет протез от смещения в передне-заднем направлении.

При четвертом типе атрофия альвеолярного отростка наиболее выражена спереди, при отно­сительной сохранности его в боковых отделах нижней челюсти. Вследствие этого протез теряет опору в переднем отделе и соскальзывает вперед. В.Ю. Курляндский (1953) построил свою классификацию с учетом не только степени убыли костной ткани альвеолярной части беззубой нижней : челюсти, но также от изменения топографии и места прикрепления сухожилий мышц (рис. 10). Первый тип — альвеолярный отросток высту­пает над уровнем мест прикрепления мышц внут­ренней и внешней сторон.

Второй тип — альвеолярный отросток и тело челюсти атрофированы до уровня мест прикрепления мышц с внутренней и внешней сторон.

Третий тип — атрофия тела челюсти прошла ниже уровня мест прикрепления мышц с внутренней и внешней сторон.

Четвертый тип — большая атрофия в области жевательных зубов.

Пятый тип — большая атрофия в области передних зубов.

Если сопоставить классификации Келлера и Курляндского, то третий типе атрофии по Курляндскому можно расположить между 2 и 3-м ти­пами по Келлеру: атрофия произошла ниже уров­ня мест прикрепления мышц с внутренней и внешней стороны.

И.М. Оксман предложил классификацию для верхней и нижней челюстей (рис. 11).





Рис. 10. Типы беззубых нижних челюстей

по В;Ю. Курляндскому:

а — первый тип; б — второй тип; в — третий тип;

г — четвертый тип; д — пятый тип





Рис. 11. Клас