Реферат: Практической конференции «Новейшие разработки и перспективы развития народной медицины»

ЗАЯВКА

на участие в

МЕЖДУНАРОДНОЙ НАУЧНО – ПРАКТИЧЕСКОЙ КОНФЕРЕНЦИИ

«Новейшие разработки и перспективы развития народной медицины»

23 -26. 06 .2011 в гостинице «RYNIA», улица Wczasowa 59, Бялобжеги - 30 км от Варшавы (Bialobrzegi) 05-127, Польша.

Название фирмы (организации): ………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………….…………..

Адрес фирмы (организации): …………………………………..………….……………………..

……………………………………………………………………………………………….……………………..

^ Данные фирмы:

Телефон и факс:
E-mail:
WEB: www


Персональные данные для бронирования гостиницы на всех участников отдельно:

Ф.И.О.  ………………………………………………………………………………..
Номер и серия паспорта (где и когда выдан): ………………………………….

………………………………………………………………………………………….

Прописка: .....................................................................................................................

………………………………………………………………………………………….
Фактическое место проживания: ............................................................................ .........................................................................................................................................
Место и дата рождения: ............................................................................................ .........................................................................................................................................
Место работы и должность: ..................................................................................... .........................................................................................................................................
Звание, ученая степень: ............................................................................................

.........................................................................................................................................
Телефон и факс:
E-mail:
WEB:




- Хочу опубликовать тезисы, статью (без очного участия в конференции):



Да

 

Нет

 


- Хочу принять участие в работе конференции (нужное указать):

 

с устным докладом

 

c презентацией

 

с мастер-класс

 

хочу заказать стол для презентации продукции

 

хочу заказать стол для презентации оборудования

 

в качествеслушателя


Тема доклада: ............................................................................................................... .............. ................... (можно разместить тезисы или текст доклада).
Планируемая дата и время: ......................................................................................

…………………………………………………………………………………………..
Название мастер - класса: ..................................................... ............... ....................

…………………………………………..........................................................................
Планируемая дата и время: .......................................................................................

..........................................................................................................................................
Тема презентации: ....................................... ................... ...........................................

.................... ................................... ................................................................................. …......................................................................... ......... ................. ................................
Планируемая дата и время: .......................................................
Выступление, доклад более – 15 минут (указать необходимое время): ..........................................................................................................................................
Необходимо помещение   для проведения мастер- класса, обучения, лечебных целей, рекламирования и реализации продукции  или ................................ на мест...........................
Пожалуйста, уточните:
Запланировано участие в конференции с .......................   по  ................

Необходимагостиница

 

Естьместодляпроживания.

 

- Планируюпроживание в:

^ 1 - местномномере

 

2–х местномномере

 




3 - местномномере

 

4–х местномномере

 




5 - местномномере

 

 

Прошу внести меня в списки участников конференции
Число ...... месяц .................... 2011 год.


..................................2011 г. .....................................................

Дата Подпись