Реферат: Международная Конференция «Высокие медицинские технологии XXI века»

Ч
02
ЕТВЕРТАЯ Международная Конференция

«Высокие медицинские технологии XXI века»

30 октября – 6 ноября 2005 года

Испания, Бенидорм
ЗАЯВКА № 1 Заявку вышлите по адресу:
129090, г. Москва, ул. Спасский тупик, дом 6 стр.1, офис 45

либо по факсу (095) 975 4394 или по e-mail: amm@amm-2000.ru molotilov@mtu-net.ru

контактные телефоны (095) 975 3095, 975 4394
I. РЕГИСТРАЦИОННАЯ ФОРМА УчастникА КОНФЕРЕНЦИИ
1. Фамилия, Имя, Отчество




Фамилия

Имя

Отчество

на русском языке









как в загранпаспорте








2. Место работы

на русском языке




на английском языке





3. Адрес места работы

Индекс

Город

Улица

Дом, корп.














4. Должность, ученая степень




Должность

Ученая степень

на русском языке







на английском языке








5. Контактные телефоны

^ Код города

Домашний

Рабочий

Факс

E-mail


















6. Адрес домашний

Индекс

Город

Улица

Дом, корп.

Квартира

















7. Сопровождающее лицо. Фамилия Имя Отчество




Фамилия
Имя
Отчество

на русском языке










как в загранпаспорте








^ II. УЧАСТИЕ В КОНФЕРЕНЦИИ (отметить галочкой)


ٱ Доклад на

Секции 1

ٱ Доклад на

Секции 2

ٱ Доклад на

Секции 3

ٱ Доклад на

Секции 4

ٱ Доклад на

заседании «Круглые столы»


 1. Очное участие в работе конференции (отметить галочкой):

ٱ с устным докладом (Презентация в Power Point)

ٱбез доклада

Оплату оргвзноса 150 Евро гарантирую.

 2. Заочное участие в работе конференции (отметить галочкой)

Оплату за публикацию тезисов 30 Евро гарантирую.


III. ФОРМА ОПЛАТЫ (отметить галочкой)

 ٱ Оплата безналичным перечислением в России

 ٱ Оплата безналичным перечислением за рубеж

 ٱ Оплата за наличный расчет

Подпись участника
Дата заполнения