Реферат: Регистрационная форма

РЕГИСТРАЦИОННАЯ ФОРМА


Просим заполнить и отправить до 1 июня 2012 г. по e-mail: ulynov@mail.primorye.ru


в Оргкомитет научно-практической конференции с международным участием

«Психическое здоровье населения Сибири и Дальнего Востока. V Яцковские чтения»,

посвященной 20-летнему юбилею Дальневосточного филиала

НИИ психического здоровья СО РАМН

Фамилия:_____________________________________________________________

Имя:_________________________________________________________________

Отчество:____________________________________________________________

Должность, ученая степень, звание:_____________________________________

Организация с указанием адреса: ________________________________________

Адрес для рассылки сборника: ___________________________________________

Тел. раб.: _____________________________________________________________

Тел..моб.:______________________________________________________________

Факс: _________________________________________________________________

Эл.почта:________________________________________________________

Я планирую принять участие в конференции:

 выступить с докладом

 опубликовать статью в сборнике

 принять участие в конференции как слушатель

Название доклада: _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

Содокладчики:_________________________________________________________

Форма доклада:  

 устный

 стендовый


Дата: ___________ Подпись ________________________