Реферат: План подготовки к занятию: Краткие сведения из истории местной анестезии

Местное обезболивание при операциях в полости рта,

на челюстях и мягких тканях лица и шеи


Цель занятия: ознакомить врачей-интернов с основными положениями о механизмах достижения местной анестезии, ее видами, дать анатомическое обоснование и ознакомить с техникой проведения анестезии, анестетиками, показаниями и противопоказаниями к местному обезболиванию, возможными осложненими, возникающими при местном обезболивании, мерами для их предупреждения и лечения.

План подготовки к занятию:

Краткие сведения из истории местной анестезии.

Определение понятия и классификация видов местной анестезии, характеристика современных анестетиков.

Анатомо-топографическое обоснование видов местной анестезии, техника их выполнения.

Показания и противопоказания к проведению местной анестезии.

Возможные осложнения, их профилактика, диагностика и лечение.


Подавляющее количество оперативных вмешательств на органах полости рта и зубах выполняется в условиях поликлиники. Исторически посещение стоматолога ассоциируется с неизбежной болью и страхом перед ее возникновением. Эта закономерность проявляется и сегодня, несмотря на многовековую историю обезболивания и современные возможности его осуществления.

Вопросы истории наркоза были изложены в предыдущей лекции. Пионером местной анестезии в стоматологии был русский зубной врач В.Анреп, который в 1879 г. использовал кокаин не только для аппликационной, но и для инъекционной анестезии, что оказалось не совсем безопасным для организма. С открытием и внедрением в 1904 г. немецким испытателем Эйхгорном новокаина началась новая эра в решении задачи безболезненного оперативного вмешательства. На протяжении почти 100 лет этот анестетик был эталоном для разработчиков новых препаратов, которых насчитывается сейчас более 100 наименований. Значительную роль в разработке и обосновании методов местной анестезии сыграли А.В. Вишневский, М.Д. Дубов, С.Н. Вайсблат, С.Ф. Грищук, П.А.Егоров и др.

На сегодняшний день знание принципов местной анестезии, ее видов и методик ее проведения является абсолютно необходимым для стоматолога любого профиля, тем более для хирурга.

Под местной анестезией (обезболиванием) понимается обратимый перерыв проводимости импульсов по чувствительным нервным волокнам, который достигается физическим, химическим или физико-химическим путем с целью устранения боли в зоне предполагаемого вмешательства и не сопровождается выключением сознания.

Физические методы, ограниченно используемые в хирургической стоматологии, сводятся к местному охлаждению ограниченного участка ткани. Это достигается путем использования льда, сухой углекислоты или быстро испаряющегося химического агента - хлорэтила.

К химико-физическим методам можно отнести электроаналгезию, электромагнитную, лазерную и аудиоаналгезию, при которых электрический ток, излучение или звуковые волны вызывают соответствующие биохимические процессы в тканях. К ним же относится и достижение обезболивания при использовании акупунктурной методики.

В основном же местная анестезия достигается применением фармакологических препаратов, вызывающих соответствующие изменения в химизме нервного волокна, приводящие к блокаде нацицептивных (болевых) импульсов.

Для местной анестезии в настоящее время предложено, как уже указывалось, более 100 препаратов, которые относятся преимущественно к двум химическим группам - производным бензойной кислоты, главный представитель которой - новокаин, и препаратам амидной группы, сегодня наиболее распространенной - лидокаин, ксилокаин, ультракаин и др., содержащим или не содержащим вазоконстрикторы для увеличения продолжительности обезболивания. Анестетики отличаются между собой поведением в кислых средах, скоростью разрушения и выведения из организма, токсичностью, степенью воздействия на другие органы, в том числе ЦНС. Для выбора конкретного анестетика необходимо знать его клинико-фармакологические характеристики, дозировку, возможности его применения при различных сопутствующих заболеваниях, степень аллергенности, оптимальную концентрацию, в зависимости от локализации, характера патологического процесса и объема предполагаемого оперативного вмешательства.

Методика применения местной анестезии. Существуют два способа использования анестетика.

1. Нанесение его на поверхность кожи, слизистой оболочки, раневой или язвенной поверхности - аппликационная анестезия.

2. Введение раствора обезболивающего вещества в ткани: внутрикожно, в подкожную клетчатку, мышцы, в апоневротические пространства и подслизистую оболочку, в клетчаточные пространства, поднадкостнично, внутрикостно, пери- и эндоневрально — инъекционная (инфильтрационная) анестезия.

Аппликационная анестезия в хирургической практике применяется редко, в основном для снятия болевых раздражений при открытых ожоговых повреждениях, эрозиях, язвах слизистой оболочки, часто в виде аэрозолей, содержащих тримекаин (2 % раствор) и др. Иногда аппликационная анестезия используется для обезболивания слизистой оболочки перед инъекцией (перилен-ультра, ксилонор).

Инъекционная (инфильтрационная) анестезия является основным методом местного обезболивания при операциях на лице, челюстях, в полости рта, при операциях в других отделах человеческого тела.

Исходя из анатомо-топографических особенностей тканей, характера операции, различают терминальную (инфильтрационную) анестезию и проводниковую (региональную). При проведении терминальной анестезии анестетик вызывает блокаду концевых (терминальных) веточек нерва за счет пропитывания их в зоне вмешательства. Раствор вводят непосредственно в слизистую или подслизистую оболочку полости рта, поднадкостнично, в межзубную перегородку (интрасептально), в зубной сосочек (интрапапиллярно), внутрикостно. Последние виды анестезии стали возможны при использовании карпульных шприцев. Классические варианты терминальной (инфильтрационной) анестезии разработаны А.В. Вишневским - «метод тугого ползучего инфильтрата».

Другой вариант достижения обезболивания — это подведение анестетика прямо к стволу или нервному сплетению, иннервирующему определенную область (зону) — проводниковая (региональная) анестезия. В зависимости от места введения анестетика различают центральную (стволовую) анестезию, преимущественно у места выхода нервного ствола из полости черепа, и периферическую проводниковую анестезию в зонах, иннервируемых отдельными нервными проводниками.

На лице стволовую (центральную) анестезию проводят для обезболивания II ветви тройничного нерва у круглого отверстия основания черепа вне- или внутриротовым путем с учетом необходимых анатомических ориентиров.

III ветвь тройничного нерва блокируют у места её выхода из полости черепа через овальное отверстие также со строгим учетом топографо-анатомических ориентиров внеротовым способом.

В настоящее время благодаря широкому внедрению в хирургическую практику методов общего обезболивания эти способы имеют ограниченное применение.

В тоже время периферические проводниковые анестезии широко используются при операциях в полости рта, особенно при удалении больших и малых коренных зубов на нижней челюсти.

На верхней челюсти к такому виду обезболивания относится анестезия у бугра верхней челюсти — тубералъная анестезия, при которой достигается обезболивание зоны, иннервируемой верхне-заднечелюстным нервным сплетением II ветви тройничного нерва.

Введение анестетика в нижнеглазничное отверстие (канал) — инфраорбиталъная анестезия — приводит к выключению чувствительности в зоне иннервации верх­них передних альвеолярных нервов. Она может проводиться вне- и внутриротовым способом.

При введении анестетика в зоне выхода из твердого нёба переднего (большого) нёбного нерва достигается палатиналъная анестезия с обезболиванием соответствующей анатомической области. Наконец, выключением носонебного нерва у резцового отверс­тия (внутриротовой способ) или у перегородки носа (внутриносовой способ) достигается резцовая или носонебная анестезия.

При вмешательствах на нижней челюсти, преддверии полости рта, челюстно-язычном желобке, языке используются вне- и внутриротовые периферические проводниковые анестезии для выключения нижнелуночкового и язычного нерва — мандибулярная анестезия по Вайсблату (пальцевой и аподактильный методы). Торусалъная анестезия по Вейсбрему у нижнечелюстного возвышения позволяет блокировать, кроме нижнелуночкового и язычного, еще и щечный нерв. Для анестезии тканей подбородочного отдела проводится обезболивание вне- и внутриротовым доступом ментального нерва у подбородочного отверстия.

Все методики проводниковых анестезий основаны на знании топографо-анатомических взаимоотношений тканей и нервных стволов, наружных ориентиров, по которым определяются точки укола иглы, направление и глубина ее введения.

В зависимости от вида анестезии, характера и объема операции количество анестетика и его концентрация могут колебаться в достаточно высоких пределах: от 0,2-0,4 мл 4 % раствора ультракаина при интрасептальной анестезии до 200-400 мл 0,25 % раствора новокаина при выкраивании и формировании филатовского стебля. При выборе и планировании анестезии необходимо руководствоваться предельно допустимыми концентрациями и дозами, установленными для каждого препарата, во избежание его передозировки.

Абсолютным противопоказанием к проведению местной анестезии может быть только индивидуальная непереносимость анестетика, однако оно относится к конкретному препарату, который может быть заменен, но не к методу. Относительными противопоказаниями являются страх и другие психологические проявления неприятия инъекции, которые могут быть купированы беседой или седативными препаратами (премедикация); сопутствующие заболевания и состояния, при которых необходим индивидуальный подбор анестетика: нарушения сердечно-сосудистой деятельности, гипертония, сахарный диабет, беременность и т. д.

Возможные осложнения могут быть общего и местного характера.

Общие осложнения определяются сосудистой реакцией — обмороком, коллапсом, а также формированием аллергических проявлений при индивидуальной непереносимости — от кожных высыпаний и до тяжелых проявлений анафилактического шока. Профилактика подобных осложнений заключается в тщательном сборе и анализе анамнеза, проведении, при необходимости, проб на повышеную чувствительность к препарату, использовании средств премедикации, соблюдении деонтологических принципов при общении с пациентом.

К общим относятся также редкие осложнения, связанные с интоксикацией, вызванной препаратом в связи с его передозировкой или попаданием в сосуд.

Для снижения уровня токсичности вводят сердечные стимуляторы, гормональные препараты, проводят инсуфляцию кислородом.

Осложнения местного характера, обусловлены преимущественно нарушениями техники выполнения анестезии, требований асептики и антисептики, незнанием топографо-анатомических ориентиров при проведении проводниковых анестезий.

К ним относится, в первую очередь, формирование гематомы в области поврежденного сосуда, чаще при проведении туберальной анестезии. Возможно развитие различного объема постинъекционных воспалительных процессов и контрактур жевательных мышц, постинъекционных болей и отеков, особенно при повреждении нервных стволов. Могут возникнуть ишемия и некроз тканей при чрезмерном введении раствора во время поднадкостничной или палатинальной анестезии. Возможно введение вместо анестетика другого раствора, вызывающего изменения в состоянии тканей вплоть до их некроза.

Профилактика всех этих осложнений состоит в строгом выполнении техники обезболивания, соблюдении асептики и антисептики при использовании инструмента и раствора и четком знании анатомии челюстно-лицевой области.

Качественному проведению местной анестезии способствует выполнение следующих шести положений:

Тщательный сбор анамнеза и, при необходимости, проведение дополнительных обследований.

2. Четкое знание анатомии лица, анатомо-топографических ориентиров для проведения анестезии.

Знание свойств анестетика.

Использование необходимых (в зависимости от выбора анестезии) концентраций раствора.

Использование достаточных доз.

Учет и профилактика возможных осложнений.

Контрольные вопросы.

Что такое местная анестезия, в чем ее отличие от наркоза?

На чем основывается классификация видов анестезии?

Какие топографические ориентиры определяют методику проводникового обезболивания на верхней челюсти?

Какие топографические ориентиры определяют методику проведения проводникового обезболивания на нижней челюсти?

Каков механизм развития местного обезболивания?

Каковы значение, возможности и роль премедикации при местной анестезии?

7. В чем преимущества анестетиков амидной группы? Назовите их представителей.

8. Назовите причины и меры профилактики возможных осложнений при местном обезболивании.