Реферат: Усовершенствованная медицинская технология

Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию


Федеральное государственное учреждение

Научно-клинический центр оториноларингологии


Астраханская государственная медицинская академия


ПРОФИЛАКТИКА НАРУШЕНИЙ ИННЕРВАЦИИ ГОРТАНИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ УЗЛОВЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ


Усовершенствованная медицинская технология


Москва – 2006


Аннотация

В пособии рассмотрены вопросы выявления узловых заболеваний щитовидной железы с позиций профилактики пареза гортани. Предложены рациональные подходы к диагностике, малоинвазивному и хирургическому лечению больных узловым зобом. Для оториноларингологов, хирургов, онкологов.


^ Организации-исполнители: ФГУ «Научно-клинический центр оториноларингологии» Росздрава, Астраханская государственная медицинская академия Росздрава.


Авторы: Н.А.Дайхес, Ю.В.Назарочкин, Е.И.Трофимов, Д.А.Харитонов, Е.М.Фуки.


Рецензенты:

1. Руководитель отделения хирургии опухолей верхних дыхательно-пищеварительных путей ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН, доктор медицинских наук, профессор Матякин Е.Г.

2. Руководитель отделения микрохирургии МНИОИ им. П.А.Герцена, член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор Решетов И.В.

3. Руководитель отдела патофизиологии голоса Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи Росздрава, старший научный сотрудник, доктор медицинских наук Степанова Ю.Е.


Введение


В практике оториноларинголога большое значение имеют органические

периферические парезы гортани: поражения нижнего и верхнего гортанного нервов. Ф.М.Хитров (1963) предлагал следующую характеристику «медицинской травмы» гортани и трахеи: постреанимационная, после операций на щитовидной железе, после операций на трахее или пищеводе, когда развиваются нарушения иннервации гортани. Трактовка данного «феномена», согласно современным представлениям о хирургическом лечении заболеваний щитовидной железы (ЩЖ), связана с ятрогенным повреждением шейных нервных стволов (нижнего гортанного нерва и ветвей верхнего гортанного нерва). К последствиям хирургического лечения относят воспалительные инфильтраты в зоне операции, в которые вовлекается ткань нерва.

Стойкие нарушения иннервации гортани после первичных операций на щитовидной железе развиваются в 1 – 5% случаев, возрастая до 15 – 30% при повторных операциях (Максимов И., 1987). Нестойкие параличи купируются через 1 – 3 месяца, а лечение стойких параличей с развитием стеноза гортани – это серьезная хирургическая проблема (Петровский Б.В., Семенов В.С., 1961).

Г.И.Захарова с соавт. (1986) при операциях по поводу зоба под эндотрахеальным наркозом у 1829 больных встретили парез гортани в 1,2%. С.А.Ярославцев с соавт. (1985), выделяя при операции возвратный нерв, отметили парез в 2,5% случаев. А.Ф.Романчишен (1992), располагая наибольшим материалом в РФ (у 9489 оперированных больных), отмечает парез гортани в 2% случаев.

Из литературы известно, что нарушения функции возвратного нерва могут отмечаться и до операции зоба, а во время и после операции – усиливаться (Оппель В.А., 1926), а W.Brunings (1913) среди 1000 исследованных пациентов, имеющих зоб, только у 152 не обнаружил изменений гортани и трахеи. В современных источниках по хирургии ЩЖ такие сведения стали большой редкостью.

Учитывая концентрацию больных заболеваниями ЩЖ в хирургических стационарах (чаще общехирургических, эндокринных хирургических или в онкологических), преходящие нарушения иннервации гортани могут не привлекать внимания лечащего врача. Среди хирургов существует мнение, что парез гортанных нервов не всегда вызывает нарушения фонации и дыхания в периоперационном периоде (Брейдо И.С., 1998).

При одностороннем параличе голосовая складка может быть максимально приведена (аддукционный паралич) или отведена (абдукционный паралич). Односторонний абдукционный паралич вызывает значительные изменения голоса. Различные варианты промежуточного положения складок вызывают многообразную картину клинических вариантов нарушения фонации и дыхания.

К сожалению, большинство хирургов, публикующих данные о нарушениях иннервации гортани после операций на ЩЖ, не приводят описание голосовых складок (данные электромиографии, стробоскопии и пр.), ориентируясь только на наличие или отсутствие выраженных клинических признаков

.


Большая часть больных, оперированных по поводу узловых поражений ЩЖ, занимаются трудом, связанным с нервно-психическим напряжением. Практически не встречаются люди, занимающиеся неквалифицированным физическим трудом. Оценка состояния трудоспособности (или нетрудоспособности) связана как с выявлением тяжелых осложнений заболевания или последствий операции, сопутствующими заболеваниями, так и с субъективной оценкой собственного состояния больным.

Современная концепция «онкологической настороженности» среди больных узловыми поражениями ЩЖ предполагает обязательность плановой операции с последующим гистологическим исследованием препарата. Однако, поведение и особенности адаптации больного после операции по поводу злокачественной опухоли (или, чаще, операции предпринятой в результате «онкологической настороженности», в результате которой диагноз опухоли был отвергнут – узловой коллоидный зоб), в значительной мере зависят от того, какое место «здоровье» занимает в ряду его жизненных ценностей. Поэтому парез гортани, не вызывающий изменений дыхания и фонации, не всегда отмечается и самим пациентом.


Профилактика нарушений иннервации гортани при операциях на щитовидной железе


Повреждение НГН или, реже, ВГН при операциях на ЩЖ является одним из самых распространенных осложнений. Задачей хирургического лечения подобной патологии является не только удаление субстрата заболевания (по онкологическим критериям, кроме ткани органа, субстратом может стать содержимое соответствующего фасциального футляра и пути лимфооттока), но и профилактика пареза гортани.

Выбор способа анестезии (местная или общая с применением искусственной вентиляции легких) чаще всего не является предметом для дискуссии. Наиболее рациональной считается общая анестезия с применением искусственной вентиляции легких как профилактика стрессовых реакций при операциях на «шокогенной» зоне ЩЖ. Общение с пациентом как мера профилактики повреждения нерва в настоящее время сводится к проверке фонации в палате интенсивной терапии. Можно отметить еще один возможный неблагоприятный фактор местного обезболивания – компрессия нерва при инфильтрации соответствующего фасциального футляра.

Препаровка НГН на протяжении перед началом выделения ЩЖ предложена в начале 20-х годов Lahei, и продолжает применяться в ряде клиник. Основным аргументом против этого способа профилактики стала невозможность прогнозирования послеоперационного отека и пареза гортани вследствие вовлечения нерва в инфильтрат.

В России чаще, чем в других странах применяется операция по О.В.Николаеву, не предполагающая вскрытие глубокого листка 4 фасции шеи. Вариантом этого способа является сохранение части ЩЖ в «зоне риска» – оставляют ткань органа, прилежающую к трахеопищеводной борозде (Шулутко А.И. и соавт., 2000).

Некоторые хирурги применяют различные способы определения электрической активности при препаровке ЩЖ (Романчишен А.Ф., 2002), окрашивают ткани витальными красителями и пр.

По мнению большинства авторов, наиболее рациональным подходом к профилактике осложнений при операциях на ЩЖ может быть уточнение показаний к отбору больных.

Общими показаниями к операции при заболеваниях ЩЖ являются:

диффузный или многоузловой токсический зоб;

опухоли;

некоторые формы узлового зоба (большие коллоидные узлы, аденоматозная трансформация коллоидного пролиферирующего зоба);

развитие признаков компрессии структур шеи или ее грубая деформация растущей в объеме ЩЖ.

Патология, при которой наиболее высок риск развития стойкого пареза гортани, является предметом внимания хирургов-оториноларингологов. В большинстве хирургических клиник Европы и США, занимающихся патологией головы и шеи, целенаправленно проводится концентрация больных заболеваниями щитовидной железы. Это вполне оправдано необходимостью как профилактических мероприятий у больных с высоким риском развития послеоперационного пареза, так и возможностью использования одномоментной коррекции состояния гортани при некоторых операциях на ЩЖ. К сожалению, такой подход к организации хирургической помощи в России еще окончательно не сформировался.
^ Клиника нарушений иннервации гортани

Анатомические особенности иннервации гортани представлены на рис.1.



Рис.1. Иннервация гортани (из И.Максимов, 1987)

^ Верхний гортанный нерв (ВГН) может быть поврежден при тиреоидэктомии у гиперстеников с низким положением гортани. Поражение наружной ветви ВГН сопровождается нарушением иннервации щитоперстневидной мышцы:

отсутствуют выраженные нарушения подвижности голосовых складок, столь характерные для большинства гортанных параличей;

понижается разговорная интонация, доходящая до монотонности;

возникает быстрая утомляемость голоса, вследствие чего использование сильного разговорного голоса (лекторы, преподаватели) или певческого голоса, становится невозможным.

Синдром гиперестезии и невралгии ВГН (Максимов И., 1962): упорный кашель до появления болевых ощущений, боли при фонации или после нее, дисфонии.

Повреждение внутренней (чувствительной) ветви ВГН сопровождается нарушением чувствительности надгортанника – симптом «поперхивания» при попадании жидкой пищи в трахею.

^ Нижний гортанный нерв (НГН) (возвратный гортанный нерв) обеспечивает двигательную иннервацию всех остальных мышц гортани. Это вызывает различные варианты нарушений фонации и дыхания (рис. 2 – 3).



Рис. 2. Варианты положения голосовых складок при парезе НГН (из Брейдо И.С., 1997)



Рис. 3. Двусторонний парез НГН – стеноз голосовой щели


Причинами патологии НГН являются:

На уровне шейного сегмента: операции на ЩЖ, травмы шеи, лимфадениты, удаление лимфоузлов шеи, заболевания шейного отдела пищевода или трахеи и операции пари этих заболеваниях.

На уровне грудной клетки: врожденные заболевания сердца и сосудов (пороки сердца), воспалительные заболевания сердца (перикардит), аневризма дуги аорты или подключичной артерии; заболевания легких (туберкулез, особенно поражение верхушечных сегментов), адгезивный плеврит; заболевания средостения (медиастиниты, лимфаденопатии); злокачественные опухоли (рак пищевода, бронхов, рак Панкоста – до 25% его случаев сопровождаются парезом НГН).

Проявления пареза НГН многообразны и определяются преимущественным поражением отводящих или приводящих мышц:

Поражение отводящих мышц проявляется нарушениями дыхания. Фонация страдает меньше.

Поражение приводящих мышц вызывает значительные изменения голоса: осиплость, битональность, полная потеря голоса. Тембр приобретает глухой оттенок. При нарушениях иннервации языка нарушается артикуляция, появляется носовой оттенок голоса.

Часто причина пареза двигательных гортанных ветвей блуждающего нерва не установлена (рассматривается идиопатический отек оболочки нерва после вирусных инфекций).

Нарушения подвижности голосовых складок после операций на щитовидной железе могут иметь нейрогенную природу, эндокринную (нарушения функции ЩЖ – гипер- или гипотиреоз, нарушения функции паращитовидной железы – гипо или гиперпаратиреоз), воспалительную природу (хондроперихондриты или артриты суставов хрящей гортани). Отмечаются случаи рефлекторного спазма голосовой складки на стороне, противоположной оперированной доле ЩЖ. Последний сопровождается значительным снижением уровня ионизированного кальция крови (постменопауза, остеопороз, повреждение паращитовидных желез, операции на органах желудочно-кишечного тракта в анамнезе, гипервентиляция при анестезии, непереносимость молочных продуктов).


Возникновение парезов и параличей гортани при операциях на щитовидной железе по экстрафасциальной методике, как правило, связано с травмированием возвратных гортанных нервов при их выделении из сосудисто-нервного пучка и окружающих тканей. В ФГУ НКЦ оториноларингологии Росздрава число послеоперационных парезов и параличей гортани удалось свести к минимуму за счет микрохирургической идентификации возвратных нервов под контролем операционного микроскопа. Одновременно достигалась и другая цель – сохранение питающей сосудистой ножки от нижней щитовидной артерии к паращитовидной железе (рис. 4).





Рис.4. Выделение возвратного гортанного нерва под контролем операционного микроскопа (показано стрелкой)


Ход операции сопровождается видеозаписью основных ее моментов (или полностью) с помощью системы Аida DVD фирмы Karl Storz на цифровой носитель. Это очень важно в современных правовых и экономических условиях.

Однако одной визуализации возвратных нервов во время операций на щитовидной железе недостаточно. Даже в норме анатомический ход возвратного гортанного нерва имеет широкий диапазон вариантов.

С целью снижения количества осложнений во время операций на щитовидной железе проводится мониторинг. В ФГУ НКЦО используется неинвазивный мониторинг возвратного нерва. Впервые он применен и описан Devis в 1979 г. При данной методике контроль возвратного нерва во время операции определяется регистрацией ответного сокращения голосовых складок, регистрируемых с помощью специальных электродов, расположенных на эндотрахеальной трубке (рис. 5 – 6). Этот метод контроля возвратного нерва на сегодняшний день считается наиболее совершенным и чувствительным.





Рис. 5. Рис. 6.


Рис. 5. Размещение гибкого электрода в просвете гортани

Рис. 6. Гибкий электрод на эндотрахеальной трубке, используемый при операциях на щитовидной железе


В ФГУ НКЦО для этой цели используется специализированный двухканальный прибор для интраоперационной электромиографии Neurosign 100 фирмы MAGSTIM (рис. 7).





Рис. 7 Внешний вид нейрохирургического монитора «Нейросайн 100»


Во время наркоза необходимым условием получения адекватной электромиографической картины является использование в начале операции миорелаксантов короткого действия и ограничение применения деполяризующих средств.

Комплекс интраоперационной электромиографии возвратных нервов и их визуализация с помощью операционного микроскопа практически полностью позволяет предупредить их парез.

В конечном итоге эти мероприятия наиболее эффективны в борьбе за сохранение качества жизни пациента.


Особенности распространенности и характеристика узловых заболеваний щитовидной железы


Наиболее распространенным заболеванием ЩЖ, когда больному рекомендуют хирургическое лечение, стал узловой нетоксический зоб. Российская ассоциация эндокринологов к узловому зобу относит «различные по морфологии объемные образования щитовидной железы, выявляемые с помощью пальпации и визуализирующих инструментальных методов диагностики». По классификации Всемирной организации здравоохранения (1988), узловые заболевания ЩЖ представлены узловым коллоидным в разной степени пролиферирующим зобом и опухолями:

1. Узловой коллоидный в разной степени пролиферирующий зоб.

2. Опухоли:

2.1 Эпителиальные опухоли

2.1.1 Доброкачественные:

2.1.1.1 фолликулярная аденома

2.1.1.2 прочие

2.1.2 Злокачественные

2.1.2.1 фолликулярный рак

2.1.2.2 папиллярный рак

2.1.2.3 медуллярный рак

2.1.2.4 недифференцированный (анапластический рак)

2.1.2.5 прочие

2.2 Неэпителиальные опухоли

2.2.1 Доброкачественные

2.2.2 Злокачественные

2.2.2.1 смешанные опухоли

2.2.2.2 вторичные опухоли

2.2.2.3 неклассифицируемые опухоли

2.2.2.4 опухолеподобные поражения.

Поиск и характеристика взаимосвязи коллоидного узлового зоба и опухолей ЩЖ является одним из важных вопросов. По Л.М.Шабаду (1947), каждая доброкачественная опухоль может подвергнуться озлока­чест­вле­нию с различной вероятностью для отдельных форм, органов, а в экс­пе­ри­ментальных условиях этот процесс еще зависит от дозы и продолжительности воздействия канце­ро­­ген­ных веществ. Такой подход к описанию «предопухолевых» изме­не­­ний способствует объединению очаговых пролифератов, доброка­чест­венных опу­хо­­лей, а также дисплазии и in-situ кар­ци­но­мы в понятие «пред­рак».

Согласно представлениям Wegelin (1926), свой­ство «злокачественности» в меньшей степени связано со структурой клеток и бо­лее зависит от биологических, чаще всего не выявляемых морфологическими мето­дами, особенностей опухоли.

Н.Ю.Бомаш (1981) среди основных гистологических форм узлового зоба выделяет: макрофолликулярный зоб, фоллику­ляр­ную аденому, фоликулярно-папиллярную аденому, папилляр­ную (цистопапиллярную) аденому, микрофолликуляр­ную аденому, аде­ному из клеток Ашкинази-Гюртля, аденому из С-клеток. «Аде­номой» автор называет узел, построенный из однотипного эпи­те­лия, образующего однотипные фоллику­лы, отличающийся от окружающего эпителия, и имеющий капсулу.

Современные представления о строении ткани ЩЖ не позволяют выявить признак (или признаки), способные характеризовать существенные различия между коллоидным зобом и опухолями. Клиническое значение понятия «малигнизация», можно рассматривать как «опасность появления фокусов злокачественного роста наряду с длительно существующими гиперпластическими процессами». А.И.Пачес, Р.М.Пропп (1995) в понятии «доброкачест­вен­ная опухоль» видят медленный рост, отсутствие признаков мета­стази­рования и рецидивирования после полного ее удале­ния. Описание «предопухолевых» изменений Л.М.Шабада (1947), которое рядом авторов принимается за «классификацию» узлового зоба, составляет основу «моноклональной концепции» опухолевого роста:

диффузная неравно­мер­ная гиперплазия;

очаговые разрастания ткани;

доброкачест­вен­ные опухоли;

злока­чественные опухоли.

Однако, рак щитовидной железы (РЩЖ) чаще развивается не в узле, а в прилегающей внешне малоизмененной ткани. По данным А.М.Шулутко с соавт. (2002), частота РЩЖ на фоне многоузлового зоба (МУЗ) составляет 7%. В.В.Воскобойников с соавт. (2001) сообщают о 8,6 – 12,4% случаев (первично-множест­вен­ные аденокарци­номы и сочетание аденом с высокодифференцированными карциномами). Обобщенные результаты зарубежных клиник соответствуют 5 – 10% случаев рака среди МУЗ. А.Ф.Романчишен (1992) приводит данные о неуклонном росте числа впервые выявленных случаев рака на фоне различных заболеваний ЩЖ. При этом отмечается уменьшение больных 3 – 4 стадиями и увеличение случаев 1 – 2 стадий высокодиф­ферен­ци­ро­ван­ных раков. Н.В.Леоно­ва с соавт. (1999) сочетание РЩЖ с различными формами зоба обнаружили в 44,7% случаев. Не менее чем 75% всех опухолей щитовидной железы являются высокодифференцированными, а 15% – низкодифференцированными и анапластическими. В последней группе около 10% случаев приходится на медуллярный рак.

«Моноклональное» развитие опухоли не является единственным механизмом трансформации ткани ЩЖ. Подтверждением многофокусности процесса при очаговых гиперплазиях ЩЖ, служат данные о трансформации ткани, окружающей узлы. Эти изменения часто сочетаются с явлениями тиреоидита и очаговой лимфоидной инфильтрацией. Полиэтиологическая природа МУЗ предполагает любые сочетания патоморфологических изменений и лежит в основе «поликлональной» концепции опухолевого роста.

«Озлокачествление» доброкачествен­ной опухоли является одним из редких вариантов эволюции рака, и РЩЖ в частности. В рамках традиционных представлений о прогрессии опухолей смешиваются понятия необратимости и морфологической многостадийности их развития. Неизвестно на какой стадии развития прогрессия делается необратимой, а также неизвестна продолжительность каждой стадии канцерогенеза. Несмотря на это, исходя из «онкологической настороженности», аденома должна рассматриваться как «доброкачественная» опухоль, крайнее выражение дисплазии ткани всей ЩЖ, предшествующее неопластическому процессу.

Несмотря на часто упоминающиеся в литературе очевидные недостатки, классификации увеличения ЩЖ на основании осмотра и пальпации О.В.Николаева и И.Б.Хавина (1961), ВОЗ (1962, 1994) и ряд их вариантов имеют широкое распространение для характеристики УЗЩЖ, однако, не представляют дифференциального значения. Наиболее противоречивым их аспектом является понятие «нормы», оставляющее незавершенность в описании и допускающее свободную трактовку клинических данных при выборе тактики лечения.

Большое разнообразие опухолей ЩЖ, как радиогенных, так и дифференцированных из А- и В-клеток, тоже создает определенные трудности. Наибольшее споры вызывает небольшие очаги дифференцированного рака, выявленного в ранее неизмененной ткани ЩЖ: понятие «скрытый» или «малый» РЩЖ используется для описания случаев заболевания, первичным проявлением которого являются регионарные метастазы. По мнению А.И.Пачеса и Р.М.Проппа (1995), «скрытым» раком следует считать опухоли менее 1,5 см. Выделяют следующие формы «малых» раков:

локальная микрокарцинома – неинкапсулированный очаг резкой пролиферации и дисплазии, чаще с папиллярными структурами и выраженным фиброзом до 1 мм (24% случаев);

инвазивная опухоль от 5 до 15 мм с признаками обычного РЩЖ (36% случаев);

промежуточная разновидность – от 1 до 5 мм (40%) (при 2 и 3 вариантах метастазы встречаются в 7% наблюдений).

Существующие принципы классификации опухолей ЩЖ (классификация Комитета по изучению опухолей головы и шеи, 1971; TNM UICS, 1988; МКБ-10 ВОЗ, 1995 и др.) позволяют рассматри­вать разнообразные их особенности в связи с клиническими данными. В классификации опухолей ЩЖ по TNM (UICS, 1988), наличие T0 (первичная опухоль не определяется) важно для определения особенностей метастатических карцином. Tx (Nx, Mx) предполагает отсутствие данных для оценки первичной опухоли (регионарных лимфоузлов и метастазов). Оценка достоверности диагностического этапа (С-фактор – «уровень надежности») допускает уточнение стадии после операции и гистологического исследования (pTNM).

Т – первичная опухоль;

Тх – недостаточно данных для оценки первичной опухоли;

ТО – первичная опухоль не определяется;

Т1  – опухоль до 1 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы;

Т2 –  опухоль до 4 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы;

ТЗ – опухоль более 4 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы;

Т4 – опухоль любого размера, распространяющаяся за пределы капсулы щитовидной железы.

Примечание: все категории могут подразделяться: а – солитарная опухоль, б –
многофокусная опухоль (классификация по наибольшему узлу).


^ Региональные лимфатические узлы:

NX – недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов;

NO – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических
узлов;

N1 – имеется поражение регионарных лимфатических узлов метастазами;

Nla – поражение шейных лимфатических узлов на стороне поражения;

N1в –поражены шейные лимфатические узлы с обеих сторон, срединные или
на противоположной стороне, медиастинальные.

^ М - отдаленные метастазы:

Мх – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов;

МО – нет признаков отдаленных метастазов;

Ml – имеются отдаленные метастазы.

Категории Ml в зависимости от локализации метастазов может быть дополнена следующими символами: легкие – PUL; кости – OSS; печень – HEP; головной мозг – BRA; кожа – SKI.

Принципиальное значение для классификации имеет группировка по стадиям различных форм рака ЩЖ:

^ Папиллярный или фолликулярный рак (дифференцированный рак)




До 45 лет

Старше 45 лет




I стадия

Любая Т

Любая N

МО

Т1

N0

M0

II стадия

Любая Т

Любая N

М1

Т2

N0

M0

III стадия










T3

N0

M0

IY стадия










T4

N0

M0













Любая Т

N1

M0













Любая Т

Любая N

М1
^ Медуллярный рак



I стадия

Т1

N0

M0










II стадия

Т2

N0

М0













T3

N0

M0













T4

N0

M0










III стадия

Любая Т

N1

M0










IY стадия

Любая Т

Любая N

M1










Недифференцированный рак (все случаи относятся к IY стадии)




IY стадия

Любая Т

Любая N

Любая M










Резюме:




T1≤1 см

Т2≤4 см

Т3>4 см

Т4 – распространение за пределы железы










N1 – регионарные метастазы


Внедрение критериев эффективности лечения в классификацию TNM, привело к разработке ее вариантов – MASIC (Metastasis, Age, Size, Invasion, Completensis of resection), AMES (Age, Metastases, Extent, Size) и др.

Существующие классификации узловых заболеваний щитовидной железы по-прежнему основаны либо на клинических данных, либо предполагают их морфологическую характеристику. Поэтому диагноз «узловой зоб», еще существующий в подавляющем большинстве лечебно-профилак­ти­чес­ких учреждений, оправдан лишь при направлении больного врачом общей практики для оказания специализированной помощи. В предварительном заключении целесообразно отражать еще и наличие диффузной гиперплазии, признаков сдавления органов шеи и нарушения функции ЩЖ. Используя подобную характеристику очагового процесса в ЩЖ, после цитологического исследования и определения функционального тиреоидного статуса возможно планирование тактики ведения больного.

Наиболее важной для решения вопроса о предпочтении оперативного лечения или динамического наблюдения пациента с узлом (узлами) в ЩЖ мы считаем характеристику соответственно «дихотомическому» принципу классификации ВОЗ (1988) – «опухоль» или «неопухолевое узловое образование» ЩЖ. Последнее заключение может предполагать как гиперпластические пролиферативные, воспалительные процессы, так и служить отражением неинформативных результатов исследования, требующих уточнения, а в заключение «опухоль» включаются и аденомы ЩЖ.

Методы диагностики узловых заболеваний щитовидной железы

Пальпация как метод выявления узлового зоба не относится к высокочувствительным методам диагностики (чувствительность 4 – 7%).



Рис. 8. Пальпация щитовидной железы (из: Де Кервен, 1927)

^ Ультразвуковое исследование в режиме «серой шкалы» позволяет выявлять любое очаговое образование более 1 – 2 мм. К сожалению, при высокой чувствительности (100%), специфичность УЗИ при выявлении опухолей не превышает 40 – 45%. Попытки опередить «естественное течение заболевания» внедрением в скрининговые программы УЗИ, находят справедливые возражения. Не будет излишним напоминание о том, что является объектом скрининга: очаговое образование в ЩЖ (чувствительность УЗИ приближается к 100%) или опухоль.
^ Таблица 1. Ультразвуковые критерии узловых заболеваний ЩЖ



^ Ультразвуковые признаки узлов более 1 см

Опухоли

Коллоидные узлы

Границы ровные (аденомы – 100%) – границы неровные (рак –81%)

Контуры нечеткие (рак – 29-30%) – контуры четкие (аденомы – 100%)

Капсула прерывистая (рак – 55%) – капсула сохранена (аденомы – 100%)

Ободок отграничения «halo» отсутствует (рак 92-100%) – ободок отграничения гиперэхогенный (аденомы 1–3 см – 68%, более 3 см – 100%)

Кальцинаты отсутствуют (рак – 54%; аденомы 90 – 91%)

Кальцинаты имеются (рак – 46%; аденомы – 0)

Усиление сосудистого рисунка в одиночном узле (рис.8)

Усиление кровотока в узле и окружающей ткани.

Границы ровные (узлы до 3 см – 98%; более 3 см – 86%).

Контуры четкие (100%)

Капсула сохранена (100%)

Ободок отграничения гипоэхогенный (узлы более 1 см – 62%, более 3 см – 71%).

Дорсальное усиление эхосигнала (узлы более 1 см – 90%, более 3 см – 100%)

Кальцинаты отсутствуют (узлы более 1 см – 90%, узлы более 3 см – 86%)

Отсутствие усиления кровотока в узле


Особенности УЗИ, составляющие диагностическую ценность описаны в соответствующих источниках. Приводим лишь основные критерии, использующиеся для выявления опухолей ЩЖ (таблица 3).

Следует помнить о значении количественных параметров в заключении УЗИ, что позволяет более объективно оценивать динамику увеличения или уменьшения всей ЩЖ или узлов.

Измерение объема долей ЩЖ осуществляют по формуле:

V доли (см3) = A x B x C x 0,479,

где А, В, С – продольный, горизонтальный и сагиттальный размеры.

Измерение объема узлов определяется по формуле эллипса вращения:

V узла (см3) =  x AB2/6,

где A, В – линейные размеры узла в перпендикулярных плоскостях.



Рис. 9. Ультразвуковое изображение очага фолликулярного рака щитовидной железы (узел 8 мм в диаметре)

Более эффективным методом диагностики узлового зоба является УЗИ при помощи аппаратов экспертного класса, предполагающее изучение тканевого кровотока (цветная или энергетическая доплерография – рис. 10)



Рис. 10. Изображение узла щитовидной железы при энергетической доплерографии: красным отмечены артериальные сосуды опухоли, синим – вены



Рис. 11. Кровеносные микрососуды ЩЖ при узловом коллоидном зобе. Сканирующая электрономикрограмма, х120 (Ефименко Н.А. и соавт., 2003)



Рис.12. Фрагмент микроциркуляторного русла при РЩЖ (папиллярная форма). Деформация архитектоники перифолликулярных кровеносных микрососудов. Сканирующая электрономикрограмма, х120 (Ефименко Н.А. и соавт., 2003)

Васкуляризация ткани солидной опухоли является признаком инвазивного роста (рис.11 – 12). Она может иметь скрининговое значение: выявление сосудистого рисунка в узлах позволяет заподозрить РЩЖ. Оценка дифференциального значения васкуляризации узлов более критична.

Эффект «маскировки» узла гиперплазированной тканью щитовидной железы считается препятствием для использования средств выявления сосудов. В.И.Козлов с соавт. (2002) основными причинами увеличения плотности капилляров, характеризующими высокую васкуляризацию, считают: локальную гипоксию, усиление аэробного метаболизма, продолжительную медикаментозную вазодилатацию, холодовые и электрические воздействия.

Повышение местного кровотока является не только признаком васкуляризации опухоли, но может быть проявлением других состояний, не связанных с опухолевым ростом. Это определяет наибольшую ценность методов изучения кровообращения при одиночных узлах и ограничивает их применение при смешанных и многоузловых формах зоба.

^ Функциональные тесты в изучении кровотока ЩЖ используются реже. Реотиреография, позволяющая оценить величину кровенаполнения, сосудистый тонус и скорость кровотока, предложена А.Ф.Романчи­шеным (1982). Cистолическая скорость кровотока в артериях ЩЖ при раке несколько увеличивается: при раке – 421,6 см/с, а при коллоидном зобе – 18,10,5 см/с. Повышение информативности достигается комплексным применением различных методов УЗИ («серая шкала», цветное и энергетическое сканирование) и объемного моделирование изображений. S.Spiezia et al. (1996) подчеркивают более высокую чувствительность энергетической допплерографии, по сравнению с цветным дуплексным исследованием, и выделяют специфические признаки васкуляризации не только самой ткани узла и ЩЖ, но и «halo»:

тип А – васкуляризация тканей, окружающих «halo» (коллоидные узлы с участками деструкции);

тип В – васкуляризация окружающих тканей и «halo»:

подтип 1: узел гомогенной структуры, средней степени васкуляризации, с однородным калибром сосудов (фолликулярные аденомы);

подтип 2: обильно васкуляризированный узел с беспорядочным расположением сосудов разного калибра (фолликулярные аденомы и инвазивные фолликулярные аденокарциномы);

тип С – обильная васкуляризация тканей, окружающих узел с широкими приносящими сосудами различного диаметра (недифференцированные аденокарциномы).

А.М.Артемова (2004) выделяет ^ 4 типа васкуляризации узлов ЩЖ:

1 тип – аваскулярное образование;

2 тип – перинодулярный кровоток;

3 тип – интранодулярный кровоток;

4 тип – гиперваскуляризация всего образования.

Однако состояние регионарного кровообращения зависит от наличия сформированной сосудистой сети патологического очага, отсутствие или слабая выраженность которой препятствует использованию указанных способов, и не вполне соответствует принципам онкологической «преморбидной» диагностики. Кроме этого, развитая сосудистая сеть не всегда совпадает с опухолью, являясь препятствием для выявления стадий T0 – T1.

Ценность применения радионуклидных методов диагностики определяется основной задачей исследования:

при доброкачественных новообразованиях ЩЖ считается оптимальным применение I123 вследствие небольшой продолжительности облучения (гипертиреоз при МУЗ, болезни Пламмера, диффузном токсическом зобе, в том числе йод-индуцированном и ятрогенном, струма яичника, другие варианты тиреоидной эктопии) (рис. 10);

после операций по поводу РЩЖ для выявления очагов накопления I131 на фоне подавления секреции ТТГ, большую ценность имеет проба с тирогеном (рекомбинантный тиреостимулирующий гормон).



Рис. 13. Изображение эктопической ткани ЩЖ при радионуклидном сканировании

К сожалению, следует признать, что значение радионуклидных методов диагностики чаще «недооценивается», а лучевое лечение больных РЩЖ проводится в единичных случаях.

Среди методов непосредственно определяющих тактику лечения больных узловым зобом, наибольшее распространение получила тонкоигольная пункционная биопсия (ТПБ) с цитологическим исследованием. ТПБ ис­поль­зуется как самостоятельный метод при пальпируемых очаговых процессах, но особенно эффективно ее сочетание с визуальным контролем продвижения иглы в ткани. Преимущества сочетания ТПБ и УЗИ хорошо изучены, и представляют большую ценность в диагно­сти­ке непальпируемых солидных узлов, сложных узлов, имеющих кистозные зоны, кистах с тканевым компонентом и пр.

^ Основные практические рекомендации к ТПБ сформулированы А.Ф.Цыб с соавт. (1997), которые желательно учитывать в практической работе:

пунктировать необходимо все участки с измененной эхогенностью, что особенно важно при узловой трансформации на фоне диффузного увеличения железы;

коллоидные и геморрагические кисты следует пунктировать толстыми иглами (16 – 18g), тонкими (25 – 29g) – кисты, содержащие транссудат;

сложные кисты, аденомы с кистозной трансформацией следует вначале пунктировать из тканевого компонента (тонкими иглами), затем из полости кисты;

гиперэхогенные аденомы лучше пунктировать тонкими иглами (23g) из нескольких участков;

узлы со смешанной эхогенностью, включая опухоли, вначале нужно пунктировать из гипоэогенных зон, затем из изо- и гиперэхогенных зон;

при подозрении на злокачественность, вначале пунктируют центральный участок, затем периферический.

При проведении ТПБ мы стараемся использовать «щадящие» иглы g22 – 25 с минимальным углом заточки ее конца, которые хорошо видны на экране сканера (чаще всего используется «Fucuda UF-5000