Реферат: В управление урегулирования убытков

убыток № ________ГР-____-____

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВОЗМЕЩЕНИИ УЩЕРБА


Договор страхования _________- ГР

от «____» ________________ 201__ г.



В управление урегулирования убытков ЗАО САО «ГЕФЕСТ»
107078, Москва, Рязанский переулок, д. 2
тел./факс: (495) 777-2020, 777-1188

(для Москвы и Московской области)

8 (800) 777-2020

(бесплатный звонок из регионов России)

www.gefest.ru, help@gefest.ru


Заявитель (ФИО или название организации): _________________________________________________ ___________________________________________________________________________________

По договору страхования заявитель является (выбрать не менее одного варианта):

□ Страхователем □ Выгодоприобретателем

В соответствии с условиями Договора страхования прошу принять решение о признании события, произошедшего __.__.201_г., повлекшего за собой причинение вреда имуществу Страхователя (Выгодоприобретателя), страховым случаем.


^ Выплату страхового возмещения прошу произвести следующим образом (допускается выбор более одного варианта):


□ возмещение ущерба имуществу Выгодоприобретателя, определенного на основании предварительной калькуляции (отчета об оценке) величины ущерба, составленной ЗАО САО «ГЕФЕСТ», либо независимой экспертизой, привлеченной ЗАО САО «ГЕФЕСТ».

Получатель (указать полные ФИО и паспортные данные или название организации): _____________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

□ возмещение ущерба, определенного на основании документов, предоставленных Выгодоприобретателем в размере: ___________(_______________________) рублей ____ копеек.

Получатель (указать полные ФИО и паспортные данные или название организации): _____________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

□ возмещение затрат по общей / частной аварии на основании документов, предоставленных Страхователем (Выгодоприобретателем) в размере: ______________________________________

(_________________________________________) рублей _______ копеек

Получатель (указать полные ФИО и паспортные данные или название организации): _____________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

□ возмещение затрат, произведенных в целях уменьшения возможных убытков от страхового случая, на основании документов, предоставленных Страхователем (Выгодоприобретателем) в размере ___________________________ (___________________________) рублей _______ копеек

Получатель (указать полные ФИО и паспортные данные или название организации): _____________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________


□ Иное ____________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Получатель (указать полные ФИО и паспортные данные или название организации): _____________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________


Выплату прошу произвести путем перечисления безналичных денежных средств на банковский счет указанного получателя (получателей) – реквизиты прилагаются.


Заявитель согласен с тем, что рассмотрение настоящего заявления страховщиком начнется только при условии предоставления страховщику всех документов, которые были указанны в письменных запросах страховщика (документы, необходимые для признания события страховым случаем, определения размера ущерба).

^ Сведения, указанные в настоящем заявлении и предоставленных документах, являются полными и достоверными.


Заявитель:


Должность __________________________ И.О.Фамилия

М.П. подпись

«_____»_________________201__ г.

Подписано на основании нотариально заверенной Доверенности №_______________, выданной «__» ________201_ г. (в том случае, если Заявитель не является Страхователем, Выгодоприобретателем или владельцем застрахованного имущества).


Настоящее Заявление подписано:


□ лично заявителем в моем присутствии

□ получено мной в уже подписанном виде


Должность __________________________ И.О.Фамилия

подпись

«___» ______________201_ г.