Реферат: Предлагаемого исследовательского проекта

ФОРМА ЗАЯВКИ

Пожалуйста, направьте заполненную заявку в Фонд Михаила Прохорова по адресу:

660021, г. Красноярск, пр. Мира, д.140, пом.41, т/ф (319) 211 84 33

и на e-mail: transcript@prokhorovfund.ru

до 31 марта 2012 года!


ЗАЯВИТЕЛЬ







Фамилия

Имя







М  Ж 

Национальность

Дата рождения

Пол

Паспортные данные

Российский паспорт




Загранпаспорт




^ НАЗВАНИЕ ПРЕДЛАГАЕМОГО ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОГО ПРОЕКТА




ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ПРИНАДЛЕЖНОСТЬ И ОБРАЗОВАНИЕ







Должность, занимаемая в настоящий момент

Дисциплина







Университет/Организация

Факультет/Институт







Город, почтовый индекс

Улица, номер дома










E-mail института

Телефон

Факс













Научная Академическая степень(и)

Университет, город, страна

Дата получения

^ КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ ЗАЯВИТЕЛЯ










Улица, номер дома, номер квартиры

Город, край/область, почтовый индекс

Страна

E-mail




Контактные телефоны







Как вы узнали об этом конкурсе?