Реферат: Підпис, П.І. Б

Додаток 4

до Порядку часткового фінансування санаторіїв-профілакторіїв за рахунок коштів Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності


Форма 16-ФСС з ТВП


ЗВІТ

санаторію-профілакторію, що частково фінансується за рахунок коштів Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності


з

по


_____________________________________________________________________________

(назва власника санаторію-профілакторію)

_____________________________________________________________________________

(назва санаторію-профілакторію)

_____________________________________________________________________________

(поштова адреса санаторію-профілакторію, номер телефону)



Директор виконавчої дирекції

_____________________________________

відділення Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності 


Керівник підприємства, установи, навчального закладу, організації – власника санаторію-профілакторію


______________________________________

(підпис, П.І.Б.)

______________________________________

(підпис, П.І.Б.)







Завідувач фінансового відділу виконавчої дирекції ____________________________

відділення Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності


___________________________________

(підпис, П.І.Б.)

Головний лікар санаторію-профілакторію

_____________________________________

(підпис, П.І.Б.)


Головний бухгалтер санаторію-профілакторію

_____________________________________

(підпис, П.І.Б.)


Звіт прийнято


___________________ року


______________________________

(підпис, П.І.Б.)

Звіт про надходження та використання коштів санаторієм-профілакторієм (грн)


№ з/п

Найменування

Затверджено на рік

(на звітний період)

Виконання з початку року

Витрати в середньому на людино-день/путівку

усього

у тому числі за рахунок коштів Фонду

за планом

фактично

усього

у тому числі за рахунок коштів Фонду

1

2

3

4

5

6

7

8

1

Залишок коштів на початок року










х

х

х




Надходження



















2

Фінансування за рахунок коштів Фонду, у тому числі:










х

х

х

2.1

надходження від страхувальника за рахунок нарахованих страхових внесків до Фонду










х

х

х

2.2

надходження від відділення Фонду










х

х

х

3

Інші надходження, у тому числі:










х

х

х

3.1

від продажу путівок







х










3.2

дотації від власника санаторію-профілакторію (на харчування, лікування, заробітну плату)







х

х

х

х

4

Нарахування банком відсотків на залишки коштів Фонду

х

х




х

х

х

5

Усього надходжень із залишком (рядки 1-4)










х

х

х




Видатки



















6

Харчування



















7

Лікування



















8

Культобслуговування



















9

Проведення медичних консультацій



















10

Оплата праці працівників санаторію-профілакторію, які утримуються за рахунок коштів Фонду (рядки 10.1, 10.2)










х

х

х

10.1

Заробітна плата, у тому числі:










х

х

х




матеріальна допомога 










х

х

х

10.2

Виплати по тимчасовій непрацездатності за перші 5 днів










х

х

х

11

Нарахування на заробітну плату










х

х

х

12

Нарахування на виплати по тимчасовій непрацездатності 










х

х

х

13

Підвищення кваліфікації медичних працівників санаторію-профілакторію










х

х

х

14

Оплата послуг та інших видатків










х

х

х

15

Усього видатків (рядки 6-14)










х

х

х

16

Перераховано виконавчій дирекції відділення Фонду суми нарахованих банком відсотків на залишки коштів Фонду

х







х

х

х

17

Повернуто виконавчій дирекції відділення Фонду невикористані кошти Фонду

х
















18

Залишок коштів на кінець звітного періоду

х







х

х

х


Додаток 1 до звіту санаторію-профілакторію

Виконання плану роботи санаторієм-профілакторієм


№ з/п

Назва показника

За планом

Фактично

У тому числі за рахунок коштів Фонду

1

2

3

4

5

1

Кількість санаторіїв-профілакторіїв







х

2

Кількість місць (всього), у тому числі:







х

2.1

стаціонарних (ліжок)







х

2.2

амбулаторних з харчуванням







х

2.3

амбулаторних без харчування







х

3

Кількість людино-днів лікування за путівками (всього), у тому числі:










3.1

при стаціонарному лікуванні










3.2

при амбулаторному лікуванні з харчуванням










3.3

при амбулаторному лікуванні без харчування










4

Терміни функціонування санаторію-профілакторію в звітному періоді

Початок періоду функціонування







х

Завершення періоду функціонування







х

Початок періоду функціонування







х

Завершення періоду функціонування







х

Початок періоду функціонування







х

Завершення періоду функціонування







х

Початок періоду функціонування







х

Завершення періоду функціонування







х

5

Кількість змін функціонування санаторію-профілакторію в звітному періоді

24 дні







х

6

21 день







х

7

18 днів







х

Додаток 2 до звіту санаторію-профілакторію

Відомості про кількість осіб, які отримали лікування в санаторії-профілакторії


№ з/п

Назва показника

Усього

У тому числі в амбулаторних умовах

з харчуванням

без харчування

1

2

3

4

5

1

Затверджено планом - всього










1.1

у т.ч. за рахунок коштів Фонду










2

Оздоровлено з початку року - всього










2.1

у т.ч. за рахунок коштів Фонду













серед них:

2.1.1

працюючих - застрахованих осіб, у т. ч.:










2.1.1.1

працюючих на роботах з важкими і шкідливими умовами праці










2.1.1.2

хворих, які знаходяться на диспансерному обліку










2.1.2

дітей шкільного віку










2.1.3

студентів вищих навчальних та учнів професійно-технічних закладів










3

Оздоровлено за рахунок проданих путівок











Додаток 3 до звіту санаторію-профілакторію

Штати працівників санаторію-профілакторію, які утримуються за рахунок коштів Фонду


№ з/п

Назва показника

Кількість посад

Кількість фізичних осіб

штатних

зайнятих

1

2

3

4

5

1

Адміністративно-господарський персонал










2

Медичний персонал:










2.1

лікарі










2.2

медичні сестри










2.3

молодші медичні сестри










3

Культорганізатори










4

Бібліотекарі










5

Вихователі










6

Працівники блоку харчування










7

Інші










8

Усього (рядки 1 - 7)










Додаток 4 до звіту санаторію-профілакторію

Відомості про проведення ревізій


№ з/п

Назва показника

Кількість або сума

1

2

3

1

Кількість санаторіїв-профілакторіїв, в яких проведені у поточному році ревізії




2

Кількість проведених ревізій




3

Сума, яка не прийнята до заліку (грн)




4

Фактично відшкодована сума (грн)




5

Залишок заборгованості перед Фондом на початок року (грн)




6

Залишок заборгованості перед Фондом на кінець року (грн)





Додаток 5 до звіту санаторію-профілакторію

Відомості про проведення акредитації та ліцензування на право провадження медичної практики

№ з/п

Назва показника

Кількість

1

2

3

1

Кількість санаторіїв-профілакторіїв, які пройшли державну акредитацію




2

Отримали категорію акредитацій:




2.1

другу




2.2

першу




2.3

вищу




3

Кількість санаторіїв-профілакторіїв, власники яких отримали ліцензію на право провадження медичної практики





Додаток 6 до звіту санаторію-профілакторію

Лікувальна база і обсяг лікувально-профілактичної роботи


№ з/п

Назва показника

Оснащення

Кількість осіб, які користувалися даним видом лікування

Кількість отриманих процедур

Кількість умовних одиниць

одиниця виміру

кількість

1

2

3

4

5

6

7

1

Відділення лікувальних ванн

ванни













2

Відділення лікувальних душів

установки













3

Кабінет підводного душу-масажу

ванни













4

Лікувальний плавальний басейн

х










х

5

Сауна

х










х

6

Фізіотерапевтичний кабінет

апарати













7

Кабінет теплолікування

кушетки













8

Кабінет грязелікування

кушетки













9

Кабінет оксигенотерапії

х










х

10

Інгаляторій

точки













11

Кабінет масажу

кушетки













12

Процедурний кабінет

х










х

13

Стоматологічний кабінет

крісла













14

Кабінет психотерапії

х










х

15

Кабінет фітотерапії

х










х

16

Гінекологічний кабінет

крісла










х

17

Кабінет електросну

апарати













18

Кабінет аероіонотерапії

апарати













19

Кабінет кишкових промивань

апарати













20

Бювет з приміщенням для розливу мінеральної води

х










х

21

Кабінет механотерапії

х










х

22

Кабінет лікувальної фізкультури

х










х

23

Кабінет спелеотерапії

апарати










х

24

Кабінет функціональної діагностики

апарати










х

Інші:

25

Кабінет мануальної терапії

кушетки













26

Кабінет Су-Джок терапії

кушетки










х

27




х










х

28



















29



















30





















Начальник управління

з питань соціальних послуг А.Д. Загребельний