Реферат: 690069, г. Владивосток, ул. Русская. 33. к

690069, г. Владивосток, ул. Русская.33,.к. 62

ООО «Страховой дом «Восточные брокеры»

Генеральному директору Гриценко В.В.

тел.\факс 8 (4232) 302-083, 318-203

e-mail: latyshev@sdvb.ru


ЗАЯВЛЕНИЕ

на страхование животных

1. СТРАХОВАТЕЛЬ:

Полное наименование предприятия ____________________________________________

_________________________________________________________________________________

Адрес: ___________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Тел.-факс: ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Банковские реквизиты: р\с ___________________________________

ИНН/КПП _______________________________________________________________

к\с ________________________________________ БИК __________________________________

^ 2. СТРАХУЕМОЕ ПОГОЛОВЬЕ:

-количество коров (голов) ___________________

-балансовая стоимость{рублей) ________________

-количество молодняка (голов) _______________

-балансовая стоимость(руб)___________________

3. АДРЕС МЕСТА СОДЕРЖАНИЯ И КОЛИЧЕСТВО КРС. В ТОМ ЧИСЛЕ МОЛОДНЯКА

3.1

3.2

3.3

4.СТАТИСТИКА ПРОШЛЫХ ЛЕТ

№ п\п

Статистическая группа

в 2010г.

В 2011г

1

Падеж коров (голов)







2

Вынужденный забой коров (голов)







3

Падеж молодняка (голов)







4

Вынужденный забой молодняка(голов)







НАЛИЧИЕ В ШТАТЕ ВЕТЕРИНАРА (ФИО): _______________________________________

НАЛИЧИЕ В ШТАТЕ ЗООТЕХНИКА (ФИО): ______________________________________

ЭЛ ПОЧТА ____________________________ ТЕЛ/ФАКС _________________________________

ФИО КОНТАКТНОГО ЛИЦА ____________________________________________________

Руководитель сельхозпредприятия ФИО: __________________________________________

«_____» _____________________2012г Подпись _______________________

м.п.