Реферат: Рег №

Рег № __________________ Ректору МГГУ имени М.А.Шолохова ___________________


Фамилия, инициалы ________________________________

Дата рождения: ____________ Пол: □ муж. / □ жен.

Гражданство:______________ Адрес: _________________

_________________________________________________

_________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность __________________

серия ____________ № ___________________ кем и когда

выдан ____________________________________________

Адрес места жительства: _____________________________

_________________________________________________

Контактный телефон: ________________________________

З А Я В Л Е Н И Е


Я, ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество полностью)

прошу принять меня слушателем для обучения по программе дополнительного образования: _____________________________________________________________________________, предусматривающей обучение _____________ часов (отметить):

□ с отрывом от производства

□ с частичным отрывом от производства

□ без отрыва от производства


^ О себе сообщаю следующее:

В настоящее время: □ не работаю / □ работаю

Место работы, должность: ____________________________________________________

В настоящее время: □ не являюсь студентом / □ являюсь студентом

Место учебы: ___________________________________________________________

(наименование образовательного учреждения - места учебы)

3. Окончил (а) в _______ году _______________________________________________________________

(наименование законченного учебного заведения)

4. Предъявлен □аттестат / □ диплом Серия_________ № _________________ от ____________________

выданный ________________________________________________

(законченное учебное заведение)


5. Я, ________________________________ ознакомлен (а): с Лицензией на право ведения вузом

(фамилия, инициалы)

образовательной деятельности, Свидетельством о государственной аккредитации ______________________

(подпись)

6. Предупрежден (а), что университет общежития не предоставляет _________________________

(подпись)

7. Предупрежден (а), что документ об окончании программы дополнительного образования выдается после завершения обучения по основной образовательной программе (ВПО/СПО) и по предъявлению диплома о среднем профессиональном образовании/высшем профессиональном образовании (для лиц, не имеющих высшего или среднего профессионального образования) _________________________

(подпись)

8. Для обучающихся на контрактной основе: □ договор с юридическим / □ физическим лицом


«____»______________ 20 ___ год Подпись ________________ (_________________ )


Ответственный сотрудник _______________ (_________________) «____» ____________ 20 __ год

(подпись) (фамилия)

Ротапринт МГГУ имени М.А. Шолохова

Тираж______________ Заказ _________