Реферат: Президенту Національної академії державного управління при Президентові України

Президенту Національної академії державного управління
при Президентові України

Ю.В.Ковбасюку
















прізвище








ім’я








по батькові



ЗАЯВА

Прошу прикріпити мене за договором на умовах контракту до кафедри _______________________________________________________________________________

(назва кафедри)

з метою написання дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата наук за спеціальністю _______________________________________________________________________________.

(шифр та назва наукової спеціальності)


Анкетні дані

Прізвище

Ім’я

По батькові

Стать

Дата народження

Громадянство (країна)

 ч

 ж

день


місяць (число)

рік




































Домашня адреса (за реєстрацією)

Адреса проживання

Поштовий індекс




Поштовий індекс

Київ



















Телефон: ( )

код міста

Телефон: ( )

код міста




Моб. тел: ( )

код оператора

Моб. тел: ( )

код оператора

E-mail:
Контактна інформація

Володіння іноземними мовами

Мова

Читаю та перекладаю зі словником

Читаю і розмовляю

Володію вільно






































Складені кандидатські іспити

Філософія


____________

оцінка


_______________

дата

Посвідчення № від

Видане (повна назва ВНЗ)







Іноземна мова


____________

оцінка


_______________

дата

Посвідчення № від

Видане (повна назва ВНЗ)







Іноземна мова:

Спеціальність


____________

оцінка


_______________

дата

Посвідчення № від

Видане (повна назва ВНЗ)







Шифр спеціальності:

Назва спеціальності:

Опубліковані наукові праці

Загальна кількість опублікованих наукових праць,




з них у наукових фахових виданнях України з державного управління




Винаходи






Відомості про місце роботи

Місце роботи (повна назва органу, установи, організації, підприємства)
















Категорія

Посада (вказати повну назву відділу, управління, департаменту)













Ранг
















Службова

Поштовий індекс




адреса:




























Службовий телефон

( )

код міста

Службовий факс

( )

код міста

Страховий стаж за період роботи на підприємствах, в установах, організаціях
Стаж державної служби, служби в органах місцевого самоврядування
років

місяців

років

місяців

Відомості про освіту

Перша повна вища освіта

Друга повна вища освіта (у разі наявності)

Повна назва закладу освіти








































Період навчання (роки)




Спеціальність




























Кваліфікація




























 спеціаліст  магістр

 спеціаліст  магістр

Диплом: серія, №, дата видачі










Науковий ступінь, рік присудження,

назва спеціальності (у разі наявності)




Вчене звання, рік присвоєння (у разі наявності)




Навчання в аспірантурі за державним замовленням до моменту прикріплення до Національної академії державного управління при Президентові України



 так  ні

Інформація про навчання*


Форма навчання  з відривом від виробництва  без відриву від виробництва

Дата зарахування “ ____ ” _______________ _____ року

Дата відрахування “ ____ ” _______________ _____ року

Повна назва вищого навчального закладу :










*Заповнюється у разі позитивної відповіді.


Даю згоду на збір та обробку моїх особистих персональних даних з метою забезпечення процесу прикріплення здобувачем наукового ступеня кандидата наук Національній академії.


“ __ ” _________ 20__ року _____________________________

(підпис)

^ Заява заповнюється особисто, розбірливим почерком.

Усі дані заповнюються відповідно до поданих документів.

Особа персонально відповідає за достовірність поданої інформації.

У разі змін у поданій інформації вона зобов’язана невідкладно повідомити про це.


^ ДОКУМЕНТИ, ЩО ДОДАЮТЬСЯ ДО ЗАЯВИ


1. Особова картка (для державних службовців і посадових осіб місцевого самоврядування) або особовий листок з обліку кадрів (для осіб, які не перебувають на державній службі або службі в органах місцевого самоврядування).

2. Три фотокартки розміром 3х4 см.

3. Список опублікованих наукових праць та винаходів за встановленою формою, копії опублікованих праць у наукових фахових виданнях з державного управління (за наявності).

4. Медична довідка про стан здоров’я за формою № 095-у.

5. Копія диплома(ів) з додатком(ами) про повну вищу освіту й наявність кваліфікації спеціаліста або магістра (особам, які здобули освіту за кордоном, – копію нострифікованого диплома), засвідчені у встановленому порядку.

6. Посвідчення про складання кандидатських іспитів (за наявності складених кандидатських іспитів).

7. Витяг з протоколу засідання відповідної кафедри, Інституту з висновком про рекомендацію щодо прикріплення здобувачем та призначення наукового керівника.

8. Протокол співбесіди на кафедрі з передбачуваним науковим керівником.

9. Письмове обґрунтування актуальності теми дисертаційної роботи.

10. Копія трудової книжки, засвідчена в установленому порядку.

11. Копія паспорта, засвідчена в установленому порядку.


Документи прийняв ____________________________

(підпис)


“____” ___________________ 20__ року