Реферат: Заява про переоформлення ліцензії на провадження обов'язкового страхування цивільно-правової відповідальності власників наземних транспортних засобів

Додаток 5
до Ліцензійних умов провадження обов'язкового страхування цивільно-правової відповідальності власників наземних транспортних засобів



Заява
про переоформлення ліцензії на провадження обов'язкового страхування цивільно-правової відповідальності власників наземних транспортних засобів


Страховик

_________________________________________________________________________________________,
(найменування)
_________________________________________________________________________________________,
(місцезнаходження)
_________________________________________________________________________________________,
(ідентифікаційний код за ЄДРПОУ)
_________________________________________________________________________________________,
(банківські реквізити: назва банку)
_________________________________________________________________________________________,
(місцезнаходження банку)

МФО, поточний рахунок _____________________,
дата прийняття та номер рішення про видачу ліцензії _______________________,
серія та номер ліцензії ___________________________________,
дата видачі ліцензії ________________________________,
строк дії ліцензії з ____________ до ____________
_________________________________________________________________________________________,
просить переоформити ліцензію у зв'язку з
_________________________________________________________________________________________
(зазначити причину)

Найменування страховика (страховиків), які є членами МТСБУ, та/або осіб, уповноважених проводити розслідування страхових випадків (аварійних комісарів), з якими укладено договори (копії додаються) з урегулювання збитків страхувальників за договорами обов'язкового страхування цивільно-правової відповідальності власників наземних транспортних засобів у населених пунктах з чисельністю понад 200000 осіб (за наявності) ___________________________________________________________________

Перелік та місцезнаходження відокремлених підрозділів заявника, через які він провадить обов'язкове страхування цивільно-правової відповідальності власників наземних транспортних засобів (за наявності), та номер безкоштовної багатоканальної телефонної лінії страховика. _________________________________________________________________________________________

Два примірники опису (переліку) документів додаються.



"___" ____________ 20__ року

Керівник страховика _____________________
(підпис, ініціали, прізвище)

М. П.