Реферат: КонсультантПлюс

Подготовлено с использованием системы КонсультантПлюс

Приложение № 3

к Приказу Министерства финансов Российской Федерации
от 01.07.2009 № 67н


(наименование страховщика, его почтовый адрес и средства связи)

СВЕДЕНИЯ
об обязательном страховании
гражданской ответственности владельцев транспортных средств
по договору обязательного страхования










(серия)




(номер)

1. Страхователь

(полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество * гражданина)










(дата рождения гражданина)




(ИНН юридического лица)
















(свидетельство о регистрации юридического лица либо документ, удостоверяющий личность)




(серия)




(номер)




Адрес



















(индекс)




(государство, республика, край, область)




(район)




























(населенный пункт)




(улица)




(дом)




(корпус)




(квартира)

2. Транспортное средство

Собственник

(полное наименование юридического лица)


(фамилия, имя, отчество * гражданина)










(дата рождения гражданина)




(ИНН юридического лица)
















(свидетельство о регистрации юридического лица либо документ, удостоверяющий личность)




(серия)




(номер)




Адрес



















(индекс)




(государство, республика, край, область)




(район)




























(населенный пункт)




(улица)




(дом)




(корпус)




(квартира)

Марка, модель, транспортного средства


Идентификационный номер транспортного средства


Год изготовления


Документ о регистрации транспортного средства

(паспорт транспортного средства,


свидетельство о регистрации транспортного средства, технический паспорт, технический талон или аналогичный документ)
















(серия)




(номер)




(дата выдачи)

Государственный регистрационный знак


3. Сведения о страховых случаях и страховых выплатах:

а) о владельцах транспортного средства

Срок
стра­хо­ва­ния

Срок, в тече­ние ко­то­ро­го вла­де­лец до­пу­щен к управ­лению транс­порт­ным средст­вом

Ф.И.О.
вла­дель­цев, до­пу­щен­ных к управ­ле­нию транс­порт­ным средст­вом

Дата рож­де­ния

Води­тель­ское удо­сто­вере­ние

Ко­ли­чест­во и ха­рак­тер страхо­вых слу­ча­ев

Стра­хо­вые выплаты

Класс, за­ви­ся­щий от на­ли­чия стра­хо­вых вы­плат на да­ту за­клю­че­ния до­го­во­ра

уре­гу­ли­ро­ван­ных

на­хо­дя­щих­ся на рас­смот­ре­нии

осу­щест­влен­ные

пред­стоя­щие (за­яв­лен­ные, но не оп­ла­чен­ные)

ущерб иму­щес­тву

ущерб жиз­ни и здо­ро­вью

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11




































































































б) о транспортном средстве

Срок
стра­хо­ва­ния

Ко­ли­чест­во и ха­рак­тер стра­хо­вых слу­ча­ев

Стра­хо­вые вы­пла­ты

Класс, за­ви­ся­щий от на­ли­чия стра­хо­вых вы­плат

уре­гу­ли­ро­ван­ных

на­хо­дя­щих­ся на рас­смот­ре­нии

осу­ществ­лен­ные

пред­стоя­щие
(за­яв­лен­ные, но не оп­ла­чен­ные)

ущерб иму­щест­ву

ущерб жизни и здоровью

1

2

3

4

5

6

7



































































Страховщик




(




)




(подпись)




(ф.и.о.)







“




”




20




г.

(дата составления)

М.П.

“




”




20




г.

(дата выдачи)




* Отчество указывается при наличии.