Реферат: Принципиально важный вклад в развитие представлений о гипертонической болезни, определивший основные пути научной разработки этой проблемы в ссср, внес один из создателей советской кардиологической школы, выдающийся

Гипертоническая болезнь

Гипертоническая болезнь (эссенциальная артериальная гипертензия) относится к числу наиболее распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы. Страдающие гипертонической болезнью составляют 90—95% всех больных артериальной гипертонией (WHO,1978). Согласно мнению отечественных ученых (Г.Ф. Ланг, А.Л. Мясников, Е.М. Тареев), это заболевание представляет собой самостоятельную нозологическую форму, строго отграниченную от симптоматических гипертоний.(стр.5).

Принципиально важный вклад в развитие представлений о гипертонической болезни, определивший основные пути научной разработки этой проблемы в СССР, внес один из создателей советской кардиологической школы, выдающийся ленинградский терапевт Г. Ф. Ланг.

Его заслуга состоит в том, что, опираясь на свой большой клинический опыт и данные физиологии, патофизиологии и патологической анатомии, он убедительно обосновал представление, согласно которому основным патогенетическим фактором гипертонической болезни являются не органические изменения сосудов (артериолосклероз), а функциональные нарушения, выражающиеся в усиленном тоническом сокращении артериол всего организма, преимущественно сосудов, иннервируемых чревными нервами. При этом Г.Ф. Ланг указывал, что на раннем этапе болезни кровоснабжение органов и тканей сохраняется на достаточном уровне благодаря рефлекторному усилению работы левого желудочка, приводящему к повышению «центрального артериального давления» с компенсаторным ускорением тока крови через суженные артериолы.(стр.6).

Весьма примечательно, что в выдвинутых Г. Ф. Лангом представлениях об этиопатогенезе гипертонической болезни нашли отражение основные закономерности развития, охарактеризованы главные патогенетические факторы и механизмы в их динамическом отношении, раскрыта сущность заболевания, связанная с нарушением нейрогуморального аппарата регулирующего кровообращение. Сравнение основных положений этой концепции с теориями, получившими развитие в настоящее время и ставшими наиболее распространенными в современной мировой кардиологии, позволяет отметить их принципиальное сходство, подчеркивающее глубину и силу научного предвидения Г.Ф. Ланга.

^ Особое значение имеют наблюдения, послужившие основой представления Г. Ф. Ланга о роли нервной системы в возникновении и развитии гипертонической болезни.

Наряду с широко развернувшимися в СССР в те годы клиническими и экспериментальными исследованиями в этом направ­лении проводилось глубокое научное изучение многочисленных материалов так называемой блокадной гипертонии у людей, подвергшихся действию чрезвычайных стрессовых факторов — психическому и крайней степени недоедания в годы Ленинградской блокады.

Результаты этих уникальных исследований позволили установить прямую зависимость возникновения гипертонии от воздействия стрессорных факторов, устранение которых в ряде случаев привело к нормализации прежде повышенного АД и прекращению болезненного процесса. Это послужило, с одной стороны, доказательством ключевой роли нервно-психических травм в этиологии гипертонии, а с другой — еще более отчетливо определило гипертоническую болезнь как самостоятельную нозологическую форму, этиологически связанную с расстройством регулирующего функции сердечно-сосудистой системы аппарата.

Для характеристики изменений, происходящих в центральной нервной системе под воздействием тяжелой психической травмы и ведущих к возникновению гипертонической болезни, Г.Ф. Ланг впервые применил термин «срыв» или «сшибка» нервной систе­мы, опираясь на данные экспериментального изучения неврозов в лаборатории И. П. Павлова.

Было высказано предположение о том, что основой гипертонической болезни является состояние патологической инертности или застойности процессов возбуждения высших регулирующих артериальное давление нервных (гипоталамических) центров, вызванное их значительным перенапряжением в результате длительных и главным образом заторможенных отрицательных аффектов и эмоций.

Уже тогда Г. Ф. Ланг предполагал большую роль характера реакции того или иного лица на эмоциональные стрессы в возникновении болезни, связывая это с присущими данному человеку особенностями высшей нервной деятельности. Иными словами, ставился вопрос о личностных особенностях как условии, весьма важном для реализации патогенного (в смысле развития гипертонии) действия психического фактора.

^ В последующие годы концепция Г. Ф. Ланга получила дальнейшее развитие в трудах А. Л. Мясникова и представителей его школы, благодаря которым в советской медицине окончательно утвердилось представление о гипертонической болезни как «гипертонии, вызванной первичными нарушениями корковой и подкорковой регуляции вазомоторной системы в результате расстройства высшей нервной деятельности с последующим вовлечением в патогенетический механизм гуморальных факторов». В качестве этиологического фактора заболевания выдвигалось перенапряжение высшей нервной деятельности под влиянием психоэмоциональных воздействий.

Таким образом, понятие гипертоническая болезнь и обосновано главным образом отечественными кардиологами.

В западно-европейских странах и в особенности в США широкое распространение получили термины «эссенциальная гипертензия» и «первичная артериальная гипертензия». Ими обозначают заболевание «неизвестной природы», наблюдаемое у основной массы больных с повышенным АД при отсутствии патологических изменений какого-либо органа, устранение которых может привести к его нормализации. Решением специального комитета ВОЗ (1978) термины эссенциальная гипертензия (первичная артериальная гипертензия) и гипертоническая болезнь признаны синонимическими.(стр.6-8)


^ Эпидемиология гипертонической болезни


Прежде чем говорить об эпидемиологии гипертонической болезни, необходимо коснуться вопроса о нормативах артериального давления. Хорошо известно, что на величину АД оказывают влияние многие факторы: возраст, пол, степень физического напряжения, эмоциональное состояние, температура окружающей среды, величина барометрического давления. Значение АД в разной степени варьирует во время бодрствования и сна, при изменении положения тела, в зависимости от методов и условий его измерения. Учитывая это, можно представить себе трудности, с которыми сопряжено установление нормальных пределов колебаний АД.

А. Л. Мясников (1965) подчеркивал условность деления АД на нормальное и патологическое, причем это особенно касается лиц пожилого возраста. Дело осложняется еще тем, что при массовых обследованиях определяется так называемое случайное давление, подверженное значительным колебаниям.(стр.8)


^ Этиология и патогенез


Этиология. Современные представления о происхождении гипертонической болезни сложились на основе нейрогенной теории, выдвинутой Г.Ф. Лангом и А.Л. Мясниковым. Основ­ное ее положение сводится к признанию в качестве ведущего звена патогенеза гипертонической болезни нарушений высшей нервной деятельности, возникающих под влиянием раздражителей внешней среды и приводящих в конечном. счете к стойкому возбуждению вегетативных центров регуляции кровообращения и повышению АД. Указанные нарушения выражаются в форме невроза, который, как полагал А.Л. Мясников, носит ситуационный характер, «острием своим направленный на вазоконстрикторный аппарат».(стр.12).

Если, однако, принять во внимание, что атеросклероз является самостоятельным заболеванием, не связанным с гипертонией, то становятся очевидным сколь трудно различать изменения, связанные с гипертонией и атеросклерозом в случаях их сочетания.

А. Л. Мясников отмечает, что «подобные сочетания создают дополнительные трудности для классификации гипертонической болезни и требуют тщательного анализа сложного вопроса о взаимоотношениях гипертонической болезни и атеросклероза в каждом отдельном случае».

Что касается стадийности течения гипертонической болезни, то следует признать сложность, а порой и невозможность установления, к какой стадии (а в особенности к какой фазе) относится гипертоническая болезнь у конкретного больного. Нередко гипертония, носящая лабильный характер при первом обследовании больного, остается таковой на протяжении ряда последующих лет без явных признаков прогрессирования заболевания. Напротив, артериальная гипертония у больного может с самого момента ее обнаружения носить стабильный характер.

Неясен вопрос о соотношении между гипертонической болезнью I стадии и вегетативно-сосудистой дистонией с тенденцией к прессорным реакциям. Не исключено, что речь при этом идет об одном и том же заболевании с раз личными формами течения, разным характером эволюции болезни.

Существуют случаи заболевания, протекающие только в форме кризов без заметного повышения АД во внекризовые периоды.

Сказанное подчеркивает известную ограниченность классификации гипертонической болезни по стадиям и фазам из-за отсутствия достаточно надежных и объективных критериев (клинических и лабораторных) их дифференциации.

Попытка использования таких критериев нашла отражение в классификации гипертонической болезни (эссенциальной гипертонии), принятой Комитетом экспертов ВОЗ в 1962 г, а затем и в 1978 г. Согласно этой классификации, в качестве признака, принципиально отграничивающего I стадию от II стадии, предлагается использовать гипертрофию левого желудочка (по рентгенологическим и электрокардиографическим данным) и гипертрофию артериальной стенки (по данным офтальмоскопии). Признаки артериолосклероза почек и других органов, поражения сердца и мозга, связанные с гипертонией, рассматриваются как главные критерии принадлежности заболевания к III стадии.

Выраженность и степень устойчивости повышения АД используется в качестве критерия деления гипертонической болезни на три основные формы—легкую (мягкую), умеренную и тяжелую, каждой из которых свойственны свои пределы повышения диастолического АД (100, 105, 115 мм рт. ст. соответственно). Специально выделяются пограничная гипертония или предгипертония по А. Л. Мясникову, которая характеризуется небольшим и временным повышением АД, не превышающим 160/95 мм рт. ст. со склонностью к спонтанной нормализации. Результаты разных по продолжительности (от 3 до 20 лет) наблюдений за лицами с пограничной гипертонией свидетельствуют о том, что только у 20—30% из них в последующем отмечается стойкое повышение АД. [Кушаковский М. С, 1977; Widimsky L., 1977].

^ Описанный подход к дифференциации гипертонической болезни по тяжести течения с ориентацией на пределы изменений показателей уровня диастолического АД нашел применение в эпидемиологических исследованиях, когда количественная характеристика состояния тяжести заболевания имеет важное значение для объективной оценки сравнительного эффекта, полученного при применении изучаемых лечебных мероприятий, а также для установления взаимосвязи течения заболевания с влиянием того или иного фактора.

Несмотря на то, что классификация по стадиям предусматривает возможность вовлечения в патологический процесс органов по мере прогрессирования и увеличения длительности заболевания, такая закономерность не всегда имеет место в действительности. Так, в ряде случаев у больных с высоким и устойчивым уровнем АД не удается обнаружить признаков повреждения органов, и, наоборот, возможны серьезные органные поражения даже при небольшом и временном повышении АД.(стр.24-26)

^ Возможность обратного развития гипертонической болезни.

Вопрос о возможности обратного развития гипертонической болезни получил отражение и трактовку в работах М. Д. Цинамдзгвришвили. Им было сформулировано представление о ре-версибельности гипертонической болезни на основе анализа случаев заболевания, относящихся главным образом к ранним стадиям болезни.

На такую возможность указывали Г. Ф. Ланг, А. Л. Мясни­ков и другие авторы. Г. Ф. Ланг с убежденностью подчеркивал, «...что выздоровление от гипертонической болезни возможно и наблюдается нередко», однако, чтобы быть уверенным в этом, в каждом конкретном случае необходимо длительное наблюдение за больным.

А. Л. Мясников, иллюстрируя возможность ремиссии и обратного развития гипертонической болезни, приводит случаи норма­лизации АД у больных на начальной стадии болезни после улучшения бытовых условий и устройства личной жизни. Вместе с тем им сообщается и о таких случаях, когда после сравнительно длительных периодов ремиссии болезни при неблагоприятно сложившихся условиях жизни и профессиональной деятельности у больных вновь возникала гипертония.

Приведенные наблюдения выдающихся отечественных клиницистов можно дополнить другими примерами из клинической практики, которые демонстрируют четкую зависимость течения заболевания от факторов внешней среды.(стр.33)

В этом отношении принципиально важны результаты многолетних наблюдений за больными, наиболее демонстративным примером которых можно считать исследования чехословацкого ученого И. Видимского. Согласно наблюдениям за 100 больными с I стадией болезни (в соответствии с принятой ВОЗ классификацией) при первичном обследовании, через 20 лет более чем в 30% случаев отмечена спонтанная (без регулярного гипотензив­ного лечения) нормализация АД и лишь в 25%—дальнейшее прогрессирование гипертонии. Важно подчеркнуть, что прогрессирование заболевания наблюдалось у больных с семейной отягощенностью по гипертонии и другим сердечно-сосудистым заболеваниям.

^ По данным S. Julius (1976), обобщившего результаты многолетних (до 15 лет) исследований, процент перехода случаев пограничной гипертонии в устойчивые формы варьировал в пределах 8—28. При этом также наблюдались случаи спонтанной нормализации АД с исчезновением симптомов болезни.(стр.33-34)

Таким образом, действительно существуют варианты артериальной гипертонии, течение которых характеризуется весьма определенной склонностью к обратному развитию, обычно спонтанному, без проведения активных лечебно-профилактических мер. Следует, конечно, учитывать известную условность такого суждения, так как оно базируется на признании ограниченного числа критериев и не учитывает всего многообразия факторов,
способных повлиять на течение заболевания.(стр.35)

^ Лечение гипертонической болезни

Последние два десятилетия ознаменовались успехами в лечении больных артериальной гипертонией в первую очередь в связи с появлением большого числа эффективных гипотензивных средств различного механизма действия.(стр.35)

Изучение основных патофизиологических механизмов гипертонической болезни с одной стороны, и знание тонкого механизма действия применяющихся гипотензивных средств, с другой, дают возможность более обоснованно подходить к выбору методов лечения.

В соответствии с накопленными в настоящее время данными об этиологии и патогенезе гипертонической болезни. ^ Можно выделить главные факторы, на которые должно быть направлено лечение:

1)психоэмоциональное перенапряжение и нарушение трофики центральной нервной системы, ведущее к патологически повышенной возбудимости гипоталамических структур и ретикулярной формации мозга; 2) повышение активности симпатико-адреналовой системы; 3) нарушения электролитного обмена и секреции альдостерона с внутриклеточным накоплением натрия и увеличение внеклеточного объема жидкости; 4) повышение тонуса сосудов и изменение деятельности сердца, составляющие гемодинамическую основу болезни. В качестве следующего (пятого) фактора следует особо выделить состояние ренин-ангиотензинной системы, функциональные изменения которой могут в определенных случаях болезни играть решающую роль в механизмах повышения АД. Необходимо, однако, иметь в виду функциональную взаимосвязь этой системы с другими регуляторными механизмами (симпатико-адреналовый, минералокортикоидный и водно-электролитный баланс).

^ В соответствии с изложенным выше, все применяющиеся гипотензивные средства можно подразделить на 5 основных групп:

1) нейротропные и психотропные препараты, обладающие седативным, транквилизирующим и антидепрессивным действием; 2) препараты, влияющие на активность симпатико-адреналовой системы; 3) диуретические (салуретические) средства; 4) периферические сосудорасширяющие средства; 5) агенты, обладающие специфическим влиянием на ренин-ангиотензинную систему.

Важнейшим принципом современного лечения гипертонической болезни является назначение таких средств, гипотензивное действие которых осуществляется через разные звенья аппарата, регулирующего АД. Признано, что основные успехи в лечении достигнуты с помощью средств, влияющих на главное звено патогенеза, т.е. уменьшающих активность симпатической нервной системы. Это достигается путем улучшения функций высших отделов головного мозга с помощью дифференцированной нейротропной терапии. Она показана на всех стадиях болезни, но достаточной оказывается только на ее ранних стадиях. При дальнейшем развитии болезни требуются препараты, воздействующие на вазомоторные центры гипоталамической области и продолговатого мозга (резерпин, а-метилдофа, катапресан, дибазол, девинкан), а также блокаторы β-адренергических рецепторов (индерал, обзидан). Наиболее сильное гипотензивное действие оказывают средства, тормозящие проведение нервных импульсов на уровне вегетативных ганглиев (гексоний, пентамин, пирилен и др.) или угнетающие функции постганглионарных симпатических окончаний. Таковы гуанетидин, резерпин, бретилий, орнид. Они нарушают депонирование и высвобождение норадреналина, α-метилдофа угнетает биосинтез катехоламинов и способствует образованию в нервных окончаниях ложных медиаторов, значительно более слабых по своему прессорному действию.

^ Большое значение имеют 3-я и 4-я группы средств, уменьшающих миогенный тонус сосудов. Это гидразинофталазнн (апрессин), празосин, антагонисты кальция (нифедишш или коринфар), диуретики тиазидового ряда, фуросемид и антагонисты альдостерона (альдактон, верошпирон).

Наличие значительного числа гипотензивных средств, с помощью которых можно более или менее энергично и разными путями снижать АД, обязывает врачей к правильному, строго обоснованному и максимально индивидуализированному их назначению. Для этого необходимо четкое знание фармакодинамики имеющихся препаратов, их положительных и некоторых нежелательных воздействий. Что позволит с ясным пониманием, а не эмпирически подходить к дифференцированному их назначению и комбинированию.

Прежде чем начать изложение основных направлений в лекарственной терапии больных гипертонической болезнью, остановимся на общих положениях, вытекающих из накопленного опыта по вопросам организации лечения больных артериальной гипертонией.

Весьма важным условием, позволяющим добиться широкого применения у больных лечебных мероприятий, является активное выявление таких больных, что может быть достигнуто проведением массовых профилактических осмотров населения с обязательным измерением у них АД.

^ Следующий не простой вопрос, заключается в целесообразности применения гипотензивных средств у больных с непостоянным и умеренным повышением АД, включая случаи пограничной гипертонии, в особенности протекающей бессимптомно. В этих случаях должны быть учтены следующие моменты: 1) возможность развития побочных эффектов различных гипотензивных средств;

возможное психологическое влияние на больного как самого факта обнаружения у него гипертонии, так и возникшей в связи с этим необходимости регулярного и длительного лечения;

наличие условий, при которых можно рассчитывать на реальную пользу от гипотензивной терапии.

Согласно многочисленным клиническим наблюдениям, большинство гипотензивных средств вызывает различные по характеру и степени побочные эффекты, нежелательное влияние которых на состояние больного порой более значимо, чем собственно гипотензивное действие препарата. Именно это обстоятельство ставит под сомнение целесообразность обязательного применения медикаментозных средств во всех случаях легкого течения гипертонической болезни.

Между тем отчетливый положительный эффект, выражающийся в снижении АД при регулярном применении гипотензивных средств, получен в хорошо проконтролированных клинических исследованиях у больных с диастолическим АД 105 мм рт. ст. и выше. Этот эффект, кроме того, выражался в уменьшении частоты случаев мозгового, инсульта и расслаивающей аневризмы аорты, а также частоты развития сердечной и почечной недо­статочности. Определенная, но менее значительная польза от лекарственной терапии наблюдается у больных с диастолическим АД, находящимся в пределах 90—104 мм рт. ст.(стр.40-42)

Известно также, что даже умеренное повышение АД увеличивает риск развития ишемической болезни сердца в 2 раза, при уровне диастолического давления выше 105 мм рт. ст. этот риск увеличивается в 4 раза.

Вместе с тем известно, что лишь в 20—25% случаев пограничная и лабильная гипертония (I стадия по классификации ВОЗ) переходят в устойчивые формы болезни, в большинстве же случаев (35—40%) происходит спонтанная нормализация АД.

Приведенные материалы подчеркивают необходимость выделения из группы людей с пограничной и лабильной гипертонией тех лиц, которым угрожает дальнейшее прогрессирование болезни. Отмечено, что это в большей мере свойственно больным с отягощенной наследственностью [Widimsky J., 1977], и в меньшей степени больным с гиперкинетическим типом кровообращения [Julius S.,1978]. Однако этот вопрос пока остается до конца не ясным и требует более глубокого изучения с позиций патогенеза и патофизиологических механизмов пограничной и лабильной гипертонии.

В любом случае такие лица, по общему мнению, не нуждаются в активной гипотензивной терапии, однако должны находиться под систематическим и многолетним наблюдением врача, обеспечивающим повторное обследование (не реже 1 раза в год), возможное устранение влияния неблагоприятных факторов внешней среды, вредных привычек, с включением комплекса известных общеоздоровительных мероприятий.(стр.58)


Психосоциальные аспекты профилактики гипертонической болезни являются весьма важными, хотя в достаточной мере и неуточненными, а поэтому продолжают оставаться предметом интенсивных научных исследований. В многочисленных работах экспериментального и клинического характера приводятся убедительные данные, демонстрирующие связь повышения АД с влиянием нервно-психического перенапряжения, эмоционального стресса. Именно на основе такого рода наблюдений
отечественными учеными Г. Ф. Лангом и А. Л. Мясниковым
была сформулирована гипотеза о нейрогенной природе гипертонической болезни.(стр.58,59)

Известно, что лишь небольшая часть больных артериальной гипертонии посещает врача и строго следует его предписаниям в отношении приема гипотензивных средств. Еще меньшее число больных соблюдает рекомендации, касающиеся режима труда и отдыха, физической активности и диеты. Ситуация мало меняется и при попытках обеспечить оптимальные и удобные для больного условия лечения. Это показали, в частности, результаты исследований, проведенных ВКНЦ АМН СССР среди рабочих и служащих одного из крупных промышленных предприятий Москвы, когда больным была предоставлена возможность систематического наблюдения в рабочее время у квалифицированных специалистов и лечения медикаментами, бесплатно выдаваемыми непосредственно на заводе. Такой возможностью воспользовались далеко не все, нуждающиеся в этом.

Очевидно, что такое поведение больных, затрудняющее эффективное лечение (а тем более профилактическое), во многом определяется психологическими установками в отношении собственного здоровья и необходимости лечения. В свою очередь, эти установки в значительной мере зависят от особенностей личности больного, его представлений о болезни и возможностях лечения, от отношения больного к службе здравоохранения вообще и к лечащему врачу, в частности.

Интересны наблюдения W. Kidson (1973), Beiiung с соавт. (1975), согласно которым психологический статус лиц со случайно обнаруженной артериальной гипертонией значительно отличается от такового у больных, лечащихся по поводу гипертонической болезни. Такие особенности личности, как стремление к автономии, относительно низкий уровень невротизма, отсутствие тенденции к предъявлению жалоб, характерные для лиц со случайно обнаруживаемой гипертонией, вероятно, являются факторами, в еще большей степени снижающими шансы на оптимальный контроль за артериальной гипертонией.

Формирование правильного отношения больного к своему заболеванию, конечно, во многом зависит от врача, задача которого состоит не только в правильной постановке диагноза и назначении адекватного лечения, но и в том, чтобы на основе хорошего контакта с больным, учитывая его личностные особенности, создать атмосферу, исключающую возможность появления страха перед болезнью и ее последствиями, атмосферу разумного отношения к своему состоянию и возможностям современной медицины, располагающей высокоэффективными мерами контроля за течением заболевания. Врач всегда должен помнить и уметь внушить больному, что разумными лечебными методами можно приостановить течение гипертонической болезни или даже вызвать ее обратное развитие, а при пограничной и лабильной гипертонии в относительно высоком проценте случаев возможна спонтанная и стойкая нормализация АД.

Отводя важное место эмоциональному стрессу и нервнопсихическому перенапряжению в происхождении гипертонической болезни, отечественные клиницисты всегда отдавали должное использованию психологических мер и нейрогенных воздействий в профилактике гипертонической болезни.

В монографии А. Л. Мясникова «Гипертоническая болезнь и атеросклероз» (1965) приводятся убедительные примеры, иллюстрирующие возможности улучшения течения заболевания вплоть до выздоровления у ряда больных гипертонической болезнью по мере смягчения или устранения действия психотравматизирующих факторов.

Главной задачей психосоциального вмешательства является обеспечение адаптации больного или лиц с высоким риском возникновения заболевания к окружающей микросоциальной среде. Гармонизация взаимоотношений больного в семье и на работе позволяет устранить основные источники психосоциального стресса, что имеет непосредственное отношение к профилактике и лечению гипертонической болезни. Необходимо бороться с чрезмерными (патологическими) эмоциональными напряжениями и в том случае, если устранение причин их возникновения невозможно пли затруднено.

В качестве паллиативной меры целесообразно также использование средств, позволяющих устранить соматические компоненты эмоционального стресса. Важно поставить под контроль и такие психопатологические синдромы как депрессия, ипохондрия и фобические расстройства, часто наблюдаемые у больных гипертонической болезнью. К частным, но важным задачам психосоциального вмешательства относится создание у больных (или лиц, склонных к гипертонии) установки на систематическое лечение, выполнение врачебных рекомендаций по вопросам гигиены и профилактики.

В соответствии с перечисленными задачами можно выделить следующие уровни профилактического и лечебного воздействия; а) микросоциальный (на окружающую больного среду); б) психологический (на личность больного); в) воздействие на организм в целом; г) воздействие на системы органов или отдельные органы.

Среди мер вмешательства, соответственно указанным уровням, следует выделить адекватное решение вопросов трудоустройства, семейную психотерапию для создания гармоничных отношений между членами семьи, аутогенную тренировку и другие методы «релаксационной» терапии, например «трансцедентальную медитацию», применение психотропных средств седативного действия (транквилизаторы бензодиазепинового ряда и нейролептик тиоридазин). Из средств, смягчающих соматические проявления эмо­ционального напряжения, наилучшими считаются блокаторы β-адренорецепторов.

Конечно, сказанное выше — лишь только схема, отражающая основные направления возможного психосоциального вмешательства в комплексе профилактических мероприятий, предусматривающем также попытку смягчать или устранить факторы риска посредством контроля за массой тела, уменьшения количества потребляемого натрия хлорида (до 40—50 ммоль/сут), использования регулярных и дозированных физических тренировок и др. Мы не рассматриваем подробно вопросы вторичной профилактики гипертонической болезни, т.е. предупреждение прогрессирования заболевания и вызванные им осложнения. Они описаны в других разделах, относящихся, в частности, к лечению и прогнозу, где доказана высокая эффективность современной гипотензивной терапии, способствующей задержке прогрессирования заболевания, и даже его обратному развитию, уменьшению частоты таких осложнений, как мозговой инсульт, почечная и сердечная недостаточность. Результаты лечения более_очевидны в случаях стойкой гипертонии с диастолическим АД выше 105 мм рт. ст.(стр.59-61)


^ Прогноз и исходы гипертонической болезни

Введение в клинику активных гипотензивных препаратов и усовершенствование методов диагностики различных форм артериальной гипертонии способствовали увеличению продолжительности жизни больных гипертонической болезнью, значительному уменьшению частоты осложнений, задержке прогрессирования заболевания даже при его злокачественном течении.

В последние годы отмечается уменьшение частоты таких осложнений, как геморрагический инсульт, сердечная недостаточность и уремия. Заметно сократилось число больных со злокачественным течением болезни и с тяжелыми поражениями сосудов глазного дна. Это стало возможным благодаря активному лечению таких больных, особенно на ранних стадиях болезни.(стр.61,62)

Данные о значительном уменьшении числа случаев смерти от недостаточности функции почек и сердечной недостаточности, и одновременном заметном увеличении случаев ишемического мозгового инсульта при столь же выраженном уменьшении случаев кровоизлияния в мозг приводят многие зарубежные авторы IHood W. et al., 1966; Smirk P., 1972, и др.].

В ряде работ [Волынский 3. М. и др., 1967; Сидельникова Т. Я., 1971; Page J., 1966, и др.] отмечается возможность выздоровления больных с гипертонической болезнью при условии регулярного лечения на ее ранних стадиях.

Все сказанное в отношении прогноза обосновывает необходимость проведения активного и регулярного лечения больных гипертонической болезнью на всех ее стадиях.

Следует, однако, еще раз подчеркнуть, что наиболее заметное эффективное влияние на дальнейшее течение заболевания отмечается у больных с диастолическим артериальным давлением 105 мм рт. ст. и выше, т.е. в случаях заведомо высокой и стойкой гипертонии. В настоящее время пока еще нет убедительных данных о столь же благоприятном влиянии лечебных мероприятий у больных с пограничной гипертонией и лабильным повышением АД. Более определенное суждение в отношении этой группы больных может быть сделано лишь при условии детального изучения естественного течения такой гипертонии, так как хорошо известна возможность спонтанной нормализации АД в таких случаях.

Трудоспособность страдающих гипертонической болезнью зависит от ряда субъективных и объективных факторов. Между изменениями АД и самочувствием больных нет обязательной параллели: многие из них чувствуют себя хорошо и работают даже при очень высоком АД. Полностью нетрудоспособны больные во время гипертонических кризов и в течение нескольких последующих дней, хотя в межкризовый период большинство таких больных успению справляются со своими профессиональными обязанностями. Стойкое снижение или полная утрата трудоспособности наступает при возникновении осложнений непосредственно артериальной гипертонии (почечная или сердечная недостаточность, тяжелая ретинопатия) или сопутствующего атеросклероза (инфаркт миокарда, нарушения мозгового кровообращения и т. д.).(стр.63,64)