Реферат: Из самых распространенных методов хирургического лечения больных с декомпенсацией кровообращения в нижних конечностях и направленных на спасение жизни больного

ОПРЕДЕЛЕНИЕ УРОВНЯ АМПУТАЦИИ ПРИ ОБЛИТЕРИРУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ АОРТЫ И АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ С ПОМОЩЬЮ ТРАНСКУТАННОГО ОКСИМОНИТОРИРОВАНИЯ


Д.В.Платонов, В.Н. Золкин


Несмотря на значительные успехи в хирургическом лечении окклюзионных заболеваний аорты и ее ветвей, ампутация остается одним из самых распространенных методов хирургического лечения больных с декомпенсацией кровообращения в нижних конечностях и направленных на спасение жизни больного.

Обитерирующие заболевания сосудов являются основной причиной ампутации нижних конечностей и составляют, по данным разных авторов от 47 до 80% выполняемых ампутаций. По данным литературы, частота ампутаций среди лиц, страдающих окклюзионными заболеваниями артерий нижних конечностей, колеблется в пределах от 2,3 до 37%. Из них на долю облитерирующего атеросклероза приходится 41%, облитерирующего тромбангиита — 19,8%, диабетической ангиопатии — 39,8%.

В последние годы реконструктивная хирургия артериальной системы получила значительное развитие. Широко производятся различные реконструктивные операции на аорте и магистральных артериях нижних конечностей, в результате которых удается временно избежать ампутации или снизить ее уровень, но, не смотря на это, ампутация все еще остается обычной процедурой, и число ампутаций почти совпадает с числом реконструкций. Проблема ампутации остается актуальной и обсуждается в литературе.

Важный вопрос, не решенный до сегодняшнего дня, — выбор оптимального уровня ампутации нижней конечности при окклюзионных заболеваниях артерий. Результат ампутации оценивается обычно только с точки зрения заживления культи и летальности. Послеоперационная летальность является высокой и выжившие больные считаются успехом хирургов. Однако выжившие часто не могут пройти социальную реабилитацию, не могут работать и обслуживать себя, из них 24% не могут покинуть дом даже при помощи посторонних.

Основой современных принципов выбора уровня ампутации является сохранение возможно большей части нижней конечности при условии заживления культи и пригодности ее для протезирования: чем ниже уровень ампутации, тем ниже степень инвалидизации больного и чаще сохраняется трудоспособность. При более длинных культях меньше выражено искривление позвоночника, что также отражается на общем состоянии больного. При сохранении коленного сустава лучше и с меньшей нагрузкой функционирует контралатеральная конечность, что немаловажно, учитывая практически всегда двусторонний характер поражения. У 17—50% больных возникает необходимость ампутации второй нижней конечности. Однако, если уровень выбран неадекватно, то возникает некроз культи, что приводит к необходимости реампутации на более высоком уровне. Частота повторных усечений, по данным разных авторов, колеблется от 7 до 60%. Пациента, перенесшего неудачную ампутацию нижней конечности, приведет в лучшем случае к длительному пребыванию в больнице и значительно отразится на общем его состоянии, в худшем случае может стоить ему жизни. Высокий процент послеоперационных осложнений, значительное количество реампутации после ампутации на уровне голени и лучшие условия кровоснабжения бедра являются причинами того, что многие хирурги считают целесообразным выполнять ампутацию на уровне бедра. Однако ампутация бедра более травматична и сопряжена с более высокой летальностью В настоящее время в зарубежной литературе прослеживается тенденция к снижению уровня ампутации. В отечественной литературе преобладают ампутации на уровне бедра.

Неудачи при ампутации голени связаны с отсутствием универсального метода по определению уровня усечения, способного предсказать исход заживления. Данные литературы свидетельствуют, что подавляющее большинство хирургов, выполняющих ампутации, не применяют никаких диагностических тестов для определения уровня ампутации, а используют такие клинические данные, как состояние конечности при визуальной оценке, "наиболее дистальный" пальпируемый пульс, пальпаторное определение температуры кожи конечности и наличие кровотечения их мелких артерий во время самой операции, что не дает достоверных результатов. Проводились попытки связать исходы ампутаций с такими системными параметрами, как гемоглобин, лейкоцитоз, содержание белка и др. И хотя указанные показатели значительно влияют на заживление раны культи, количественных соотношений с уровнем ампутации установлено не было. В настоящее время описано более 30 инструментальных методов определения уровня ампутации. Однако большая часть методов сложна в исполнении, требует специального дорогостоящего оборудования.

С целью оценки тяжести нарушения кровообращения в конечности нами использовалось определение индекса лодыжечного регионарного систолического давления (ИЛРСД), как основного критерия, определяющего прогноз и тактику лечения. Наиболее тяжелую группу пациентов представляют больные с "критической ишемией", ИЛРСД которых составляет 39% и ниже, проведение консервативной терапии у этих больных обречено на неудачу. Эти пациенты нуждаются в оперативном лечении, однако в ряде случаев мы вынуждены отказаться от реконструктивной операции ввиду отсутствия условий для реваскуляризации либо крайней тяжести состояния больных. Данной группе больных показана ампутация конечности. В этих случаях на первый план выдвигается определение уровня ампутации конечности, снижение которого значительно улучшает качество жизни больных. Оценка нарушения кровообращения, основанная только на ультразвуковой допплерометрии и допплерографии, к сожалению, оставляет малый диапазон в выборе уровня ампутации в тех случаях, когда ставится вопрос об ампутации верхней трети голени либо нижней трети бедра, но наибольшие споры вызывают малые ампутации и некрэктомии на стопе. В связи с этим возникла необходимость в выявлении методики, позволяющей достоверно определить степень нарушения кровообращения на различных уровнях конечности, что в свою очередь позволило снизить уровень ампутации и добиться улучшения результатов после этих операций.

Для определения уровня ампутации нижней конечности и прогнозирования заживления культи мы используем метод чрескожного определения парциального давления кислорода в тканях. Исследование проводим с помощью транскутанного оксимонитора ТСМ-222 фирмы "Radiometer" (Дания), предназначенного для измерения кожного ТрО2.

Кожу в месте измерения при необходимости бреют, удаляют верхний слой ороговевшего эпидермиса путем многократного наложения и снятия лейкопластыря, обезжиривают спиртом или эфиром. Датчик прикрепляют к коже с помощью клеящегося кольца с заполнением промежутка между мембраной и поверхностью кожи специальным раствором электролита. Датчик нагревают до 44°С. Показания прибора считываются через 15—20 мин после стабилизации показателей.

Измерения проводятся начиная с проксимальных точек, при получении низких результатов датчик дистальнее не устанавливают. Стандартными местами измерения ТрО2 являются точки на тыле стопы, в области голеностопного сустава, на границах нижней и средней, средней и верхней третей голени, ниже и выше колена, на границах нижней и средней, средней и верхней третей бедра. При измерениях на голени и бедре датчик устанавливается на передней и задней поверхностях.

С 1990 по 1995 г. в клинике выполнено 420 ампутаций нижних конечностей (377 больных), из них по поводу хронической артериальной недостаточности Ш—IV ст., обусловленной облитерирующим атеросклерозом и тромбангиитом, оперировано 197. Ампутаций выше коленного сустава было выполнено 111, ниже коленного сустава — 52, "малых ампутаций" — 34. Результаты ампутаций оценивались как хорошие при первичном заживлении культи, удовлетворительные при заживлении культи вторичным натяжением и неудовлетворительные при необходимости выполнения реампутации.

На основании проведенного анализа полученных результатов определено пограничное значение парциального давления кислорода в тканях, равное 30 мм рт.ст., при цифре выше указанной достоверно прогнозируется заживление культи первичным натяжением.