Реферат: Н. А. Корнетов нии психического здоровья Томского научного центра со рамн

Публикуется по изданию: Н.А. Корнетов. Депрессивные расстройства - диагностические “невидимки” в психиатрической и общемедицинской практике // Ж. Социальная и клиническая психиатрия. – М., 1999. - Том 9. - Выпуск 3. - С. 85-90.


ДЕПРЕССИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА – ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ «НЕВИДИМКИ»

В ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ И ОБЩЕМЕДИЦИНСКОЙ ПРАКТИКЕ


Н.А. Корнетов


НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН


Общемировые тенденции в изучении психических и поведенческих расстройств выдвинули на первый план проблему аффективных нарушений. В большинстве промышленно развитых стран за последние 40 лет отмечается неуклонный рост депрессивных состояний, которые к концу XX века приобрели характер «большой эпидемии» и стали одной из глобальных проблем мирового сообщества. Согласно расчетам и прогнозу Гарвардской школы здравоохранения, основанными на материалах ВОЗ и Всемирного Банка большая униполярная депрессия в 1990 г. по тяжести ведущих причин бремени болезни занимала 4 место, а по базовому сценарию развития эта мультифакториальная патология к 2020 г. выйдет на 2 место после ишемической болезни сердца для населения земного шара. При этом большая депрессия дает максимальные показатели нетрудоспособности, достигающие 10% ,что более чем в два раза выше по сравнению с такими распространенными причинами инвалидизации как железодефицитная анемия, хроническая обструктивная болезнь легких, остеоартриты и другие (19). Среди больных с основными психическими расстройствами депрессия также занимает ведущее место по частоте утраты трудоспособности (17,3%) и затруднению в выполнении широкого круга социальных, производственных, семейных и личностных функций (12). Согласно данным крупнейшего эпидемиологического исследования (Epidemiologic Catchment Area) Национального института психического здоровья США 9,5% населения страны старше 18 лет за 1 год перенесли аффективное расстройство (18). Мультицентровое международное эпидемиологическое исследование показало, что заболеваемость депрессией в общей популяции составляет от 4,8 до 7,4% , в то время как среди больных общей поликлинической сети эта цифра возрастает до 10% и более (20). Среди пациентов, страдающих соматическими заболеваниями средние цифры составляют 22-33%(15). По данным некоторых исследователей она встречается чаще артериальной гипертензии (14).

Депрессия является наиболее серьезным заболеванием, с которым встречаются врачи всех специальностей. Особенности ее клинических проявлений ложатся тяжелым психическим, физическим и экономическим бременем на пациента, его родственников и общество в целом (16). Депрессия ухудшает общее самочувствие, выполнение повседневных обязанностей и социально-трудовую деятельность в значительно большей степени, чем хронические соматические заболевания; осложняет их течение и снижает продолжительность и качество жизни (16-17). Прямые и непрямые расходы на большое депрессивное расстройство в США составляет 43,7 млрд. долларов (13).

В мировой психиатрии за последнее три десятилетия произошел существенный прорыв в области нейрохимии и психофармакологии депрессий и биполярных расстройств, существенно расширились возможности применения новых поколений антидепрессантов за счет их высокой эффективности, минимизации побочных эффектов и возможности комбинации с другими препаратами, в частности использующихся при лечении соматических заболеваний (11,17). Существенную роль в этом процессе на наш взгляд сыграли интегративные тенденции в понимании психических расстройств на основе биопсихосоциальной концепции с параллельной реформой психиатрии в сторону коммунальной психиатрии и многопрофильного оказания помощи психическим больным. Например, большой вклад в представления о формировании эмоциональных расстройств был внесен когнитивной теорией эмоциональных расстройств (10) и соответствующими психотерапевтическими технологиями (1,5).

На этом фоне происходил пересмотр всей предыдущей концепции диагностики и терапии депрессивных расстройств, который постоянно обогащался новейшими эпидемиологическими и клиническими данными. Первоначально концепция большого депрессивного эпизода и всего семейства аффективных расстройств была диагностически оформлена в DSM-III (7), а затем окончательно доработана в DSM-IIIR (8) ICD-10(21)DSM-IV(9). Необходимо подчеркнуть, что Американская психиатрическая ассоциация внесла большой вклад в разработку ICD-10, а затем создала DSM-IV, которая практически полностью сопоставима с международной классификацией (4). Если оценить общую динамику классификационных и диагностических подходов со времени становления научной психиатрии, то эти современные классификации можно расценивать как неокрепелиновские, в которых шизофрения занимает значительно более узкое место, чем аффективная патология, что исторически более обоснованно, чем обратное соотношение.

Теперь рассмотрим положение диагностики депрессивных расстройств в отечественной психиатрии. Необходимо подчеркнуть, что на текущий момент Российская психиатрия в искаженном диагностическом поле. Несмотря на законодательное принятие диагностических международных диагностических стандартов и министерства здравоохранения о переходе с 1 января 1999 г. на международную классификацию болезней 10 пересмотра в научных исследованиях и психиатрической практике продолжают использоваться старые диагностические категории в отношении аффективных расстройств, что препятствует оказанию адекватной помощи пациентам с аффективными расстройствами. Статистическая отчетность остается несовершенной, формальный перевод с ICD-9 на ICD-10 создает диагностическую путаницу и конфуз. многих психиатров ICD-10. Не будет преувеличением отметить, что данная ситуация будет пролонгировать диагностическую произвольность в регистрации больных с психическими и поведенческими расстройствами, когда практически отсутствует образовательная реформа в психиатрии, релевантная международным диагностическим стандартам.

Оставляя за рамками нашего отчета все проблемы, связанные с необходимостью диагностического переосмысления многих психических расстройств, остановимся на распознавании депрессий, поскольку, как было показано выше, она является одной из центральных проблем современной мировой психиатрии.

Первый вопрос, который неизбежно возникает, если поставить задачу изучения низкой диагностики аффективных расстройств в отечественной психиатрии сводится к следующему: на каких диагностических просторах теряется огромное число аффективных расстройств? Одна из таких причин может быть связана с доминирующим до сих пор и очевидно, имеющем исторические корни традиционно большим вниманием отечественных психиатров к проблеме шизофрении. Даже, если не обращать внимание на периоды пандемической диагностики шизофренических расстройств, то для отечественных психиатров шизофрения всегда была диагностической «примадонной» и «кумиром» психиатрического сообщества. В противоположность этому, маникально-депрессивная болезнь находилась на диагностической обочине и являлась «золушкой». Если продолжить эту метафору, то золушка стала принцессой в западной психиатрии, а у нас ей практически не уделяется внимания. В данном случае имеется ввиду диагностическое положение аффективных расстройств в целом по Российской Федерации, а не в отдельных научно-исследовательских коллективах, изучающих различные аспекты этой психической патологии.

Формальный анализ 786 сообщений, опубликованных в материалах XII съезда психиатров России показывает, что лишь 3,4% публикаций посвящены аффективным расстройствам (рис.1). Если учесть, что определенную исследовательскую работу ведет активная часть психиатров, то среди врачей практиков клиническое понимание отдельной классификационной диагностической рубрики «(аффективные) расстройства настроения» очевидно будет еще значительно ниже. Это положение хорошо иллюстрируется соотношением в диагностике шизофрении (295.0-295.99) и аффективной патологии (296.0-296.9) на основе стационарных материалов (рис. 1б) по числу больных, находившихся в больнице на конец каждого из анализируемых 4 лет (усредненные суммарные данные). Сопоставляя обе части этих диаграмм можно с достаточным основанием утверждать, что существует прямая связь между направлением взглядов психиатров, анализирующих различные проблемы психиатрии и клинической диагностической практикой. Различие заключается лишь в том, что этот анализ осуществляется не по правилам мировых диагностических стандартов.

Это положение можно доказательно проиллюстрировать соотношением диагностики шизофрении по шифрам 295.0-295.99 и класса аффективных расстройств по шифру 296.0-296.9 в одной из крупнейших психиатрических больниц Западной Сибири. На рис.2 представлено соотношение диагностики шизофрении и аффективных расстройств за 4 года по числу пользованных больных в Томской областной психиатрической больницы. Как видно из данной диаграммы диагностика всей группы аффективной патологии составляет ничтожно малые величины и относится к шизофрении в кратности 1:100, что совершенно не соответствует генетико-эпидемиологическим закономерностям распространенности этих двух эндогенных заболеваний, соотношение которых даже в жесткой диагностике рассматривалось соответственно как 1 к 2.

Проведенный нами ранее анализ учтенной болезненности аффективных расстройств среди больных обращающихся за психиатрической помощью в психоневрологический диспансер в традиционном городском районе г. Томска с населением в 90 тыс. человек также показал низкую частоту диагностики депрессий, составляющую 0,07% от общего числа состоящих на учете больных 1,85%. В итоге на 1000 населения показатель учтенной болезненности аффективными расстройствами оказался равным 0,22. При пересмотре исходного материала (1600 амбулаторных карт) и коррекции диагностики в соответствии с критериями ICD-10 диагностика аффективных расстройств повысилась более чем в 2 раза и составила 0,53 на 1000 населения (2). Поскольку показатели болезненности аффективными расстройствами по материалам психоневрологического диспансера мало что могут дать для понимания распространенности этой психической патологии, в данном случае особенно важным было оценить какие клинико-диагностические предпочтения выявляются у врачей психиатров. Эти клинические предпочтения можно свести к следующим диагностическим альтернативам: приступообразная (шизоаффективная) шизофрения против биполярного расстройства с неконгруентными психотическими симптомами, рекуррентная шизофрения против биполярного расстройства с конгруентными психотическими симптомами, инволюционная меланхолия против однократного депрессивного эпизода после 40 лет или рекуррентной депрессии с поздним клиническим проявлением, вялотекущая шизофрения против циклотимии, органическое аффективное, лабильное или астеническое расстройство против дистимии или неглубоких рекуррентных депрессий.

С другой стороны, существует выраженная тенденция к широкой диагностике различных пограничных нервно-психических расстройств, в результате которой для аффективной патологии остается узкая диагностическая «щель». Было бы теоретически правомерным предположить, что приведенные данные отражают региональные особенности диагностики психических расстройств. Однако статистические данные о контингентах зарегистрированных больных с психическими расстройствами, в том числе с впервые в жизни установленным диагнозом в Российской Федерации поддерживают нашу точку зрения (6). На диаграммах 3 и 4 последовательно приведены закономерности в тенденциях диагностики с 1991 по 1995 гг. в отношении шизофрении и депрессивных расстройств. Автор цитируемой работы также отмечает, что так называемые непсихотические расстройства возрастают, шизофрения держится на относительно стабильном уровне, а диагностика депрессий резко снижается на 62,9%! Логично было бы предположить, что по мере приближения к принятию международной классификации психических и поведенческих расстройств ситуация должна была бы выглядеть с точностью до наоборот. Из этих данных следует, что огромное число больных с аффективными расстройствами не распознаются и не получают адекватной антидепрессивной терапии, что ложится тяжелым психофизическим грузом на пациентов и социально-экономическим бременем на общество.

Что касается врачей общесоматической практики, то они преимущественно используют следующие «диагностические» категории: астеноневротическое состояние, вегетососудистая или нейроциркуляторная дистония и диенцефальный синдром. Первый опыт проведения образовательной программы по распознаванию и терапии депрессий, утвержденный Всемирной психиатрической ассоциацией и Международным комитетом по профилактике и лечению депрессивных расстройств для врачей различных специальностей в Томске, Красноярске, Новокузнецке, Иркутске показал, что врачи интернисты в целом проявляют большой интерес к данной программе. Из них 75% оценивают ее как «очень важную» и 25% как «важную». Однако при специальном анкетировании они отмечают неумение распознать депрессию, незнание особенностей лечения антидепрессантами и боязнь побочных эффектов от их применения.


Итак, подведем краткий итог. В российской психиатрии продолжает существовать узкая диагностическая модель аффективных расстройств при широкой диагностике шизофрении и пограничных психических расстройств. Помимо исторических причин таких диагностических тенденций, низкий уровень выявляемости аффективных расстройств связан с недостаточной децентрализацией психиатрической службы, отсутствием реального врачебного партнерства между психиатрами и интернистами, низким качеством последипломной