Реферат: Вой медицинской организации для включения в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования
Приложение № 3
к приказу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области
от 23 января 2012 г № 22-о
Директору __________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
___________________________________
(наименование территориального фонда ОМС)
от __________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество
(при наличии) руководителя страховой медицинской организации (филиала)
УВЕДОМЛЕНИЕ
об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования
Прошу включить _____________________________________________________
(наименование страховой медицинской организации (филиала))
в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования ___________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)
Сведения о страховой медицинской организации для включения в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.
Полное и краткое наименование страховой медицинской организации в соответствии с ЕГРЮЛ
1
Полное наименование филиала страховой медицинской организации (при наличии)
2
Адрес (место) нахождения страховой медицинской организации
3
Адрес (место) нахождения филиала страховой медицинской организации
4
Код причины постановки на учет (КПП) страховой медицинской организации (филиала)
5
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
6
Организационно-правовая форма страховой медицинской организации
7
Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, факс руководителя, адрес электронной почты
8
Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, факс руководителя филиала, адрес электронной почты
9
Сведения о лицензии (номер, дата выдачи, дата окончания действия)
10
Численность застрахованных лиц в субъекте Российской Федерации на дату подачи уведомления
11
Копия лицензии прилагается.
С условиями деятельности в сфере обязательного медицинского страхования ознакомлен.
Руководитель страховой медицинской организации (филиала)
_______________________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
___________________________
(дата заявления)
еще рефераты
Еще работы по разное
Реферат по разное
Курс Сроки сессии Кол-во календар- ных дней по сесси- ям
18 Сентября 2013
Реферат по разное
Приказ от 17 декабря 1998 г. N 100 об утверждении и введении инструкции о порядке проведения территориальными фондами омс контрольных проверок целевого и рационального
18 Сентября 2013
Реферат по разное
1. Агрономический факультет
18 Сентября 2013
Реферат по разное
График проведения межсессионных занятий для студентов заочного отделения юридического факультета гоу впо «хгаэп» на 2011-2012 уч год
18 Сентября 2013