Реферат: К Приказу Минздравсоцразвития РФ от 22. 11


Подготовлено с использованием системы КонсультантПлюс

Министерство здравоохранения и социального
развития Российской Федерации

Приложение № 3
к Приказу Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004 № 256

(в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 23.07.2010 № 545н)




(наименование лечебно-профилактического учреждения)

Медицинская документация




^ Форма № 072/у-04







(адрес)




ОГРН











































^ Санаторно-курортная карта №


от “









20




года

Выдается при предъявлении путевки на санаторно(амбулаторно)-курортное лечение

Без настоящей карты путевка недействительна




^ 1. Лечащий врач













(фамилия, имя, отчество полностью)







2. Выдана






















Заполняется полностью

(фамилия)




(имя)




(отчество)







3. Пол

3.1. Мужской




3.2. Женский




4. Дата рождения







.







.

























(отметить нужное символом “ ”)

число




месяц




год







5. Адрес




^ 6. № истории болезни или










(адрес постоянного места проживания, телефон)

амбулаторной карты
















































































































^ 7. Идентификационный номер в системе ОМС











































Заполняется только для граждан – получателей социальных услуг

^ 8. Код льготы













11. Сопровождение *



















(отметить символом “ ” при необходимости сопровождения)

^ 9. Документ, удостоверяющий право на
получение набора

социальных услуг

Номер




Серия




Дата выдачи







.







.

2

0













10. СНИЛС





























































(Страховой номер индивидуального лицевого счета)




^ 12. Место работы, учебы







13. Занимаемая должность, профессия




_________________

* Заполняется, если больной относится к инвалидам I группы либо к лицам, имеющим право на государственную социальную помощь с учетом положений части 4 статьи 37 Федерального закона от 24 июля 2009 г. № 213-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу отдельных законодательных актов (положений законодательных актов) Российской Федерации в связи с принятием Федерального закона "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования.

Линия отреза


^ Подлежит возврату в лечебно-профилактическое учреждение, выдавшее санаторно-курортную карту

Обратный талон

1. Больной

(фамилия, имя, отчество полностью)




^ 2. Находился в санаторно-курортной

ОГРН СКО











































организации







3. с







.







по







.










(наименование организации, адрес)







число




месяц




число




месяц










^ 4. Диагноз при поступлении:

Коды МКБ-10




4.1.

Заболевание, для лечения которого










.










направляется в санаторий




4.2.

Основное заболевание или заболевание,










.










являющееся причиной инвалидности




4.3.

Сопутствующие заболевания










.













.













.






















.













.













.







^ 5. Диагноз при выписке из санатория:







5.1.

Основное заболевание или заболевание,










.










являющееся причиной инвалидности




5.2.

Сопутствующие заболевания










.













.













.






















.













.













.




оборотная сторона 2

14. Жалобы, длительность заболевания, анамнез, предшествующее лечение, в том числе санаторно-курортное лечение


^ 15. Данные клинического, лабораторного, рентгенологического и других исследований (даты)


(для женщин обязательным является заключение гинеколога)






16. Диагноз:

Коды МКБ-10




16.1.

Заболевание, для лечения которого










.










направляется в санаторий




16.2.

Основное заболевание или заболевание,










.










являющееся причиной инвалидности




16.3.

Сопутствующие заболевания










.













.













.






















.













.













.




ЗАКЛЮЧЕНИЕ

^ 17. Название санаторно-курортной организации



18. Лечение

18.1. санаторно-

курортное




18.2. амбулаторно-

курортное




19. Продолжительность

курса







дней

(отметить нужное символом “ ”)

20. Путевка №







^ 21. Лечащий врач




22. Заведующий отделением










(подпись)

или председатель ВК

(подпись)

М.П.

Данная карта действительна при условии четкого заполнения всех граф, разборчивых подписей, наличия печати.

Линия отреза



^ 6. Проведено лечение




соответствие рекомендованному стандарту санаторно-курортной помощи




6.1. Да




6.2. Нет




(отметить нужное символом “ ”)

(виды лечения, количество процедур, их переносимость)

^ Причины отклонения от стандарта санаторно-курортной помощи



















7. Эпикриз

(включая данные обследования)



^ 8. Результаты лечения:

значительное
улучшение




улучшение




без перемен




ухудшение




(отметить нужное символом “ ”)

^ 9. Наличие обострений,

потребовавших отмену процедур:

9.1. Да




9.2. Нет




10. Рекомендации по дальнейшему лечению:



11. Лечащий врач




12. Главный врач санаторно-










(подпись)

курортной организации

(подпись)

М.П.
еще рефераты
Еще работы по разное