Реферат: К Приказу Минздравсоцразвития РФ от 22. 11
Подготовлено с использованием системы КонсультантПлюс
Министерство здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
Приложение № 3
к Приказу Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004 № 256
(в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 23.07.2010 № 545н)
(наименование лечебно-профилактического учреждения)
Медицинская документация
^ Форма № 072/у-04
(адрес)
ОГРН
^ Санаторно-курортная карта №
от “
”
20
года
Выдается при предъявлении путевки на санаторно(амбулаторно)-курортное лечение
Без настоящей карты путевка недействительна
^ 1. Лечащий врач
(фамилия, имя, отчество полностью)
2. Выдана
Заполняется полностью
(фамилия)
(имя)
(отчество)
3. Пол
3.1. Мужской
3.2. Женский
4. Дата рождения
.
.
(отметить нужное символом “ ”)
число
месяц
год
5. Адрес
^ 6. № истории болезни или
(адрес постоянного места проживания, телефон)
амбулаторной карты
^ 7. Идентификационный номер в системе ОМС
Заполняется только для граждан – получателей социальных услуг
^ 8. Код льготы
11. Сопровождение *
(отметить символом “ ” при необходимости сопровождения)
^ 9. Документ, удостоверяющий право на
получение набора
социальных услуг
Номер
Серия
Дата выдачи
.
.
2
0
10. СНИЛС
(Страховой номер индивидуального лицевого счета)
^ 12. Место работы, учебы
13. Занимаемая должность, профессия
_________________
* Заполняется, если больной относится к инвалидам I группы либо к лицам, имеющим право на государственную социальную помощь с учетом положений части 4 статьи 37 Федерального закона от 24 июля 2009 г. № 213-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу отдельных законодательных актов (положений законодательных актов) Российской Федерации в связи с принятием Федерального закона "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования.
Линия отреза
^ Подлежит возврату в лечебно-профилактическое учреждение, выдавшее санаторно-курортную карту
Обратный талон
1. Больной
(фамилия, имя, отчество полностью)
^ 2. Находился в санаторно-курортной
ОГРН СКО
организации
3. с
.
по
.
(наименование организации, адрес)
число
месяц
число
месяц
^ 4. Диагноз при поступлении:
Коды МКБ-10
4.1.
Заболевание, для лечения которого
.
направляется в санаторий
4.2.
Основное заболевание или заболевание,
.
являющееся причиной инвалидности
4.3.
Сопутствующие заболевания
.
.
.
.
.
.
^ 5. Диагноз при выписке из санатория:
5.1.
Основное заболевание или заболевание,
.
являющееся причиной инвалидности
5.2.
Сопутствующие заболевания
.
.
.
.
.
.
оборотная сторона 2
14. Жалобы, длительность заболевания, анамнез, предшествующее лечение, в том числе санаторно-курортное лечение
^ 15. Данные клинического, лабораторного, рентгенологического и других исследований (даты)
(для женщин обязательным является заключение гинеколога)
16. Диагноз:
Коды МКБ-10
16.1.
Заболевание, для лечения которого
.
направляется в санаторий
16.2.
Основное заболевание или заболевание,
.
являющееся причиной инвалидности
16.3.
Сопутствующие заболевания
.
.
.
.
.
.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
^ 17. Название санаторно-курортной организации
18. Лечение
18.1. санаторно-
курортное
18.2. амбулаторно-
курортное
19. Продолжительность
курса
дней
(отметить нужное символом “ ”)
20. Путевка №
^ 21. Лечащий врач
22. Заведующий отделением
(подпись)
или председатель ВК
(подпись)
М.П.
Данная карта действительна при условии четкого заполнения всех граф, разборчивых подписей, наличия печати.
Линия отреза
^ 6. Проведено лечение
соответствие рекомендованному стандарту санаторно-курортной помощи
6.1. Да
6.2. Нет
(отметить нужное символом “ ”)
(виды лечения, количество процедур, их переносимость)
^ Причины отклонения от стандарта санаторно-курортной помощи
7. Эпикриз
(включая данные обследования)
^ 8. Результаты лечения:
значительное
улучшение
улучшение
без перемен
ухудшение
(отметить нужное символом “ ”)
^ 9. Наличие обострений,
потребовавших отмену процедур:
9.1. Да
9.2. Нет
10. Рекомендации по дальнейшему лечению:
11. Лечащий врач
12. Главный врач санаторно-
(подпись)
курортной организации
(подпись)
М.П.
еще рефераты
Еще работы по разное
Реферат по разное
Курортные путёвки в пансионат с лечением «Факел»
18 Сентября 2013
Реферат по разное
Вкомплекс лечения включены следующие медицинские услуги, устанавливаемые строго по назначению врача количество и график
18 Сентября 2013
Реферат по разное
Тема работы: «совершенствование системы управления высшей школой на примере деканата факультета экономики и менеджмента спбгпу»
18 Сентября 2013
Реферат по разное
Lietuvos mokinių rusų (užsienio) kalbos olimpiada
18 Сентября 2013