Реферат: Лечение нк влияние различных видов лечения на симптоматику нк и выживаемость больных

ЛЕЧЕНИЕ НК


Влияние различных видов лечения на симптоматику НК и выживаемость больных



Симптоматика

Выживаемость

Диуретики

++++




Ингибиторы АПФ

++

++

Дигоксин

+




Гидралазин/нитраты

+++

+

-АБ

+?

+?

Нифедипин

-




Амлодипин/Фелодипин

+




Антиаритмические препараты (кроме II и III классов)




-?

Кордарон




+?

Ингибиторы ФДЭ

+

-

Добутамин

+

-

Диаморфин

+

-

Трансплантация сердца

++++

++++



^ Рекомендации по применению лекарственных препаратов при НК
Препараты

Показаны

Применение возможно

Применять не следует

Инотропные препараты




+ (кратковременно)

+ (длительно)

Ингибиторы АПФ#

+







Антиаритмические препараты




+




-АБ

+







Антагонисты Са







+

Антиагреганты

+









салуретики.



Петлевые. Тиазидные

и тиазидоподобные

(по функции, а не по

структуре)




ПД

ТД

Время начало действия

0,5 ч.

2 ч.

T max

1– 2 ч.

4 – 6 ч.

Время действия

4-6 ч.

12 ч.

Эф-т при КФ<30 мл в мин.

+

–

Уменьш. способность почек производить мочу


–


+

Уменьш. способность почек концентрировать мочу.


+


–

Уменьш. АД

+

+ +

Поч. кровоток и КФ

/ 0



Выведение Са2+





Выведение Na+








Фуросемид (=лазикс) таб. 40 мг, ампулы 20 мг. (2 мл)

t до t max t действия

р.о. 0,5 ч. 1-2 ч. 6 ч.

в/в 5 мин. 30 мин. 2 ч.

^ Этакриновая кислота (урегит)

50 мг (после еды)

Буметанид = буримекс таб. 1 и 5 мг

ампулы 2,4 и 10 мг (0,5 мг /мл)

0,5–2 мг/ сут. (в средн.) max 10-20 мг/сут

он в 40–60 раз сильнее фуросемида

Т1.Гипотиазид (=гидрохлортиазид=дихлотиазид) 25 ,50,100 мг в таб, 12,5 –100 мг/сут

Т2.Циклометиазид (= навиурекс) 0,5 мг

ТП3.Хлорталидон (= оксолидон =гигротон)

50мг; 25–100 мг/сут, назначают через 1-3 дня, т.к. время действия 48 ч. и более.

ТП4.Индапамид = арифон= флюдекс 2,5 мг

2,5-5 мг/сут; tдейств.=36 ч.

- меньше влияние на ионный обмен

- прямое вазодилятир. действие (ант. Са2+)

- осторожно при заболев. печени

- меньше выводит К+

ТП5.Клопамид (= бринальдикс) по 20 мг, 20 – 60 мг/сут.

- меньше выводит К+

- Увеличивает венозный тонус.

6.Ксипамид по 20 мг; 20-40 мг/сут; можно применять при ХПН

7.Метолазон по 2,5 и 10 мг; 2,5 –20 мг/ сут.

- можно применять при ХПН

- меньше выводит К+

Побочные эффекты: 1) метаболические (дислипидемия, гиперурикемия, гипергликемия)

2)Аритмогенные (К+, Мg++)
30>^ К* - СБЕРЕГАЮЩИЕ ДИУРЕТИКИ.
(Действуют в дистальной части дистальных извитых канальцев)

1.Верошпирон (спринолактон, альдактон) по 25-50 и 100 мг

При однократном применении tмах - 8 ч, tдейст - 24 ч

При длительном применении - мах эффект на 2-5 сут и длится после отмены 2-4 дня

-Диурез- +200-400мл

-АД у больных АГ -  АДд-10-15мл (у здоровых - const)

-Вызывает гормональные нарушения, т. к. структура подобна прогестерону, у мужчин- антиандрогенный эффект.

2.Триамтерен (пирофен дайтек (Dytec)) по 50 и 100мг

-Triampur(тр: гипот = 25 мг: 12,5 мг)

-Maxside 50 : 25

-Furesis (тр: фурос = 50 : 40) tдо=2-3ч , tмах=4-8ч, tдейст=12-18ч Диурез возрастает в 1,08-2,5 раза

-у больных АГ  АДс-10-30 мм рт ст (АДд=const)-10мм

-м.б. причиной МКБ

--«-«-« мегалобласт анемии (пернициозоподной), т. к. имеет структурное сходство с Fc/ фолиевой кислотой)

3.Амилорид 5мг

-Moduretic (ам : гипот = 5: 50)

-tдо=1ч, tмах=6-8ч, tдейств=12-24ч

В дозе 20 мг/сут прирост диуреза начинает уменьшаться,  АДс-12-17/АДд=const/-7-9мм.
Вазодилятаторы ВЕНОЗНЫЕ ВАЗОДИЛЯТАТОРЫ ^ Нитроглицерин и депо- нитраты
Сублингвальные формы и растворы

- нитроглицерин (Nitroglycerini) 0,5 мг (содержится в каплях Вотчала: +р-р ландыша, валерианы, красавки, ментол или валидол и др.) 1таб=3-4 кап

^ Внутривенные формы

- 0,1%-10-20мл/1% спиртовой р-р 1-2мл = перлинганит - в/в-кап на 200-400 физиологического р-ра, начиная с 8-12 кап/мин, увеличивая до 15-20 кап/мин под контролем АД (начиная с 5-10 мкг/мин, каждые 3-5-10 мин. + 10 мкг/мин, до в среднем 40-60 мкг/мин, max 150-200 мкг/мин). Критерий снижение АД на 10-20% или на 10 мм рт ст.

^ Трансдермальные формы

- нитро (Nitro)-мазь, мазь Нитронг и пр.

Мазь в количестве 7,5 мг (12,5 мм) - 30 мг (50 мм) наносят на предварительно выбритую грудную клетку 1-2 (max 4-8) р/д

- пластыри и диски: нитродерм ТТS (Nitroderm TTS) - 25 и 50 мг, депонит (Deponit) - 16 и 32 мг, нитродиск (Nitrodisc) - 16 и 32 мг, трансдерм-нитро (Transderm-Nitro) и пр.

Наклеивают на грудную клетку, живот, конечности, периодически меняя места, лучше 1 р/д, max 2 пластыря 2 р/д

^ Формы для приёма внутрь

- сустак (Sustac)

- нитронг mite-2,6мг - НЕ ПРИМЕНЯЮТСЯ!

- сустанит forte-6,4 мг – 1-2 -(3) таб. х2-4-6 раз/день (max 4-5 ч)

- нитромак - ретард 5 мг

- нитрогранулонг (Nitrogranulong) 5,9мг 1таб x 2 р/д

- эринит 10 мг – не применяется

^ Буккальные формы

- тринитролонг (Trinitrolong) – плёнки на десну (по 1,2 и 4 мг 1-2-3 р/д , t= 1,5(1 мг) -2-3 ч(2 мг)-6ч (4 мг))
2.препараты ИзоСорбидаДиНитрата (ИСДН) и ИзоСорбидаМоноНитрата (ИСМН)
- нитросорбид= изосорбид = изодинит=изокет = кардикет (Nitrosorbid=Isosorbid=Isodinit=Isoket= Cardiket ,,,) 10 и 20 мг до 4-6 р/д (ИСДН)

- изомонат (t=2-6ч) =мононит (t=4-7ч) =эфокс (t=6-8ч) (Isomonat=Mononit=Efox) 20 мг 1 табл. х 2 р/д 2табл. х 2-4 р/д (ИСМН)

Таблетки пролонгированного действия

- изокет-ретард, кардикет-ретард, изо-мак-ретард 40 (t=4ч.), 60 (t=7ч.), 120 и 240 мг(t=8-12ч.1-2 р/д) (ИСДН)

- эфокс-лонг-50, оликард-ретард 40 и 60 мг и пр. по 1 табл. х 1-2 р/д (ИСМН)

Внутривенная форма

- изокет=изодинит 0,1%-10,0 в/в-капельно на 100 мл физиологического раствора: 3-4 капли/мин + 2-3 капли/мин за 5-15 мин. до 40-45 кап/мин

Буккальные формы

- динитросорбилонг (Dinitrosorbilong) – плёнки по 20 (t=5ч) и 40мг (t=8-10ч.) 1-3 р/д

Трансдермальные формы

- изо-мак ТД спрей (1 доза - 30 мг) и изокет-крем (500 мг крема - 50 мг препарата)
3.Молсидомин = корватон = сиднофарм (Moisidomin=Corvaton=Sydnopharm)
2 мг 1-2 таб. x 4 р/д/ forte-4мг х 3р/ retard 8мг х 2р
^ СМЕШАННЫЕ ВАЗОДИЛЯТАТОРЫ 1.Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) 1 поколение
- каптоприл = капотен и пр. (Captopril = Capoten) -25, 50 и 100мг. 1/2 т x 3р = до 2 табл. х 3 р/д (150 мг/сут) (max 800 мг/сут)
2 поколение
- эналаприл=ренитек=вазотек=эднит=энап (Enalapril = Renitec = Vasotec = Ednyt = Enap) 5, 10, 20 мг 10-40 мг/сут 1-2 р/д (max 120мг/сут)
3 поколение
- лизиноприл =привинил=зестрил ( Lisinopril = Privinil = Zestril) 10-40мг/сут 1р/д (max 80мг)

- беназеприл=сибацен=лотензин 10 мг 10-40 мг/сут 1-2 р/д

- цилазеприл=инхибейс 2,5 и 5 мг 1 р/д

- рамиприл=тритаце 2,5-5- (10) мг/сут 1 р/д

- квинаприл=аккупро 5-20-80 мг/сут 1 р/д

- фозиноприл= моноприл 10-40 мг/сут 1 р/д

- периндоприл=престариум 2-4 мг/сут 1 р/д
2.1-адреноблокаторы
- празозин=минипресс=адверзутен=пратсилол (Prasosin=Minipress=Adversuten=Pratsilol) 1 и 5мг 0.5-20 мг/сут 3-4 р/д.

-эффект 1-й дозы - ортостатическая гипотензия (в последующем отсутствует)

Новые препараты

-теразозин=хитрин 1, 2, 5, 10 мг 1-20 мг 1р/д

- доксазозин=кардура 1, 2, 4, 8 мг 1-16 мг/ сут, чаще 1-4-6 мг/сут 1 р/д

-индорамин = баротек 50-125 мг/сут 2 р/д
^ 3.Нитропруссид натрия
- Na нитропруссид =ниприд=нанипрус (Niprid=Naniprus) по 50мг/амп в/в -кап Д -0.5-1,5мкг/кг/мин  0,5 мкг/кг/мин, суммарная доза max 3,5 мг/кг (50мг в 500мл р-ра) *в 1мл.-17кап.-10мкг

Артериолярные вазодилятаторы ^ 1.ПРЯ МОГО ДЕЙСТВИЯ
- гидролазин=апресин (Hydrolasine = Apressin) 10, 25, 100 мг 1-3табл. x 2-4 р/д/ 20 мг/мл 10-40 мг в/м/ в/в

- миноксидил (Minoxidil) по 2,5 и 10 мг 1-2,5 мг x 1-2 р/дс постепенным  дозы до 10-40мг/сут

- диазоксид=гиперстат в/в быстро 75-150-300 (до 600мг.) (5-10-20-40мл) до 4р/д ,tдо =1-2 мин; t max=2-4 ч.; t=4-12 (до 24) ч.
^ 2.НЕПРЯ МОГО ДЕЙСТВИЯ
-  -адреноблокатор фентоламин=тропафен=реджитин (Phentolamine = Tropofen = Regitine) 5-20 мг в/в (t=10 мин)

- антагонисты Са каналов (см)
^ НЕГЛИКОЗИДНЫЕ ПРЕПАРАТЫ С ‘+’ ИНОТРОПНЫМ ЭФФЕКТОМ 1.Амринон (миндринон =иникор) 100мг 1-2т. x 3р.
2.Оксифедрин.

3.Нонахлазин.


^ Сердечные гликозиды.




Препарат


Всасываемость %

НД мг

в/в

НД мг

per os


КЭ %

Сред. ПД мг в/в

Сред. ПД мг

per os

Лекарственная форма


Примечание

Строфантин*

3-5 %

0,6-0,7

–

40 %

0,25

–

0,05%-1,0(0,5 мг) 0,025%– 1,0(0,25 мг)




Изоланид

(целанид)

15-40 %

1,0

5,0

20 %

0,4

1,0

0,02 % - 1,0(0,2 мг), табл. по 0,25 мг

хуже всасывается и слабее дигоксина

Дигоксин

(ланикор)

40-60 %

2,0

3,0

20 %

0,4

0,6

0,025-1,0 (0,25 мг) табл.0,25 мг

НЕ назнач. при патологии печении ( вывод. почками )

Лантозид

(капли)




–

200

20 %

–

4,0

во флаконах по 15 мл

меньше влияет на АВ – проводимость

Карадрин

( талузин)




–

1,5

50 %

–

0,75




меньше влияет на АВ– проводимость

Ацедоксин

ацетилдигоксин

80 %

2,0

2,5

10 %

0,2

0,25

0,01 % - 2,0 (2 мг/ амп.) таб 0,2 мг






Дигитоксин

100 %

2,0

2,0

7 %

0,15

0,15

табл. по 0,1 мг.

t после= 5 дн

max + инотроп.

назн. б-м с выр. тахиаритмиях, при митральных пороках

не назначается при заболеваниях почек


Коргликон**

3-5 %

0,6-1,0

–

100 %

0,3-0,5

–

0,06 %-1,0

t max 30 мин

t действ. 4-5 ч. (м. назн. повторно)


НД – нагрузочная доза (средняя полная доза)

ПД – поддерживающая доза

КЭ – коэффициент элиминации (сколько препарата в % выводится за сутки)
^ * Строфантиновая проба (определение скрытой НК) ( 3-5 дн. в/в 0,25 мг. Если есть НК –  ЧСС, диуреза и  массы) ^ ** Коргликоновая проба (определение толерантности к СГ)
2 мл 0,06 %в 100 мл физ. р-ра (+ 0,5 мл гепарина)

в/в капельно(20 кап/мин)наблюдают за самочувствием и снимают ЭКГ хотя бы в одном отведении при  толерантности – ЭС.


К– наиболее используемые препараты

К– препараты практически не применяются


^ Темп дигитилизациии.
быстрый  средний   медленный 

Препарат

1-е сутки

1-е

2-е

3-и

1-е

2-е

3-е

4-е

5-е

6-е

7-е




Строфантин

в/в 2 мг

0,125в 2,5 мл кажд. час до общ. Д=0,6-0,7

0,25* 2р.

0,25 +0,125

0,25

0,25
















0,25

Изоланид

в/в 2 мг

–-

0,4*2

0,4*2

0,4

0,4













0,2-0,4

0,2-0,4

Дигоксин мг

в/в

per os

–-

0,5+ 0,25

1,25

0,5+ 0,25

1,25

0,5

1,0

0,5


0,75













0,25-

0,5

0,5

0,25-

0,5

0,5

Лантозид

(капли per os)




35*3

35*3

45*2

20*3













15*3

15*3

Ацедоксин мг

per os

–

0,8(4т)

0,6(3т)

0,6

0,5 (2,5)

0,4(2т)

0,4(2т)

0,3 (1,5т)

0,3 (1,5т)

0,2(1т)

0,2(1т)

Дигитоксин

–

0,8(8т)

0,6(6т)

0,6(6т)

0,5 (5т)

0,4(4т)

0,4(4т)

0,3 (3т)

0,3 (3т)

0,2(2т)

0,2(2т)

* Быстрый и медленный темп дигитализации используется редко : при резкой декомпенсации , ХПН ( угрожающие состояния типа отёка легких , острой ЛЖ недостаточности.

**пожилым 60-70 % НД ( 1-ая Д та же , последующие в 1,5-2 раза меньше).
^ Пример расчёта Д строфантина при медленной темпе дигитализации.
1-й день – 0,25мг  2-й день – 0,25 мг + 0,25*0,6( КЭ)=0,4  3-й день – 0,25+ 0,4*0,6=0,5  4-й день – 0,25 + 0,5*0,6=0,54

Эффект ( Уменьшается одышка , увеличение диуреза на 150 % , min   m , печени и отёков ,  ЧСС до 60 -70 в минуту) ИНД=0,54

ИПД=0,54*0,4( КЭ для стр.)= 0,22 мг строфантина

Для того , чтобы перевести на пероральный приём дигоксина

Ср. НД строф./ Ср. НД диг.= Инд ДН строф./Инд ДН диг. , т.е. 0,6/3,0=0,55/х

х=3*0,55/0,6/0,6=2,75 мг( Инд ДН диг.) ИПД диг. = 2,75*0,2=0,55 мг ( т.е. 2 1/5 т/сут дигоксина на следующий день после отмены строфантина)

* С дигоксина на целанид можно перевести по ПД ( а не НД , т.к. одинок. КЭ)

ИПД изол.= ИПД(диг.) * Ср. ПД изол./ СР. ПД диг.

Инд. насыщ. доза , и инд. подд. Д в зав. от вр. насыщения

 3-й  4-й  5-й  6- 7


Препарат

КЭ

%

Метод введения

СрД

полн

СрД

Подд.

Нач

сут.

Д, мг


ИНД


ИПД


ИНД


ИПД


ИНД


ИПД


ИНД


ИПД


ИНД


ИПД

Строфантин

40

в/в

0,6

025

0,25

0,41

0,16

0,49

0,2

0,54

0,22

0,58

0,23

0,6

0,24

Дигоксин

(ланикор)

20

в/в

per os

2,0

3,0

0,4

0,6

0,5

0,75

0,9

1,35

0,18

0,27

1,22

1,83

0,24

0,37

1,48

2,21

0,3

0,44

1,68

2,52

0,34

0,5

1,84

2,77

0,37

0,55

Изоланид

(целанид)

20

в/в

per os

5,0

2,0

1,0

0,4

1,25

0,4

2,25

0,72

0,45

0,14

3,67

0,98

0,73

0,2

4,19

1,18

0,84

3,0

4,6

1,34

0,92

0,27

4,93

1,48

0,99

0,3

Лантозид

(капли)

20

per os

200

40

20

108

22

146

29

177

35

202

40

221

44

Карадрин

( талузин)

50

per os

1,5

0,75

0,75

1,31

0,66

1,41

0,7

1,45

0,73

1,48

0,74

1,49

0,75

Ацедоксин

( таб. по 0,2 мг по схеме)

10

per os

2,5

0,75



0,5

0,4

0,4

0,85

0,09

1,74

0,12

0,45

0,15

1,7

0,17

1,39

0,19

Дигитоксин

(табл. по 0,1 мг по схеме)

7

per os

2,0



0,15

0,5

0,4

0,4

0,87

0,08

р1,2

0,08

1,52

0,11

1,82

0,13

2,1

0,15
Показания
^ 1. постоянная форма мерц. аритмия ( МА) при пароксизме МА (с целью уменьшить ЧСС) ,

купировать их )

2. НК при обратимой дистрофии миокарда

*Нецелесообразно применение при :

- тяжелых поражениях миокарда -

- миокардитах

- постинфарктном кардиосклерозе, в т. ч. аневризме

- ДКМП и др.

при высоком СВ ( при этом АД пульсовое - N, руки теплые)

-тиреотоксикоз

-анемия

-цирроз печени.

-декомпенсированное лег. сердце

-ХПН

 диастолической функции сердца

-митральный стеноз без МА и ПЖ недостаточности

-ИБС , особенно при нестабильной стенокардия , тем более ИМ (1-е 2 нед. вообще нельзя )

(контрактура зоны ишемии   наполнение ЛЖ и давления его заполнения )

-Гипертрофическая. КМП ( ИГСС) (СГ вызывают  силы и скорости движений МЖП

обструкция выходного тракта и ФВ)


Противопоказания
- абсолютные- интоксикация СГ

- относительные -1. желудочковая пароксизмальная тахикардия

2. АВ- блокада П ст.

*I ст. -осторожно !!!( контроль ЭКГ. )

III ст. -дальше некуда  может  ЧСС за счет  автоматизма пучка Гиса .

3. СА- бл.


+ СН


^ ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ С ДРУГИМИ ПРЕПАРАТАМИ
 

Диуретики  токсичность СГ ( K , Mg, ,КЩС) антациды и - всасыв. в ЖКТ

Г КС(длит) адсорбенты

Ант. Ca (особ. верапамил) слабительные

хинидин  поч. элиминацию СГ = барбитураты

кордарон  токсичность +  ЧСС ; брадиаритмии , а/гист .  распад. в печени

-АБ АВ-бл. дифенин допегит

НЛ (аминазин)

клофелин  Дозы СГ на 30-50%

резерпин  чувс-сть к СГ = аритмог. эффект . NaHCO3 несовместимы

эуфиллин  возбудимость миокарда = --------- Вит. С в шприце

ХЛ  всасыв. в ЖКТ АТФ

спазмолитики

НПВП  связь с Б = с-мы передоз-ки

СА

Непр. АК

гепарин

Интоксикация
1. сердечные с-мы:  ритма и проводимости

*Проба (вызваны ли они СГ или ......)

цитрат Na 2%- 50 -250 мл. в/в кап. ......

 ритма  проводимости

  

жел. предс. СА-бл.

ЭС ЭС АВ-бл.

тахикардия тахикардия бл. ножек Гиса

фибр-ия СССУ(мигр-ия вод. ритма и пр.)

МА  

---------------- + ------------------------

(любые сочетания , в т. ч. полн. АВ - бл. + МА -синдром Фредерика)

на ЭКГ - помимо их:  RS-T( корытообразное)

-T.

 ЧСС

2. f ЖКТ - тошнота, рвота ,

- слюнотечение

- анорексия

- понос

3.Неврологические . -бессонница - неврит n. trigeminus

-головная боль и - радикулит

-головокружение - невралгии

-депрессия

4.Глазные симптомы - восприятие предметов в желт./зелёном цвете (Гоген?)

- выпадение полей зрения

- фотопсии («мушки», круги)

5.Аллергические реакции.

6.Тромоцитопеническая пурпура

7.Гинекомастия (очень длительный прием)
^ ЛЕЧЕНИЕ ИНТОКСИКАЦИИ СГ
---- отмена

---- унитиол (5мл 5% х 3 р/д в/м -5 дн.)

---- препараты, связывающие. Ca :

-цитрат Na (2%-50 -250 мл. в/в кап. - действует 20 мин)

-ЭДТА (3-4 г в 250 мл. Гл. в/в кап. )

----- O2 / ГБО

----- ритма (АВ-бл. нет) АВ-бл. (аритмии нет)

 

дифенин 125-250мг. за 5’ в/в (повторять каждые атропин - 0.5 -1мг каждые 4ч

.......до достижения эффекта) 

 временная ЭКС

поляриз. смесь (5-10% гл. +инсулин . +3-4 г KCL

( 4 Ед. на 100 г Гл.)

или 10-20мг панангина

или лидокаин (100-150мг в/в/ в/в-кап. 1-2 мг в мин.)



этмозин (2-4мл 2.5% на р-ре в/в до 600мл/сут.)



-АБ (обзидан) 1-5мл в/в-медл. повт. через 3-4 ч/per os- 40-80мг/сут.
^ БЛОКАДЫ + АРИТМИИ
дифенин 125-250мг. за 5 в/в (повт. каждые .......до достижения эффекта)



соли K /лидокаин / -АБ



атропин



восст-ие АВ- пров-сти

+ соли K /лидокаин / -АБ - врем. ЭКС. +------------

АТЕРОСКЛЕРОЗ ЛИПИДЫ
ТГ, ФЛ, ХС и его эфиры, которые циркулируют в виде ЛП (=белок=апопротеины + липиды)

ХМ - переносят ТГ из кишечника в кров. русло

ЛПОНП - ХС, ФЛ  ТГ, синт. в печени, превращается в ЛПОНП

ЛПНП - ХС, min ТГ, синтез. в печени

ЛПВП - образуются в печени и тонком кишечнике, удаляют ХС из тканей

ЛП (а) - образуются в печени,  ЛПНП, но в них больше белка

Атеросклероз -  ХС, ТГ, ЛПНП, ЛПОНП, апо-В, апо-Е4, ЛП (а)

-  ЛПВП, апо-А-1

N - ХС-4,5-5,2 ммоль/л ХС ЛПВП - 1-1,2 -”- ХС ЛПНП  3,5 -”- ХС ЛПНП/ХС ЛПВП  4 ТГ2,3 -”-
ИЗМЕНЕНИЕ СОСТОЯНИЯ КЛЕТОЧНЫХ РЕЦЕПТОРОВ
 кол-ва рецепторов на гепатоцитахнакопление ЛП (наследственная гиперхолестеринемия, связанная с мутацией генов, кодирующих рецепторы ЛПНП лечение - только плазма - или иммунаферез)

*рецепторы на моноцитах - значение не ясно
СОСТОЯНИЕ СОСУДИСТОЙ СТЕНКИ
В эндотелии вместо дифференцированных клеток появляются крупные многоядерные клетки неправильной формы - пенистые клетки, содержащие много ХС, много гладкомышечных клеток, много коллагена, фибронектина, а также макрофагов.
Теории патогенеза 1.ЛИПОПРОТЕИДНАЯ ТЕОРИЯ
 ЛПНП лизосомальныеферменты

 эндоцитоз  ХС + ЛПНП  ХС в мембраны, на половые гормоны рец. на

 и на желчные к-ты  эндотелии

  рецепторов

перик. окисление, ацетилирование  ГМГ-КоА

-редуктазы в печени

протеин азы  х емотаксис макрофагов

повр-ие эндотелия (у них отрицат. обратной связи нет)

тромбоз фагоцитоз ацетил. и окисленный ХС

тромбоцит. ф.р. накопление ХС в виде эфиров в кл.

пролиф-ия гл.- мыш. кл. пенистые клетки

(сод. много эластина, коллагена, ГАГ)

миграция в интиму из медии гладкомышечные клетки

тромбоз приводит к некрозу гл.- мыш. кл. и кальцинозу бляшки
2.ТРОМБОГЕННАЯ ТЕОРИЯ
повреждение эндотелияпристеночный тромбоз выделение ростковых факторовпролиферация гладкомышечных клеток (не объясняет начальные события)
3.КЛОНАЛЬНАЯ ТЕОРИЯ
вирус герпеса и др. онкогеннные вирусы вызывают клональное размножение клеток, только у большинства людей клетки не происходят из 1 клона
4.ВИРУСНАЯ ТЕОРИЯ
“ - “ -  липофиброзные бляшки, но только у птиц
5.ИММУННАЯ ТЕОРИЯ 6.ГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ


ПАТ. АНАТОМИЯ
В интиме артерий эластического и эластически-мышечного типа появляется кашицеобразный жио-белковый детрит и очаги разрастания соединительной тканипоявляется атеросклеротическая бляшкасужение просвета сосуда
МАКРО- ЖИРОВЫЕ ПЯТНА ИЛИ ПОЛОСКИ - участки жёлтого или, серо-жёлтого цвета (пятна), которые сливаются и образуют полоски, содержащие липиды, но не возвышающиеся над интимой. Локализация - у места отхождения ветвей и на задней стенке Ао, позже в крупных артериях. До 16 лет - 60% ФИБРОЗНАЯ БЛЯШКА - плотная, овальная или круглая, белая или бело-жёлтая, содержит липиды и возвышается над поверхностью интимы. Сливаясь между собой, они придают сосуду бугристый вид  развивается стенозирующий атеросклероз , чаще в участках сосудов, испытывающих max гемодинамическое воздействие (ветвление, изгибы арт. и пр.). До 19 лет - мальчики-18%, девочки - 5%, после 40 лет - мужчины-90%, женщины-75% ОСЛОЖНЕНИЯ - при распаде жиро белковых комплексов образуется детрит - атероматозные изменения  деструкция покрышки бляшки  1)изъязвления - атероматозная язва 2)кровоизлияния 3)тромбоз  1)инфаркт 2) эмболия тромб. или атероматоз. массами 3)обр-ие аневризм (в месте изъязвления) 4)арт. кровотечение (АТЕРО -)КАЛЬЦИНОЗ - петрификация бляшки  деформация бляшки
ТЕЧЕНИЕ ВОЛНООБРАЗНОЕ - В 1 СОСУДЕ РАЗЛИЧНЫЕ МАКРО- СТАДИИ
микро- ДОЛИПИДНАЯ СТАДИЯ
В крови - накопление грубодисперсных белков и мукоидных веществ, гиперлипидемия,  функции гиалуронидазы   проницаемости эндотелия для продуктов нарушенного обмена, накопление кислых ГАГ - мукоидный отёк интимы условия для фиксации ЛП, ХС, белков, пролиферация гладкомышечных клеток
ЛИПИДОЗ
- очаговая инфильтрация интимы липидами  образование жировых пятен и полосок

- липиды накапливаются в макрофагах (гладкомышечные клетки, моноциты) - ксантомные клетки

- набухание и деструкция эластических. мембран
ЛИПОСКЛЕРОЗ
- разрастание молодых соед.-ткан. элементов интимы в участках отложения и распада

липидов и белков

- появление ксантомных клеток

- разрушение эластических. мембран  фиброзная бляшка, появление в ней тонкостенных. сосудов, связанных с vasa vasorum
АТЕРОМАТОЗ
Распад белков или липидов, составляющих центр бляшки, коллагеновых и эластических волокон  мелкозернистая аморфная масса - детрит (содержит кристаллы ХС, ЖК, обрывки эластических и коллагеновых волокон и пр.).

У основания бляшки много новообразованных сосудов. В ней содержатся также ксантомные клетки, лимфоциты и плазматические клетки. Атероматозные массы отграничены от просвета сосуда слоем зрелой, иногда гиалинизированной соединительной ткани - покрышка бляшки.
СТАДИЯ ИЗЪЯЗВЛЕНИЯ
- разр-ие новообразованных сосудов  интрамуральная гематома (кровоизлияние в толщу бляшки) с разрывом покрышки бляшки  стадия изъязвления - образования атероматозных язв, дно которых образовано мышечным слоем, при распаде гладкомышечных волокон средней оболочки (медии) бляшка может погружаться вплоть до адвентиция. Дефект часто покрывается тромботическими массами, которые может быть пристеночными или обтурирующими.
АТЕРОКАЛЬЦИНОЗ (начинается во 2-3-й стадии)
Известь откладывается в атероматозные массы в фиброзную ткань, в межуточную ткань между эластическими. волокнами. Эластолиз только способствует кальцинозу.

 ^ ДОКЛИНИЧЕСКАЯ СТАДИЯ: долипидная стадия, липидоз, нестенозирующий. липосклероз

 СТАДИЯ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ - ишемическая стадия - стеноз. атеросклероз

некротическая стадия - стадия осложнений,

развивается о. окклюзия арт.  инфаркты

- склеротическая стадия:

-инфаркт  крупноочаговый. склероз

-медленная окклюзия артерии.хр. ишемия

и мелкоочаговый склероз
^ ЛЕЧЕНИЕ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ 1.СТАТИНЫ=ИНГИБИТОРЫ ГидроксиМетилГлютарил-КоА-редуктазы
 образования ХС в печени   желчных кислот   рецепторов ЛПНП   притока ЛПНП и ХС в печень

ловастатин=мевакор 20-80 мг/сут

симвастатин=зокор 10-40 мг/сут

правастатин=липостат 40 мг/сут

флувастатин=лескол 40 мг/сут

церивастатин=липобай 0,1-0,4 мг/сут

аторвастатин 40 мг/сут - во время ужина


 ^ ХС на 25-30-40%, ЛПНП на 35-45%, апо-В на 30%, ТГ (10-20%) и   ЛПВП (+5-10%), эффект проявляется даже при N общем ХС

Приводит к регрессу атеросклеротических бляшек (через 4-5 лет)   частоты ИМ на 30-62%, риска коронарной смерти на 42-51%, общей смертности на 29-46%, причём эффект становится заметным уже в 1-е ½ года (даже в 1-е 12 недель) механизмы связаны не с  просвета сосудов, а со стабилизацией “ранимых” бляшек (относительно крупное липидное ядро с большим содержанием ХС и его эфиров, тонкая фиброзная оболочка и выраженная воспалительная реакция) за счёт -  липидного ядра бляшки

-  функциональной активности тромбоцитов,  ТхА2,ингибитора тканевого ингибитора плазминогена (ТАП) улучшение функциональных свойств эндотелия ( локальной констрикторной реакции)

-  синтез ДНК   клеточной пролиферации

- иммунодепрессивные свойства

-  неспецифические противовоспалительные свойства ( СРБ, селектина-Е)

-  насыщения желчи ХС  растворение желчных камней (ловастатин, симвастатин)

Препараты также может способствовать активации генов, отвечающих за синтез рецепторов ЛПНП, у гетерозигот.

 ^ АНТИИШЕМИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ  ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА

Побочные эффекты: - диспепсия, -  аминотрансфераз, - редко - миопатии высокая цена
2.ФИБРАТЫ
-  синтеза ХС -  трансформацию ХС в ЖК -  ЛП-липазы жир. ткани -  синтеза ЛПОНП

- клофибрат

гемфиброзил=гевилон 900-1200 мг/сут

безафибрат 200 мг х 3 р/д

фенофибрат=липантил 100-200 мг/сут 1 р/д

ципрофибрат=липанор -”- “-

 ТГ на 50-70%,  ЛПВП 10-30-46%,  ЛПОНП,  ЛПНП на 28%,  ЛП(а),  ХС* на 25%,  вязкость,  фибриногена

может быть парадоксальное  ХС ( ЛПОНП   ЛПНП)  + статины

Показания: гиперлипидемия IIа, IIв, III, IV, V, СД, подагра
^ 3.НИКОТИНОВАЯ КИСЛОТА
-  синтеза ЛПНП и ЛПОНП  -  ЛП-липазы

- расширяет мелкие и средние артерии

- фибринолитическое действие

-  пролиферацию и миграцию гладкомышечных клеток медии

1,5-2-3 г/сут пролонгированные препараты - эндурацин, -аципимокс

 ХС на 15-20-70%,  ЛПОНП,  ТГ на 25-30%,  апо-В,  ЛПВП на 10-30%

 частоты несмертельного ИМ на 27%

Побочные эффекты: - приливы и жар

П/п: 1)подагра 2) СД 3) ЯБ
^ 4.СЕКВЕСТРАНТЫ ЖЕЛЧНЫХ КИСЛОТ
связывают ЖК в ЖКТ,  их реабсорбцию и  экскрецию   их синтеза в печени   ХС в печени из-за  его расхода   рецепторов ЛПНП в печени   удаление ЛПНП из крови +  ХС, глюкозы в пище

холестирамин=квестран 9 г (4 г чистого холестирамина) в пакетике, начиная с 1-2 пакетиков/сут (4-8 г) (пакетики растворяют в воде или в соке, или едят с сочными фруктами, пьют перед едой), повышают дозу до 24 г/сут (6 пакетиков) 2 р/д

холестипол=колестид 5 г в пакетике, начиная с 5 г 1р/д , повышают дозу до 30 г/сут 1-2 р/д , обязательно растворяют в соке, воде, молоке, дают с сочными фруктами, супом

гуарем 5 г в пакетике, начиная с ½ пакетика х 2-3 р/д, повышая дозу до 1 пакетика х 3 р/д  ХС на 10-14-18% ТГ=const  глюкозы  аппетит
5.Антиоксиданты
антиоксидант  образования окисленных ЛПНП +  пролиферацию гладкомышечных клеток, в т.ч. неоинтимы (профилактика рестеноза после баллонной ангиопластики)

 ХС на 19-23%,  ТГ на 13-16%  ЛПНП на 17-25%

 содержание высоконенасыщенных ФЛ в аорте, печени и мозге

ингибирует ИЛ-1, секретин

НО  Q-T  аритмии +  ЛПВП на 6-18%

Показания: IIА и II В типы

пробукол=липомал=фенбутол 500 мг 2 р/д с едой
6.ДИЕТА
8-12 недель -  2000 ккал, жиры30%, ХС300 мг

 клетчатки  ЭФФЕКТ ОТСУТСТВУЕТ

антиатерогенные добавки - полиненасыщенные ЖК, рыбий жир, эйконол - 1г х 4-6 р/д (3-ненас. ЖК) + вит. А, Д, Е

Показания: IV тип (с  ТГ), при  ХС - 

 ХС на 16%, ТГ на 25%,  ЛПНП, незначительное  ЛПОНП, незначительное 

ЛПВП (на 9%)

вит. А (-каротин) -?

Е (200-400 МЕ)  НО смертность 

С - 1000 мг/сут  НО липидный спектр=const

жирная рыба северных морей - 200-400 г/2 нед   смертности на 30%
+ пшеничные отруби - 40 г/сут, заваривают кипятком, + каши, салаты
ХС - const,  ТГ на 34%,  ЛПНП на 19%,  апо-В,  ЛПОНП на 34%,  ЛПВП на 37%,  мочевой кислоты

“Марина” - зеленоватый порошок, при добавлении воды получается кашицеобразная. масса со спец. запахом и кисло-солёным. вкусом (отруби, ламинария, цвет. пыльца - 13%Б, 20% У, 5% Ж, 35% клетчатки, 1000 мг калия, 250 - молибдена,250 - фосфора, 35 мг - железа, 10 мг йода, 500 мг вит). С) - 25 г/сут 2 р/д - в кефир, сок, супы

 ХС на 7% и апо-В на 25%
7.ДРУГИЕ ^ АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ
любые - в терап6евтических дозах

 прогрессирование небольших бляшек,  на 28% образование новых отложений, но старые - const, т.к. кальций-зависимыми являются практически все этапы атерогенеза.

Ант. Са -  тонус сосудистой стенки и АД

-  проницаемость эндотелия для ЛПНП

-  содержания ЛПНП/ЛПВП

-  перекисного окисления ЛПНП

-  гидролиза эфиров ХС в н/ф

-  продукции ф.р., стимулирующих. пролиферацию миоцитов, макрофагов, эндотелиальные. кл. и т/ц

-  адгезивности моноцитов

-  миграции и пролиферации гладкомышечных клеток

-  синтеза коллагена и проколлагена

-  ПЦ (ПГ I2) и расширение сосудов

-  агрегации тромбоцитов
ИНГИБИТОРЫ АПФ - цилазеприл
предупреждение инфильтрации сосудистой стенки моноцитами

улучшение ф-ии эндотелия и  NО

 миграции гладкомышечных клеток
НИЗКОМОЛЕКУЛЯРНЫЕ ГЕПАРИНЫ - сулодексид
600 липос.ед. х 2 р/д в/м - 15 дн.  500 ЛЕ х 2 р/д р.о. - 6 мес.

-  ЛП-липазы   ТГ, ХС ЛПОНП и  ЛПВП

-  поглощения клетками ЛПНП и ЛПОНП

-  связывания богатыми ХС ЛП с апо-Е   удаление их из крови

-  ХС на 31%, ЛПНП на 42%, ТГ на 30%, ЛПОНП на 35%

+ -  вязкость крови и  выработку эндотелинов (ЭТ-1)
ЭСТРОГЕНЫ
конъюгированные эстрогены 0,3-0,625-(1,25) мг/сут или эстрадиол - 2 мг/сут - в менопаузе

-  ЛПНП,  ЛПВП при пероральном. приёме!, но в больших дозах -  ЛПОНП и ТГ

антиоксиданты

- ФЛ активность

-  резистентность к инсулину

-  NО

*Липостабил практически не улучшает липидный спектр
^ ЛЕЧЕНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ
Пок-ия: 1)ХС7,5 ммоль/л 2)ксантаматоз 3)ранний атеросклероз, особ. ИБС 

операция Бухвальда (частичное илеошунтирование)

Положительные эффекты -  ХС и Желчных кислот побочные эффекты - диарея + синдром мальабсорбции
^ ЛЕЧЕНИЕ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЕ
ПФ, иммуносорбция - особ. наследственные. формы при  ЛП(а)
ГЕННАЯ ТЕРАПИЯ
ген, кодирующий N белок - рецептор к ЛПНП с помощью ретровируса вносят в культуру гепатоцитов больного, взвесь вводят в печень через катетер в v. portae. Но со временем функция генов , больные нуждаются в постоянном приёме статинов.
^ ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПЕЧЕНИ
Таблица 1. Выбор терапии при различных видах гиперлипидемий




1 РЯД

2 РЯД

ЛПНП (II А)

секвестранты ЖК

РР

статины

современные фибраты

комбинации

пробукол

гемфиброзил

ЛПОНП + ЛПНП (II В)

РР

статины

фибраты и гемфиброзил

комбинации

секвестранты ЖК

ЛПОНП, ХМ, ост. ЛПНП

( ХС и ТГ) (III)


фибраты и гемфиброзил

статины

РР




ХМ + ЛПОНП

( ТГ, ХС=N) (IV)

гемфиброзил

РР

эйконол

фибраты


Таблица 2. Влияние различных лекарственных и нелекарственных методов воздействия на липиды крови




ЛПНП

лпвп

Триглицериды

АпоА1

АпоВ

Статины

++++

+

—





+++

Секвестранты желчных кислот


++++


+


++


—




Фибраты

++

++

+++




+

Никотиновая кислота


+++


++


++


++

++

Пробукол

+

++

—

—

—

Низкомолекулярные гепарины


++


+


+++


—

++

Рыбий жир

+

++

+++

+

++

Эссенциальные фосфолипиды


++


—


—


—

Нет данных

Шунтирование тонкого кишечника


+++++


—


++

—

++++

Плазмаферез

ЛПНП


+++++


++


—


++++

++++

Физические тренировки


++


+

+++


—

++

Диета

++

+

+++

—

++

Антиоксиданты

+

+

—

—

—

Растительные растворимые волокна


++


—


—


—

—



^ СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ СТЕНОКАРДИИ I Коронарорасширяющие средства.
А.  Преднагрузку.

Нитроглицерин и депо нитраты.

Препараты ИСДН (нитросорбид и др.)

Молсидомин (=корватон=сиднофарм.).

Б. НЕ увеличивающие потребность в кислороде (не применяются.).

Интенсаин (=карбокромен=интеркордин).

Курантил (=дипиридамол=персантин).

Лидофлазин=клиниум.

Папаверин.

Но-шпа.

В. Снижающие. потребность сердца в кислороде.

1.Верапамил.

2.Нифедипин.

3.Дилтиазем.

Г. Увеличивающие потребность в кислороде - не прим.

1.Эуфиллин, теобромин.

2. Средства с В1-АМ эффектом: оксифедрин, миофедрин, ильдамен, монохлазин.
II.Средства снижающие потребность в кислороде ( в отличие от 1-В не обладают коронарорасширяющим действием).
-АБ.

^ 2.Кордарон = амидарон.

3.Антитиреодные средства.
III. Антигипоксанты ( не применяются из-за низкой эффективности ).
-цитохром-С

-глиосиз=глио-6=пиридоксинил=глиоксилат

предуктал=триметазидин 1т х 3р
IV.Средства улучшающие обменные процессы ( мало эффективны )
-анаболики

-оротат К

-инозин=рибоксин.
VСредства антибрадикининового действия.
-Ангинин=пармидин=продектин.
VI Антиагреганты.
Снижение образования Тх-А2 (аспирин, антуран)

Увеличение цАМФ в тромбоцитах (курантил)

Снижение образования и активности тромбина (гепарин).

Блокаторы рецепторов IIb/IIIа тромбоцитов

Трентал, тиклопедин, кетансерин, ПГ 2



I-A Нитраты Нитроглицерин и депо- нитраты
Сублингвальные формы и растворы

- нитроглицерин (Nitroglycerini) 0,5 мг (содержится в каплях Вотчала: +р-р ландыша, валерианы, красавки, ментол или валидол и др.) 1таб=3-4 кап

Внутривенные формы

- 0,1%-10-20мл/1% спиртовой р-р 1-2мл = перлинганит - в/в-кап на 200-400 физиологического р-ра, начиная с 8-12 кап/мин, увеличивая до 15-20 кап/мин под контролем АД (начиная с 5-10 мкг/мин, каждые 3-5-10 мин. + 10 мкг/мин, до в среднем 40-60 мкг/мин, max 150-200 мкг/мин). Критерий снижение АД на 10-20% или на 10 мм рт ст.

^ Трансдермальные формы

- нитро (Nitro)-мазь, мазь Нитронг и пр.

Мазь в количестве 7,5 мг (12,5 мм) - 30 мг (50 мм) наносят на предварительно выбритую грудную клетку 1-2 (max 4-8) р/д

- пластыри и диски: нитродерм ТТS (Nitroderm TTS) - 25 и 50 мг, депонит (Deponit) - 16 и 32 мг, нитродиск (Nitrodisc) - 16 и 32 мг, трансдерм-нитро (Transderm-Nitro) и пр.

Наклеивают на грудную клетку, живот, конечности, периодически меняя места, лучше 1 р/д, max 2 пластыря 2 р/д

Формы для приёма внутрь

- сустак (Sustac)

- нитронг mite-2,6мг - ^ НЕ ПРИМЕНЯЮТСЯ!

- сустанит forte-6,4 мг – 1-2 -(3) таб. х2-4-6 раз/день (max 4-5 ч)

- нитромак - ретард 5 мг

- нитрог