Реферат: Міністерство охорони здоров’я україни вінницький національний медичний університет імені М.І. Пирогова

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ВІННИЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені М.І.Пирогова


«ЗАТВЕРДЖЕНО»

на методичній нараді кафедри

внутрішньої медицини

медичного факультету №2

Завідуючий кафедрою

професор_________Жебель В.М.

31. 08.2009 р.


МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ ПРИ ПІДГОТОВЦІ ДО ПРАКТИЧНОГО (СЕМІНАРСЬКОГО) ЗАНЯТТЯ


Навчальна дисципліна

Внутрішня медицина

Модуль №2

Основи внутрішньої медицини (кардіологія, ревматологія)

Змістовний модуль №

Основи діагностики, лікування та профілактики основних хвороб системи кровообігу

^ Тема заняття

Есенціальна артеріальна гіпертензія (гіпертонічна хвороба)

Курс

5

Факультет

Медичний №2



Вінниця 2009 р.

^ Актуальність проблеми.

Обумовлена надзвичайною поширеністю захворювання, властивістю спричиняти тяжкі ускладнення, гіпертонічна хвороба є фактором ризику цілого спектра інших захворювань.


Навчальні цілі:

вміння діагностувати гіпертонічну хворобу;

вміння лікувати хворого з ГХ;

вміння проводити вторинну профілактику, надати рекомендації з первинної профілактики.



Завдання для самостійної роботи під час підготовки до заняття.


Що студент повинен знати:

визначення понять: артеріальна гіпертензія (АГ), гіпертонічна хвороба (ГХ), вторинна гіпертензія;

класифікацію рівнів АГ Європейського товариства гіпертензії та Європейського кардіологічного товариства 2003 року;

симптоматолою ГХ

класифікацію ГХ за стадіями, діагностичні критерії стадій;

стратифікацію ризику;

діагностику гіпертрофії лівого шлуночка (клінічно, за даними ЕКГ, ЕхоКГ, рентгенографії ОГП);

диференціальну діагностику за синдрому АГ;

правила формулювання діагнозу ГХ;

лікування ГХ:

мета лікування;

принципи лікування;

немедикаментозні заходи;

антигіпертензивні препарати:

першої лінії;

другої лінії;

комбіновані;

диференційоване лікування АГ;

За наявності асоційованої патології:

Стенокардії;

Перенесеного інфаркту міокарду;

Серцевої недостатності;

Цукрового діабету;

Ожиріння;

Метаболічного синдрому;

Цереброваскулярних захворювань;

У чоловіків;

У хворих похилого віку;

У жінок в менопаузі;

У вагітних;

У підлітків;

За АГ на робочому місці;

За резистентної АГ;

За злоякісної АГ;

перелік ускладнень ГХ;

класифікацію гіпертензивних кризів Українського товариства кардіологів;

диференційоване лікування неускладнених та ускладнених кризів;

гострою гіпертензивною енцефалопатією;

гострою недостатністю лівого шлуночка;

за гострого коронарного синдрому;


Що студент повинен вміти:

провести клінічне (розпитування та безпосереднє) обстеження хворого з синдромом АГ;

скласти план обстеження хворого;

провести диференціальний діагноз за синдрому АГ;

оцінити результати додаткових методів обстеження, зокрема:

Ехо-КГ;

Rо-графії ОГП;

ЕКГ;

Загального аналізу сечі; проби Нечипоренко, креатиніну крові;

УЗД нирок;

Калію, натрію крові;

провести диференціальний діагноз за синдрому АГ;

сформулювати розгорнутий діагноз ГХ;

скласти план лікування та вторинної профілактики, диференційований залежно від особливостей хворого: віку, статі, асоційованої патології, особливостей перебігу АГ;

надати диференційовану невідкладну допомогу за гіпертензивного кризу;


^ Зміст теми.

Визначення артеріальної гіпертензії (АГ), гіпертонічної хвороби (ГХ), вторинної артеріальної гіпертензії (ВАГ).

Фактори ризику ГХ. Патогенез. Роль ренін – ангіотензин – альдостеронової системи.

Симптоматологія. Типові скарги. Об'єктивні симптоми. Гіпертензивний синдром. Поняття про органи – мішені. Ураження серця. Прогностичне значення гіпертрофії міокарда лівого шлуночка. Методи діагностики. ЕКГ діагностика. Індекс Соколова – Лайона. ЕхоКГ. Індекс маси міокарда лівого шлуночка. Особливості порушення внутрішньо серцевої гемодинаміки за АГ.

Варіанти ураження центральної нервової системи. Ураження сітківки. Ангіопатія. Ретинопатія. Ураження нирок.

Ускладнення ГХ.

Класифікація ГХ. Діагностичні критерії стадій. Ступені. Стратифікація ризику. Фактори ризику. Асоційована патологія. Прогноз.

Лікування. Мета лікування. Принципи лікування. Цільові рівні АТ. Не медикаментозні заходи, значення, сутність. Покази до медикаментозної антигіпертензивної терапії. Групи препаратів і препарати першої, другої ліній, нові. Комбіновані препарати. Групоспецифічні побічні ефекти. Протипокази. Методики застосування. Важливі особливості окремих препаратів. Метаболічна нейтральність індапаміда. β – адреноблокатори із вазодилятуючою дією.

Особливості лікування ГХ за наявності асоційованої патології: стенокардії, перенесеного інфаркту міокарда, серцевої недостатності, цереброваскулярних захворювань, метаболічного синдрому; у хворих похилого віку, у жінок в менопаузі, у вагітних, у підлітків. Поняття про резистентну та злоякісну АГ, особливості лікування.

Гіпертензивні кризи. Визначення. Класифікація Української асоціації кардіологів та за типом гемодинаміки. Ураження органів – мішеней за ускладнених гіпертензивних кризів. Диференційоване лікування. Швидкість зниження АТ. Ступінь зниження АТ. Шляхи введення препаратів. Препарати для купування неускладнених та ускладнених кризів. Вибір препарату. Небажані препарати залежно від особливостей випадку.


Тести, клінічні задачі та еталоний відповідей до них додаються


^ Протокол клінічного розбору хворого.

Ідентифікація гіпертензивного синдрому.

Диференціальний діагноз, постановка нозологічного діагнозу.

Постановка розгорнутого діагнозу. Діагностика уражень органів – мішеней. Визначення стадій ГХ, Ступеня АГ, відображення уражень органів – мішеней, функціонального діагнозу, стратифікація серцево – судинного ризику.

Призначення лікування. Визначення цільового рівня АТ. Рекомендації щодо не медикаментозних заходів. Визначення показань до медикаментозної антигіпертензивної терапії. Вибір препаратів, призначення. Оцінка наявності показань до застосування статинів, антиагрегантів. Вибір препаратів, призначення. Оцінка щодо необхідності застосування іншої терапії.

Рекомендації щодо вторинної профілактики.


^ Матеріали, необхідні для самопідготовки.

Внутрішня медицина: Підручник: УЗ т. – Т.1/ за ред.. проф.. К.М. Амосової. – К.: Медицина, 2008. – 1056с.

Артеріальна гіпертензія: профілактика, рання діагностика та лікування. Рекомендації Української асоціації кардіологів. 2005р.

Основні положення рекомендації Европейського товариства гіпертензії та Европейського товариства кардіологів 2007р. з ведення пацієнтів з артеріальною гіпертензією // Внутрішня медицина. – 2007. – №5.

Протокол надання медичної допомоги хворим на гіпертонічну хворобу. 2007р.

Пропедевтика внутрішніх хвороб з доглядом за терапевтичними хворими: Підручник / За заг. ред. А.В. Епішина. – Тернопіль: Укрмедкниги, 2001. – 768с.

Мурашко В.В. Електрокардіографія: Учебное пособие. – М.: МЕДпресинформ, 2005. – 320с.


Методичну розробку склав асистент О.І. Наливайко

Затверджено на засіданні кафедри______________

Протокол №_________

^ Тести початкового рівня знань (додаються).

Клінічні задачі для самопідготовки.

Задача №1

Хворий 43 років скаржиться на головні болі в потиличній ділянці, миготіння мушок перед очима. Вперше підвищення артеріального тиску зареєстровано п'ять років тому. Практично не лікувався. У батька - артеріальна гіпертензія зі зрілого віку. При об'єктивному обстеженні пульс – 72/хв., ритмічний, ослаблення першого тону серця, акцент другого тону на аорті. АТ за повторного вимірювання - 165-170/100-105мм рт. ст. В іншому-без особливостей. При лабораторних дослідженнях відхилень від норми не виявлено. На ЕКГ- ознаки гіпертрофії лівого шлуночка. При офтальмоскопії - звуження артерій сітківки. Сформулюйте діагноз. Призначте лікування.


Задача №2

Хворий 56 років впродовж 18 років хворіє на есенціальну гіпертензію. Останнього року виявлено цукровий діабет, атеросклероз артерій нижніх кінцівок з явищами їх ішемії. Бета-блокатор був замінений на гідрохлортиазид в дозі 50 мг/добу. Рекомендовано, в разі недостатнього гіпотензивного ефекту, перейти на прийом більш потужного діуретика - фуросеміда. Рекомендовано утримувати АТ на «робочому» рівні хворого - 160/95 мм рт. ст. Оцінить рекомендації, аргументуйте оцінки.

Задача №3

Пацієнту з гіпертензивним кризом ускладненим гострою лівошлуночковою недостатністю з альвеолярним набряком легень з вираженою тахікардією - 130/хв. Введено в/в дробно 5 мл 0,1% розчину анаприліну, в/в струйно 6 мл 1% розчину фуросеміду, в/в дробно 1 мл 1% розчину морфіна гідрохлориду. Сталося виражене раптове підсилення набряку легень. Оцініть призначення. Які гіпотензивні препарати вибрали б ви?


^ МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ВІННИЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені М.І.Пирогова


«ЗАТВЕРДЖЕНО»

на методичній нараді кафедри

внутрішньої медицини

медичного факультету №2

Завідуючий кафедрою

професор_________Жебель В.М.

31. 08.2009 р.


^ МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ ^ ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ ПРИ ПІДГОТОВЦІ ДО ПРАКТИЧНОГО (СЕМІНАРСЬКОГО) ЗАНЯТТЯ


^ Навчальна дисципліна

Внутрішня медицина

Модуль №2

Основи внутрішньої медицини (кардіологія, ревматологія)

Змістовний модуль №

Основи діагностики, лікування та профілактики основних хвороб системи кровообігу

^ Тема заняття

Вторинні артеріальні гіпертензії

Курс

5

Факультет

Медичний №2



Вінниця 2009.

^ Актуальність проблеми.

Обумовлена поширеністю захворювання серед осіб молодого, працездатного віку, широким спектром захворювань, які першим симптомом мають артеріальну гіпертензію, здатністю спричиняти ускладнення.

Навчальні цілі:

вміння діагностувати синдром артеріальної гіпертензії;

вміння проводити диференційний діагноз артеріальних гіпертензій;

вміння визначати перелік діагностичних процедур для постановки нозологічного діагнозу артеріальної гіпертензії;

вміння призначати диференційоване лікування симптоматичних артеріальних гіпертензій.

Завдання для самостійної роботи під час підготовки до заняття.

Що студент повинен знати:

визначення понять: артеріальна гіпретензія, симптоматична артеріальна гіпертензія;

причини розвитку симптоматичних артеріальних гіпертензій;

класифікація симптоматичних артеріальних гіпертензій;

особливості симптоматології симптоматичних артеріальних гіпертензій;

диференційний діагноз симптоматичних артеріальних гіпертензій;

класифікацію симптоматичних артеріальних гіпертензій;

додаткові методи дослідження при обстеженні пацієнтів з симптоматичними артеріальними гіпертензіями;

правила формулювання діагнозу симптоматичних артеріальних гіпертензій;

консервативне лікування симптоматичних артеріальних гіпертензій:

мета лікування;

принципи лікування;

медикаментозні заходи;

особливості лікування симптоматичних артеріальних гіпертензій в залежності від нозології;

перелік можливих ускладнень симптоматичних артеріальних гіпертензій.

Що студент повинен вміти:

провести клінічне (розпитування та безпосереднє) обстеження хворого артеріальною гіпертензією;

скласти план обстеження хворого;

провести диференціальний діагноз за синдрому артеріальної гіпертензії;

оцінити результати додаткових методів обстеження (лабораторних та інструментальних);

сформулювати розгорнутий діагноз симптоматичної артеріальної гіпертензії;

скласти план лікування, диференційований залежно від нозології, особливостей хворого.



Зміст теми.

Класифікація вторинних (симптоматичних) артеріальних гіпертензій

Нефрогенні: 1. Реноваскулярні (за стенозу ниркової артерії внаслідок фібромускулярної дисплазії, атеросклерозу, аортоартеріїту — хвороби Такаясу , тромбозу, травми); 2. За сечокам'яної хвороби (СКХ), хронічного нефриту (ХПН), інтерстиціального нефриту, гідронефрозу; 3. За паренхімних уражень нирок, хронічного гломерулонефриту (ГН), нефросклерозу, 4. Ураження нирок на тлі туберкульозу, пухлин, сепсису, дифузних захворювань сполучної тканини — вузликового периартеріїту, системного червоного вовчака; 5. За вроджених аномалій нирок — дістопії, полікістозу,гіпоплазії; 6. За діабетичних нефропатій, гломерулосклерозу Киммельстила – Уілсона, амілоїдозу, післярадіаційного нефросклерозу; 7. За гормональ­ної реніноми (гемангіоперицитоми).

Ендокринні: 1. Гіперальдостеронізм: а) первинний (синдром Кона) — альдостеронпродукуюча пухлина кори наднирників; б) псевдопервинний — ідіопатична гіперплазія кори наднирників; в) ГКС-залежний; 2. Синдром Іценко-Кушинга; 3. Феохромоцитома, феохромобластома, парагангліома; 4. Акромегалія

Гемодинамічні (кардіоваскулярні): 1. Атероклероз, недостатність аортального клапана, брадикардія, повна АВ-блокада — переважно систолічнаАГ; 2. Коарктація аорти; 3. Ішемічні та застійні, за ІХС, мітральної вади; 4. За ерітремії, при реологічних порушеннях крові; 5. За гіперкінетичного синдрому, гіпертиреозу, анемії.

Нейрогенні: І. За судинних захворювань та пухлин мозку; 2. За запальних захворювань ЦНС, енцефалітів, менінгітів, поліомієліту, дифтерії; 3. За посткомоційного та контузіонного синдрому; 4. За поліневритів (бері-бері, порфірія, отрута талієм).

Екзогенні: 1. Медикаментозні (застосування ГКС, протизаплідних препаратів, корінь солодки); 2. Аліментарні (тирамін тощо).

Лікування

Мета антигіпертензивної терапії — нормалізація АТ або зниження його до оптимального рівня. У хворих молодого та середнього віку, а також у хворих ЦД без протеїнурії цільовий АТ — менше 130/85 мм рт. ст., ЦД з протеінурією — менше 120/75 мм рт. ст., ХНН — менше 120/75 мм рт. ст., у хворих похилого віку — менше 140/90 мм рт. ст.

Лікування АГ починають з модифікації стилю життя. Хворому рекомендують зменшити вживання солі до 4 г на добу, відмовитись від паління, зменшити надмірну масу тіла, обмежити вживання солодощів, жирних продуктів та алкоголю, збільшити вживання продуктів, що містять калій, й, магній (свіжі овочі, фрукти, висівки, горіхи, бобові, крупи, молочні продукти), регулярно виконувати динамічні фізичні вправи, запровадити психічні розвантаження, вправи релаксації.

Медикаментозне лікування

^ Підходи до вибору антигіпертензивних препаратів за різноманітних клінічних ситуацій

Виражена брадикардія, синоатріальна або АВ блокада - ІІ ІІІ ст., синдром слабкості синусового вузла: рекомендуються діуретики, α-адреноблокатори, антагоністи кальцію ДГП, можливо ІАПФ; не рекомендуються β-адреноблокатори, верапаміл, ділтіазем. Клонідін, резерпін.

Серцева недостатність діастолічна: рекомендуються ІАПФ, β-адреноблокатори, АК, обережно діуретики, α-адреноблокатори.

Виражений аортальний стеноз: не рекомендуються АК, α-адреноблокатори, обережно петльові діуретики.

Атеросклероз аорти: рекомендуються АК, ІАПФ, α-адреноблокатори, целіпролол, не рекомендується β-адреноблокатори.

Цукровий діабет: рекомендуються АК, ІАПФ, індопамід, блокатори рецепторів до АІІ, бісопролол, целіпролол; обережно β-адреноблокатори, великі дози тіазидних діуретиків.

Ниркова недостатність: АК, β-адреноблокатори, потребують зниження дози ІАПФ та блокатори рецепторів до АІІ; не рекомендуються калійзберігаючі діуретики, тіазидні діуретики, пропранолол.


^ Тести початкового рівня знань (додаються).

Клінічні задачі для самопідготовки.


Задача №1

Хворий 32 років скаржиться на підвищення температури до 38,5 °С, озноб, загальну слабкість, біль у попереку, м'язах гомілок, наявність сечі рожевого кольору, втрату ваги до 10 кг, затерпання обох кистей. Об'єктивно: шкірні покриви бліді. Тони серця ослаблені, ЧСС - 110/хв., AT - 190/115 мм рт. ст. Симптом Пастернацького слабо позитивний з обох боків. У крові: Ер - 2,8хЮ12/л, НЬ - 65 г/л, ШОЕ - 58 мм/год., альб./глоб.-0,82 (γ-глоб. - ЗО %), креатинін - 0,190 ммоль/л. Аналіз сечі: білок- 0,8 г/л, Л - 20-25 у п/з, Ер - до 100 у п/з. Який вірогідний діагноз у хворого? Доповніть план обстеження та запропонуйте лікування артеріальної гіпертензії у пацієнта.

Задача №2

Хвора 35 років скаржиться на приступи головного болю, серцебиття, дискомфорт за грудиною, озноби, що тривають до 30—60 хвилин. Об'єктивно: блідість шкіри, зіниці розширені, ЧСС- 160/хв. AT - 240/130 мм рт. ст. Під час приступу взято аналіз крові: Л - 11,8x109/л, цукор крові-9,6 ммоль/л. При УЗД виявлене об'ємне утворення в проекції правого наднирника. Яким нейрогуморальним факторам належить провідна роль у патогенезі даного захворювання? Визначне етіологічний діагноз артеріальної гіпертензії. Запропонуйте тактику лікування.


^ Протокол клінічного розбору хворого.

Ідентифікація синдрому артеріальної гіпертензії.

Диференціальний діагноз, постановка нозологічного діагнозу.

Постановка розгорнутого діагнозу з визначенням етіології, ступеня АГ та наявних ускладнень.

Призначення лікування з урахуванням нозологічного діагнозу. Вибір препаратів, призначення. Оцінка наявності показань до немедикаментозного лікування за необхідності. Рекомендації щодо вторинної профілактики.


Матеріали, необхідні для самопідготовки.

Внутрішня медицина: Підручник: УЗ т. – Т.1/ за ред.. проф.. К.М. Амосової. – К.: Медицина, 2008. – 1056с.

Артеріальна гіпертензія: профілактика, рання діагностика та лікування. Рекомендації Української асоціації кардіологів. 2005р.

Основні положення рекомендації Европейського товариства гіпертензії та Европейського товариства кардіологів 2007р. з ведення пацієнтів з артеріальною гіпертензією // Внутрішня медицина. – 2007. – №5.

Пропедевтика внутрішніх хвороб з доглядом за терапевтичними хворими: Підручник / За заг. ред. А.В. Епішина. – Тернопіль: Укрмедкниги, 2001. – 768с.

Ю.І. Децик “Пропедевтика внутрішніх хвороб”, Київ “Здоров’я”, 1998, с. 228-234.

Конспект лекцій з внутрішніх хвороб.

В.С.Нестеров, “Клиника болезней сердца и сосудов”, К.,”Здоров’я”, 1974, с. 167-179.



Методичну розробку склала асистент Старжинська О.Л.

Затверджено на засіданні кафедри______________

Протокол №_________

^ МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ВІННИЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені М.І.Пирогова


«ЗАТВЕРДЖЕНО»

на методичній нараді кафедри

внутрішньої медицини

медичного факультету №2

Завідуючий кафедрою

професор_________Жебель В.М.

31. 08.2009 р.


^ МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ ^ ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ ПРИ ПІДГОТОВЦІ ДО ПРАКТИЧНОГО (СЕМІНАРСЬКОГО) ЗАНЯТТЯ


^ Навчальна дисципліна

Внутрішня медицина

Модуль №2

Основи внутрішньої медицини (кардіологія, ревматологія)

Змістовний модуль №

Основи діагностики, лікування та профілактики основних хвороб системи кровообігу

^ Тема заняття

Гострий коронарний синдром. Гострий інфаркт міокарда (діагностика, лікування, ускладнення)

Курс

5

Факультет

Медичний №2



Вінниця 2009р.

^ Актуальність проблеми

Гострий коронарний синдром (ГКС) визначає загрозливий стан життю, призводить до великої смертності, втрати працездатності особливо у чоловіків та сприяє погіршенню якості життя, інвалідизації, а в деяких випадках – смерті хворого.


^ Навчальні цілі:

Оволодіти методами діагностики, семіотикою гострого коронарного синдрому, вміти діагностувати інфаркт міокарда (ІМ), різні його клінічні форми, проводити сучасне лікування, надавати невідкладну допомогу, попереджувати його ускладнення.

вміти діагностувати гострий коронарний синдром, гострий інфаркт міокарда;

визначати атипові форми інфаркту міокарда;

проводити диференційну діагностику патологічних станів схожих на інфаркт міокарда;

надавати невідкладну допомогу хворим;

проводити сучасне лікування;

профілактувати ускладнення ІМ на різних етапах його розвитку;

удосконалити і закрити практичні навички при обстеженні хворого;

вміти передбачити діагностичні помилки;

самостійно трактувати результати обстеження хворого;

вміти визначити покази до інтервенційних методів лікування ГКС.

Завдання для самостійної роботи під час підготовки за заняття

Студент повинен знати:

визначення ГКС, інфаркту міокарда;

етіологію, патогенез;

клінічні ознаки різних варіантів ІМ;

періоди перебігу ІМ;

лабораторну діагностику ІМ, біомаркери некрозу;

ЕКГ ознаки гострої коронарної недостатності;

класифікацію інфаркту міокарда;

патологічні стани, які помилково можуть свідчити про ІМ;

лікування ІМ, вибір тактики окремих видів лікування;

невідкладну допомогу;

ускладнення ІМ.



Студент повинен вміти:

провести клінічне обстеження хворого;

скласти план додаткових методів обстеження хворого;

зняти ЕКГ;

провести диференційну діагностику гострого коронарного синдрому;

сформулювати діагноз;

скласти план лікування;

надати невідкладну допомогу;

вибрати методику реабілітації;

запобігати розвитку ранніх та пізніх ускладнень ІМ;



Зміст теми

Визначення гострого коронарного синдрому. Патогенез ГКС. Визначення інфаркту міокарда, нестабільної стенокардії. Етіологія. Патогенез інфаркту міокарда. Клінічні форми ІМ. Диференційні ознаки больового синдрому при інфаркті міокарда. Симптоматологія типової ангінозної форми ІМ, атипових форм. Лабораторна діагностика ІМ, біомаркери некрозу міокарда. Інструментальні методи в діагностиці інфаркту міокарда (ЕКГ, УЗД, радіонуклідна сцинтіграфія, коронарографія та ін.). ЕКГ ознаки гострої коронарної недостатності. Зміни на ЕКГ при різних періодах ІМ, їх тривалість, назва. Зміни на ЕКГ різної локалізації та враження міокарда ЕхоКГ ознаки ІМ. Класифікація інфаркту міокарда. Диференційна діагностика різних атипових форм ІМ та патологічних станів, схожих на ІМ. Поняття про рецидивуючий, повторний інфаркт міокарда. Формулювання діагноза по ІМ.

Нестабільна стенокардія (НС). Визначення, етіологія, клінічні ознаки, стратифікація ризику нестабільної стенокардії за даними ЕКГ, за максимальними значеннями тропоніну Т. Диференційна діагностика з ІМ.

Лікування ІМ

Етапи лікування: догосптіальний, госпітальний (тривалість), реабілітація, поліклінічний етап.

Програма лікування ІМ (зняття болю, відновлення коронарного кровотоку, зменшення периінфарктної зони некроза, лікування аритмій, профілактика ускладнень). Використання вимог ЄТК 2007 а лікуванні ІМ. Фармакокінетика знеболювальних препаратів (морфін, нітрогліцерин та ін.). Способи введення, протипокази, ускладнення.

Тромболітична терапія, препарати, покази, методики, способи введення, протипокази (абсолютні, відносні), оцінка ефективності тромболізису, ускладнення, профілактика.

Механізм дії антикоагулянтів, антиагрегантів, препарати, способи введення, схеми введення гепарину, дози препаратів, тривалість.

Покази до ЧКВ, АКШ, застосування інтервенційних методів лікування.

Використання β-блокаторів, препарати, фармакокінетика, протипокази, покази, дози, схеми.

Використання ІАПФ, препарати, фармакокінетика, дози, схеми.

Використання антиангінальних препаратів.

Метаболітна терапія.

Реабілітаційні заходи в умовах стаціонару, санаторію, поліклініки.


Ускладнення ІМ

Ранній період (7-10 днів), пізній.

Клінічні ознаки гострої лівошлуночкової недостатності, класифікація по Kilip, лікування. Кардіогенний шок, визначення, варіанти, класифікація. Фактори ризику істинного кардіогенного шоку, патогенез, клінічна картина. Лікування. Порушення ритму і провідності, види, фібриляція шлуночків (ФШ), профілактика, невідкладна допомога при ФШ.

Клінічні ознаки розривів серця, аневризми серця. Ускладнення в підгострому періоді: синдром Дресслера,

Програма лікування нестабільної стенокардії (антитромботична терапія, антиангінальні засоби). Інтервенційні методи лікування.


Гострий інфаркт міокарда без патологічного зубця Q

Субендокардіальні і інтрамуральні вогнища некрозу в міокарді.

Клінічні ознаки, лабораторна і ЕКГ діагностика.

Лікування даної форми ІМ за рекомендаціями ЄТК 2007 р.


Тести та клінічні задачі додаються.

Протокол клінічного розбору хворого

Анамнез: скарги, фактори ризику, чинники, що ускладнюють перебіг захворювання.

Об’єктивні ознаки ІМ, НС.

Використання, трактовка лабораторних та інструментальних методів діагностики.

Постановка розгорнутого діагнозу.

Диференційна діагностика ІМ, НС.

Призначення лікування. Вибір лікарських препаратів, методики їх застосування. Покази до тромболітичної терапії чи використання ЧКВ, антикоагулянтна, антиагрегантна, антиангінальна терапія.

Профілактика ускладнень ІМ, НС.



Методичну розробку

склала доцент Кульчевич Л.В.


^ МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ВІННИЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені М.І.Пирогова


«ЗАТВЕРДЖЕНО»

на методичній нараді кафедри

внутрішньої медицини

медичного факультету №2

Завідуючий кафедрою

професор_________Жебель В.М.

31. 08.2009 р.


^ МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ ^ ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ ПРИ ПІДГОТОВЦІ ДО ПРАКТИЧНОГО (СЕМІНАРСЬКОГО) ЗАНЯТТЯ


^ Навчальна дисципліна

Внутрішня медицина

Модуль №2

Основи внутрішньої медицини (кардіологія, ревматологія)

Змістовний модуль №

Основи діагностики, лікування та профілактики основних хвороб системи кровообігу

^ Тема заняття

Хронічні форми ішемічної хвороби серця

Курс

5

Факультет

Медичний №2



Вінниця 2009р.

^ Актуальність проблеми

Актуальність ішемічної хвороби серця (ІХС) обумовлена її значною поширеністю, великою смертністю, значною втратою працездатності, що спричиняє інвалідизацію населення.


^ Навчальні цілі:

Оволодіти за допомогою фізичних методів обстеження діагностикою хронічних форм ІХС, синдрому хронічної коронарної недостатності.

вміти діагностувати стабільну стенокардію, атеросклеротичний міокардіосклероз;

проводити диференціальну діагностику ІХС і кардіалгій;

вміти лікувати різні форми ІХС;

удосконалити і закріпити практичні навички обстеження хворого;

вміти провести первинну і вторинну профілактику захворювання;

формувати клінічне мислення щодо діагностики та лікування ІХС;

вміти самостійно трактувати проведені дослідження;

вміти вибрати консервативний чи хірургічний вид лікування.



Завдання для самостійної роботи під час підготовки за заняття

Студент повинен знати:

визначення ІХС;

класифікацію ІХС;

визначення стабільної стенокардії та атеросклеротичного міокардіосклерозу;

головні чинники стабільної стенокардії та атеросклеротичного кардіосклерозу, та фактори ризику;

клініку різноманітних варіантів стенокардії;

ЕКГ ознаки у виявленні хронічної коронарної недостатності;

ознаки при велоерометрії і коронарографії в діагностиці стенокардії;

роль ЕКГ і УЗД у виявленні атеросклеротичного міокардіосклерозу;

нормативи ліпідного спектру крові;

канадську класифікацію стабільної стенокардії напруги;

класифікацію серцевої недостатності;

правила формулювання діагнозу;

лікування і профілактику стабільної стенокардії та атеросклеротичного кардіосклерозу;

перелік ускладнень.



Студент повинен вміти:

провести клінічне обстеження хворого із ІХС;

скласти плин додаткових методів обстеження хворого;

провести диференційну діагностику при синдромі хронічної коронарної недостатності та кардіалгій;

самостійно оцінити результати обстежень: загальний аналіз крові, ліпідний спектр, ЕКГ, рентгенографію ОГК, ЕхоКГ, визначення 6-хвилинної проби, велоергометрії;

сформулювати діагноз;

скласти план лікування та вторинної профілактики;

надати невідкладну допомогу при болях в серці.



Зміст теми

Визначення синдрому коронарної недостатності, ІХС, стабільної стенокардії, атеросклеротичного міокардіосклерозу, синдрому стенокардії.

Фактори ризику. Патогенез ІХС, атеросклеротичного міокардіосклерозу, СН. Стратифікація факторів ризику (таб.SCORE). Симптоматологія. Типові скарги. Об’єктивні ознаки. Типові ознаки больового синдрому характерного для стенокардії.

Доповнюючі методи обстеження: лабораторне та інструментальне, роль даних методів в ранній діагностиці.

Критерії позитивної велоергометричної проби. Критерії її припинення, проти покази до неї. Канадська класифікація коронарної недостатності. Роль холтерівського моніторування, ЕКГ, ЕхоКГ, коронарографії в діагностиці стабільної стенокардії. Роль лабораторних і інструментальних методів обстеження у хворих на атеросклеротичний міокардіосклероз.

Диференційний діагноз з кардіалгіями.

Класифікація ІХС. Принципи формулювання діагнозу. Лікування. Загальна програма лікування. Боротьба з факторами ризику. Сучасний підхід до лікування стабільної стенокардії (за вимогами ЄТК 2006). Покази до медикаментозної терапії. Клінічна фармакологія антиангінальних препаратів. Покази до інтервенційних методів лікування.

Вторинна профілактика. Принципи лікування атеросклеротичного міокардіосклерозу (лікування СН, порушення ритму, гіполіподемічна терапія).

Ускладнення. Невідкладна допомога при нападі болю в серці, набряку легень.

Клінічні ознаки стабільної стенокардії напруги при ангіографічно інтактних коронарних судинах (коронарних синдромах).

Клінічні ознаки спонтанної варіантної стенокардії Принцметалла. Етіологія, патогенез, особливості клініки та лікування.

^ Тести та клінічні задачі додаються.

Протокол клінічного розбору хворого

Анамнез: скарги, фактори ризику, чинники, що ускладнюють перебіг захворювання.

Об’єктивні методи обстеження (огляд, пальпація, перкусія, аускультація).

Використання доповнюючи методів діагностики ІХС.

Постановка розгорнутого діагнозу. Стратифікація серцево-судинного ризику.

Диференційна діагностика хронічних форм ІХС, больового синдрому.

Призначення лікування. Рекомендації до не медикаментозних методів лікування. Вибір лікарських препаратів. Оцінка їх застосування у даного хворого. Цільові рівні гіполіподемічної терапії. Вибір ліпідемічної терапії, антиангінальних засобів, препаратів в лікуванні СН.

Рекомендації до вторинної профілактики.



Методичну розробку

склала доцент Кульчевич Л.В.


Вінницький національний медичний університет ім. М.І.Пирогова

Кафедра внутрішньої медицини медичного факультету №2


^ МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ВІННИЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені М.І.Пирогова


«ЗАТВЕРДЖЕНО»

на методичній нараді кафедри

внутрішньої медицини

медичного факультету №2

Завідуючий кафедрою

професор_________Жебель В.М.

31. 08.2009 р.


^ МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ ^ ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ ПРИ ПІДГОТОВЦІ ДО ПРАКТИЧНОГО (СЕМІНАРСЬКОГО) ЗАНЯТТЯ


^ Навчальна дисципліна

Внутрішня медицина

Модуль №2

Основи внутрішньої медицини (кардіологія, ревматологія)

Змістовний модуль №

Основи діагностики, лікування та профілактики основних хвороб системи кровообігу

^ Тема заняття

Серцева недостатність

Курс

5

Факультет

Медичний №2



Вінниця 2009р.

^ Актуальність проблеми.

Обумовлена поширеністю, інвалідизуючим характером патології, грізністю прогнозу.


Навчальні цілі:

вміння діагностувати серцеву недостатність (СН);

вміння лікувати хворого з СН;

вміння проводити первинну та вторинну профілактику.

Завдання для самостійної роботи під час підготовки до заняття.

Що студент повинен знати:

визначення хронічної серцевої недостатності (СН);

етіологію СН;

патогенез;

симптоматологію;

класифікацію хронічної серцевої недостатності Українського товариства кардіологів. Критерії віднесення хворого до стадій, варіантів, функціональних класів.

Що студент повинен вміти:

провести клінічне (розпитування та безпосереднє) обстеження хворого з підозрою щодо СН;

скласти план обстеження;

провести диференціальний діагноз;

оцінити результати додаткових методів обстеження, зокрема:

Ехо-КГ;

Rо-графії ОГП;

ЕКГ;

рівня електролітів крові.

визначити стадію, варіант, функціональний клас СН;

виявити зворотні обтяжуючі фактори;

сформулювати та обґрунтувати діагноз;

скласти план лікування, диференційованого, залежно від особливостей хворого.

Зміст теми.

Визначення СН. Етіологія. Патогенез.

Симптоматологія. Скарги. Об'єктивні симптоми. Симптоми ліво - та правошлуночкової недостатності.

Класифікація СН Української асоціації кардіологів. Діагностичні критерії стадій. Діагностичні критерії функціональних класів. Діагностика характеру дисфункції лівого шлуночка. ЕхоКГ діагностика. Кардіо - торакальний індекс. Правила формування діагнозу СН.

Лікування СН. Лікування СН залежно від: функціонального класу; асоційованого порушення ритму серця; систолічної функції лівого шлуночка; основного захворювання, зокрема: ІХС; набутих вадах серця з мітральною або/та аортальною регургітацією; мітральний стеноз; міокардит; ідіопатична ДКПМ; ГКМП; гостру лівошлуночкову недостатність: симптоми, диференційоване лікування залежно від рівня артеріального тиску, основного захворювання; інтоксикація серцевими глікозидами: фактори ризику, запобігання, симптоми, лікування; медикаментозні засоби для лікування СН: ІАПФ: значення та місце в лікуванні СН, протипоказання, препарати, побічні ефекти, методика застосування; діуретики, методи застосування, побічні ефекти; бета-адреноблокатори: значення в лікуванні хворих з СН, протипоказання, препарати з доведеною ефективністю, принципи застосування; серцеві глікозиди (дігоксін): значення в лікуванні СН, сучасна методика планового призначення; периферичні вазодилятатори (нітрати та нітропрусид натрію): значення та місце у лікуванні СН; спіронолактон: значення, показання, добова доза за тривалого застосування з метою поліпшення прогнозу виживання; неглікозидні інотропні засоби (добутамін): значення, показання.

^ Тести, клінічні задачі та еталони відповідей до них додаються

Протокол клінічного розбору хворого.

Ідентифікація симптомів СН, диференціальна діагностика з подібними симптомами за іншої патології.

Визначення стадій СН, функціонального класу хворого. Визначення характеру дисфункції лівого шлуночка.

^ Діагностика основного захворювання.

Формулювання діагнозу.

Призначення лікування. Оцінка можливості етіологічного під