Реферат: П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» ив Государственном учреждении здравоохранения «Городская больница №38 имени Н. А

На правах рукописи


КОВАЛЬЧУК

Виталий Владимирович


ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ РЕАБИЛИТАЦИИ

БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ИНСУЛЬТА


14.00.13 – Нервные болезни


А в т о р е ф е р а т

на соискание ученой степени

доктора медицинских наук


Санкт-Петербург - 2008


Работа выполнена на кафедре неврологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и в Государственном учреждении здравоохранения «Городская больница № 38 имени Н.А. Семашко» (Санкт-Петербург).


^ Научный консультант:

Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Скоромец Александр Анисимович


Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Чухловина Мария Лазаревна

доктор медицинских наук, профессор Вишняков Николай Иванович

доктор медицинских наук, профессор Помников Виктор Григорьевич


^ Ведущая организация: Российская Военно-Медицинская академия имени С.М. Кирова (Санкт-Петербург)


Защита диссертации состоится «_____»_______________2008 года в ______часов на заседании Диссертационного Совета (Д208.090.06) Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (адрес: 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8).


С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».


Автореферат разослан «____»______________2008 года


Ученый секретарь

Диссертационного Совета,

доктор медицинских наук,

профессор Михаил Дмитриевич Дидур


^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность темы

Инсульты остаются важной медико-социальной проблемой, являясь одной из основных причин длительной инвалидизации (Бойко А.Н. и др., 2004; Иванова Г.Е. и др., 2006; Скворцова В.И., Евзельман М.А., 2006; Гусев Е.И. и др., 2007; Кадыков А.С. и др., 2007; Колесниченко И.П., 2007; Помников В.Г. и др., 2007; Скоромец А.А. и др., 2007; Суслина З.А., 2007; Culebras A., 2007; Hachinski V., 2007; O’Grady, 2007). Огромный социально-экономический ущерб, возникающий вследствие инсультов, выдвигает проблему совершенствования медицинской помощи при них в число наиболее актуальных научно-практических задач неврологии (Гусев Е.И. и др., 2006; Климов Л.В., Парфенов В.А, 2006; Culebras A., 2007; Kaste M., 2007). Тем более что согласно прогнозам ожидается увеличения числа больных с инсультами (Румянцева С.А., Силина Е.В., 2007; O’Grady, 2007). При этом, как указывает В.И. Скворцова (2004), инсульты все чаще возникают у людей трудоспособного возраста. В последние годы неуклонно увеличивается число инвалидов после инсульта. В нашей стране среди пациентов, перенесших инсульт, к трудовой деятельности возвращаются не более 3–23%, 85% больных требуют постоянной медико-социальной поддержки, а 20–30% остаются до конца жизни и вовсе глубокими инвалидами (Тахавиева Ф.В., 2004; Исмагилов М.Ф. и др., 2006; Симоненко В.Б. и др., 2006; Гусев Е.И. и др., 2007; Скворцова В.И., 2007; Суслина З.А., Варакин Ю.Я., 2007). Отсутствие своевременного и адекватного восстановительного лечения ведет к возникновению необратимых анатомических и функциональных изменений. Между тем, в литературе недостаточно исследований, которые позволили бы с достаточной полнотой обосновать систему организации реабилитации (Кабанов М.М., 2007). Как указывают С.В. Котов, Е.В. Исакова (2007); Н.Н. Спирин, Н.В. Пизова (2007) организация восстановительного лечения постинсультных пациентов остается на низком уровне и требует качественного улучшения и реорганизации. Поэтому необходимы действенные меры по поиску путей совершенствования реабилитации пациентов после инсульта (Гусев Е.И. и др., 2007; Луцкий М.А., 2007; Скворцова В.И., 2007; Hachinski V., 2007; Kaste M., 2007). Система реабилитации, основной целью которой является повышение качества жизни пациентов, в настоящее время нуждается в научно обоснованной реорганизации и обеспечении методологической базой (Реализация концепции модернизации системы здравоохранения Санкт-Петербурга в 2007 году, 2008).

Несмотря на огромные усилия мирового сообщества, направленные на борьбу с инсультом и его последствиями, а также имеющиеся существенные достижения в данной области, целый ряд вопросов до сих пор остается спорным и неясным и требует дальнейшего изучения. Так, достоверно неизвестно, какие именно, в какой последовательности, на какой стадии заболевания, в каком сочетании и количестве, с какой частотой и длительностью многочисленные немедикаментозные методы и медикаментозные средства следует считать наиболее эффективными для реабилитации больных, перенесших инсульт (Скворцова В.И. и др., 2002; Тахавиева Ф.В., 2004; Епифанов В.А., 2006). Эти обстоятельства и послужили стимулом к выполнению настоящего исследования.

^ Цель работы

Целью исследования является повышение эффективности и совершенствование реабилитации пациентов, перенесших инсульт.

Задачи исследования

1. Выявить наиболее эффективные параметры лечебной физической культуры (ЛФК) и средств адаптации к окружающей среде (эрготерапия) при реабилитации пациентов после инсульта: оптимальные методики, сроки начала, длительность проведения, частота и количество занятий.

2. Определить эффективность различных видов физиотерапевтического лечения (ФТЛ) для восстановления неврологических функций больных после инсульта: электростимуляции синусоидальными модулированными токами (СМТ), магнитотерапии, электрофореза, дарсонвализации, дециметроволновой терапии (ДМВ-терапия), светолечения, озокеритолечения, парафинолечения.

3. Исследовать влияние на восстановление двигательных и чувствительных функций пациентов после инсульта массажа, мягкой мануальной терапии (ММТ), иглорефлексотерапии (ИРТ) и выявить оптимальные сроки их начала, количество сеансов и курсов и длительность перерывов между ними.

4. Изучить влияние на восстановление речи, гнозиса и праксиса постинсультных пациентов сроков начала и длительности нейропсихологической реабилитации, количества, частоты и формы проведения логопедических занятий.

5. Проанализировать влияние различных методик психотерапевтической реабилитации на нормализацию психоэмоционального и функционального состояния больных после инсульта: убеждения, или рациональной психотерапии, внушения наяву, в состоянии естественного и гипнотического сна, метода Куэ, аутогенной тренировки, каузальной психотерапии, игровой психотерапии, поведенческой психотерапии, арт-терапии, катарсиса.

6. Оценить эффективность для реабилитации пациентов, перенесших инсульт, препаратов общего действия (антигипоксанты, антиоксиданты, препараты с нейротрансмиттерным, нейротрофическим и нейромодуляторным действием), препаратов патогенетического действия при ишемическом инсульте (ИИ) (вазоактивные препараты, средства гемодилюции, антиагреганты, антикоагулянты), препаратов патогенетического действия при геморрагическом инсульте (ГИ) (гемостатики, ингибиторы протеолитических ферментов), миорелаксантов и антидепрессантов и анксиолитиков.

7. Определить преимущества мультидисциплинарной бригады (МДБ) при проведении восстановительного лечения больных после инсульта.

8. Провести анализ современного состояния организации восстановительного лечения пациентов, перенесших инсульт.

9. Разработать основные направления, методы и средства повышения качества и эффективности восстановительного лечения больных после инсульта.

^ Научная новизна

В работе обобщены результаты многолетнего широкомасштабного исследования воздействия всех известных методов и видов реабилитации на восстановление пациентов, перенесших инсульт, их бытовую и социальную адаптацию и психоэмоциональное состояние.

Определены условия наиболее эффективного применения ЛФК и эрготерапии для восстановления пациентов после инсульта: оптимальные методики, сроки начала, длительность проведения, частота и количество занятий.

Установлены наиболее и наименее эффективные виды ФТЛ для восстановления неврологических функций пациентов, перенесших инсульт.

Выявлено влияние на восстановление двигательных и чувствительных функций постинсультных пациентов массажа, ММТ и ИРТ, а также условия наиболее эффективного их применения: оптимальные сроки начала, количество сеансов и курсов и длительность перерывов между ними.

Определено воздействие на восстановление высших мозговых функций (ВМФ) постинсультных пациентов нейропсихологической реабилитации, а также установлены оптимальные сроки начала и длительность проведения данного вида реабилитации, количество, частота и форма проведения логопедических занятий.

Выявлены высоко-, низко- и неэффективные методики психотерапии для нормализации как психоэмоционального, так и функционального состояния пациентов, перенесших инсульт.

Определена степень эффективности для реабилитации пациентов, перенесших инсульт, препаратов общего действия (антигипоксанты, антиоксиданты, препараты с нейротрансмиттерным, нейротрофическим и нейромодуляторным действием), препаратов патогенетического действия при ишемическом инсульте (вазоактивные препараты, средства гемодилюции, антиагреганты, антикоагулянты), препаратов патогенетического действия при геморрагическом инсульте (гемостатики, ингибиторы протеолитических ферментов), миорелаксантов и антидепрессантов и анксиолитиков.

Установлена выраженность эффективности восстановительного лечения в зависимости от применения мультидисциплинарного принципа ведения постинсультных пациентов.

Впервые по специально разработанным формулам рассчитаны коэффициенты эффективности (КЭ) эрготерапии, различных видов ФТЛ, психотерапевтических методик и лекарственных препаратов.

^ Теоретическая и практическая значимость

Разработана и рекомендована для практического внедрения долгосрочная программа комплексного развития восстановительного лечения постинсультных больных, которая направлена на совершенствование как общей организации реабилитации, так и отдельных ее видов, и для реализации которой даны практические рекомендации и предложены конкретные меры и мероприятия.

Результаты исследования выявляют наиболее и наименее эффективные виды и методы реабилитации, оптимальные особенности их применения на том или ином сроке заболевания, что способствует значительно более адекватному выбору реабилитационных пособий и позволяет осуществлять целенаправленное и высокоэффективное восстановительное лечение.

Основанный на результатах данного исследования более дифференцированный и обоснованный выбор методов и видов восстановительного лечения позволит более экономично подходить к различным вариантам реабилитации на разных сроках перенесенного инсульта.

Таким образом, результаты проведенной работы в значительной мере улучшат эффективность реабилитации и, как следствие, повысят степень восстановления нарушенных функций постинсультных пациентов, уровень их социальной и бытовой адаптации и соответственно качество жизни, а также позволят осуществлять управление динамикой здоровья населения.

^ Основные положения, выносимые на защиту

Для наиболее эффективного применения различных видов восстановительного лечения пациентов после инсульта необходим дифференцированный подход к их использованию.

Достоверно улучшает результаты реабилитации применение облегчающей/ингибирующей методики ЛФК и развивающей и компенсаторной стратегий эрготерапии, занятия которыми должны проводиться в течение шести месяцев после инсульта в необходимом количестве и с оптимальной частотой.

Необходим дифференцированный подход к назначению различных видов ФТЛ при реабилитации пациентов после инсульта. Электростимуляция СМТ, магнитотерапия, электрофорез с глазозатылочной локализацией электродов и озокеритотерапия достоверно повышают степень восстановления неврологических функций больных, перенесших инсульт.

Существенную роль в восстановлении двигательных и чувствительных функций пациентов после инсульта играют массаж, ММТ, ИРТ при условии назначения оптимального количества сеансов и курсов данных видов реабилитации с оптимальной длительностью перерывов между ними.

Правильно организованная нейропсихологическая реабилитация оказывает выраженное влияние на восстановление ВМФ постинсультных больных.

Существенную роль в улучшении как психоэмоционального, так и функционального состояния пациентов после инсульта играет применение психотерапевтических методик, наиболее эффективными из которых для реабилитации данной категории больных являются рациональная психотерапия, внушение наяву, самовнушение по методу Куэ и арт-терапия.

Медикаментозная реабилитация в случае дифференцированного подхода к ней улучшает результаты восстановительного лечения больных, перенесших инсульт. В рамках комплексного использования лекарственных средств при восстановлении пациентов после инсульта целесообразно использование препаратов с нейротрансмиттерным, нейротрофическим и нейромодуляторным действием, вазоактивных препаратов, средства гемодилюции, миорелаксантов и антидепрессантов и анксиолитиков.

Выраженное влияние на степень восстановления различных функций постинсультных больных оказывает мультидисциплинарный принцип ведения пациентов.

Современное состояние организации восстановительного лечения больных после инсульта требует ее дальнейшего совершенствования и реорганизации.

Предложенные мероприятия по совершенствованию реабилитации пациентов, перенесших инсульт, позволят улучшить как общую организацию реабилитационного лечения постинсультных пациентов, так и эффективность отдельных методов и видов восстановительной терапии.

^ Личное участие автора в исследовании

Все разделы работы выполнены лично автором. Автором сформулирована основная рабочая гипотеза и план исследования. Непосредственное обследование, лечение и реабилитация больных осуществлялось на всех этапах исследования. Анализ и статистическая обработка полученных данных, публикация результатов также осуществлена непосредственно автором.

^ Реализация результатов исследования

Полученные научные и практические результаты диссертации внедрены и использованы:

при подготовке практических рекомендаций Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга;

при подготовке медико-экономических стандартов восстановительного лечения Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга;

при организации работы центра восстановительного лечения неврологических больных городской больницы № 38 им. Н. А. Семашко;

при создании и организации работы восстановительного центра больных, перенесших инсульт, на базе Санкт-Петербургского Дома-пансионата ветеранов науки Российской академии наук;

при организации службы комплексного восстановительного лечения в Пушкинском районе Санкт-Петербурга;

при организации амбулаторной реабилитационной службы в Пушкинском районе Санкт-Петербурга;

в учебном процессе кафедры неврологии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова;

в рабочем процессе клиники неврологии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова.

^ Апробация работы

Основные результаты работы были представлены на национальных и международных конгрессах, конференциях и симпозиумах: на республиканской научно-практической конференции терапевтов и неврологов (Сыктывкар, 2001); на областной научно-практической конференции терапевтов и неврологов (Калининград, 2002); на областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии» (Мурманск, 2003); на городской научно-практической конференции неврологов, нейрохирургов и терапевтов (Архангельск, 2003); на международной научной конференции «III Кирилло-мефодиевские чтения» (СПб, Луга, 2003); на областной научно-практической конференции терапевтов (Псков, 2004); на научно-практической конференции «Совершенствование экспертизы временной нетрудоспособности. Роль восстановительного лечения в снижении нетрудоспособности и реабилитации инвалидов» (СПб, 2004); на международной научно-практической конференции неврологов и нейропсихологов России и Великобритании (СПб, 2005); на научно-практической конференции врачей-неврологов Северо-Западного региона России, посвященной 10-летию Санкт-Петербургского ангионеврологического центра (СПб, 2006); на научно-практической конференции «Сосудистые заболевания головного мозга. Современные методы лечения» (СПб, 2006); на XI Российском Национальном Конгрессе «Человек и его здоровье» (СПб, 2006); на V международной научно-практической конференции «Восстановительная медицина и эрготерапия в Северо-Западном регионе» (СПб, 2006); на конференции «Сосудистые заболевания нервной системы у блокадников, лиц пожилого и старческого возраста» (СПб, 2006); на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы нейрососудистой реабилитации» (СПб, Зеленогорск, 2007); на II Российском Международном Конгрессе «Цереброваскулярная патология и инсульт» (СПб, 2007); на Всероссийской Юбилейной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы психиатрии и неврологии» (СПб, 2007); на XII Российском Национальном Конгрессе «Человек и его здоровье» (СПб, 2007); на городской научно-практической конференции «Тактика совместного ведения кардиологических больных с неврологической патологией. Взгляд кардиолога и невролога» (Нижний Новгород, 2008); на заседании областного общества терапевтов (Калининград, 2008).

По теме диссертации опубликовано 53 работы, из них в журналах, рекомендованных ВАК, – 20; 1 публикация являются главой в рецензируемой монографии, 2 публикации – разделами в рецензируемом справочнике.

^ Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 236 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора научной литературы, материала и методов исследования, главы, посвященной принципам реабилитации, соблюдаемым при проведении настоящего исследования, четырех глав, отражающих результаты исследования с обсуждением, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений. Диссертация содержит 87 таблиц, 20 рисунков, 15 приложений. Библиографический список включает 708 источников, из них 353 – на русском и 355 – на иностранных языках.


^ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ


Общая характеристика больных, методов исследования и лечения

Настоящая работа проводилась в двух направлениях. В общей сложности проанализировано восстановительное лечение 9338 пациентов после инсульта.

Организация исследования влияния различных видов и мультидисциплинарного принципа восстановительного лечения на эффективность реабилитации. За период с 1998 года по 2008 год собственные наблюдения составили 5173 пациента, которые перенесли мозговой инсульт. Базой для проведения настоящего исследования явилась ГУЗ «Городская больница №38 имени Н.А. Семашко», Санкт-Петербург. 4432 пациентов перенесли ИИ и 741 – ГИ. Средний возраст 2873 женщин и 2300 мужчин составил 65,3 года (от 29 до 86 лет).

^ Оценка степени инвалидизации и эффективности восстановительного лечения. Нарушение и восстановление неврологических функций определялись при помощи шкал Бартел (Machoney F., Barthel D., 1965), Линдмарка (Lindmark B., 1988) и Скандинавской (Scandinavian Stroke Study Group, 1985). Соответственно полученным результатам оценивали восстановление функций: отсутствие восстановления – среднее арифметическое количество баллов, набранное по трем перечисленным шкалам, составляло менее 30% от их максимального количества; минимальное – 30–49%; удовлетворительное – 50–74%; достаточное – 75–94% и полное – более 94%. Уровень бытовой и социальной адаптации определялся по шкале самооценки бытовых возможностей Мертон и Саттон (Kwantabisa N., 1999). Для оценки спастичности использовалась шкала Ашворта (Ashworth B., 1964), влияния лечения на силу мышц – тест на пройденное расстояние при ходьбе по ровной горизонтальной поверхности в течение двух минут. Для оценки психоэмоционального состояния использовались опросник Бэка (House A., Dennis M., Hawton K. et al., 1989) и шкала самооценки депрессии Уэйкфилда (Hickie I., Lloyd A., Wakefield D. et al., 1990), на основании которых определялось среднее значение распространенности депрессии. Степень выраженности депрессии определялась с помощью опросника Бэка. Нарушение и восстановление ВМФ оценивались с помощью шкалы оценки функции речи, основанной на полушарной шкале инсультов (Adams H.P. Jr., 1991), и шкалы оценки функций гнозиса и праксиса (Густов А.В., Мельникова Т.В., Гузанова Е.В., 2005). Кроме того, по разработанным формулам были рассчитаны коэффициенты эффективности различных видов и методов реабилитации.

^ Сроки оценки степени восстановления. Выраженность нарушений оценивалась перед началом восстановительного лечения. Степень восстановления при анализе стационарной реабилитации определялась после окончания курса лечения, амбулаторной, а также способность к трудовой деятельности – через 12 месяцев после инсульта, анализ эффективности препаратов общего действия и патогенетической терапии ИИ за исключением антитромботических средств – через 2 и 12 месяцев; антитромботических средств – через 6 месяцев; препаратов патогенетической терапии ГИ – через 2 месяца; миорелаксантов, антидепрессантов, анксиолитиков – через 12 месяцев.

^ Критерии включения пациентов в исследование. Анализ ЛФК, эрготерапии, ФТЛ, массажа, ММТ, ИРТ, психотерапевтической и медикаментозной реабилитации – степень нарушения неврологических функций (для стационарной реабилитации – 30% и менее от максимального количества баллов по шкалам Бартел, Линдмарка, Скандинавской, амбулаторной – 40% и менее). Анализ нейропсихологической реабилитации – степень нарушения речи (для стационарной – 15 и более баллов по шкале оценки функции речи, амбулаторной – более 10-ти; гнозиса – 8 и более баллов, более 5-ти соответственно по шкале оценки функций гнозиса и праксиса; праксиса – 4 и более, более 2-х соответственно). Дополнительные критерии: анализ эрготерапии, миорелаксантов, антидепрессантов и анксиолитиков, деятельности МДБ – степень бытовой адаптации (для стационарной реабилитации – 30 и менее баллов по шкале Мертон и Саттон, амбулаторной – 40 и менее); эрготерапии и деятельности МДБ – неспособность к трудовой деятельности и зависимость при выполнении бытовых навыков; ИРТ – степень спастичности (0 или 1 балл по шкале Ашворта), миорелаксантов – степень спастичности (3 или 4 балла по шкале Ашворта) и расстояние, проходимое пациентом в течение двух минут (не более 20 м); психотерапевтической реабилитации, антидепрессантов и анксиолитиков – наличие депрессии.

Представители всех групп исследования были сопоставимы по возрасту, полу, степени нарушения неврологических функций, уровню бытовой адаптации, психоэмоциональному состоянию и проводимым видам и методам восстановительного лечения (matched-controled). Для проведения анализа физической, нейропсихологической, психотерапевтической, а также мультидисциплинарной реабилитации подбор пациентов осуществлялся из несвязанных друг с другом групп, которые, в свою очередь, в рамках исследования каждого из перечисленных видов реабилитации составляли перекрещивающиеся по принципу случайной выборки группы. Пример стандартизации исследуемых групп, проведенной по различным показателям сопоставимости, представлен в табл. 1.

^ Исследование ЛФК. 900 стационарных [459 женщин, 441 мужчина; средний возраст – 63,4 (от 34 до 79 лет)]; 450 амбулаторных больных [237 женщин, 213 мужчин; средний возраст – 64,1 (от 36 до 80 лет)]. Характеристики амбулаторных больных группы сравнения – средний возраст 226 женщин, 224 мужчин – 62,7 (от 33 до 78 лет). Группы исследования:

влияние сроков начала занятий (16-30 дни инсульта, 2-3-й, 4-6-й, спустя 6 месяцев): 4 группы по 173 больных ИИ, 4 группы по 52 больных ГИ);

сравнительная характеристика эффективности различных методик (облегчающая/ингибирующая, функциональная) – 2 группы по 450 человек.

влияние количества занятий в стационаре (10 и менее, 11-20, 21-30, 31 и более занятий) – 4 группы по 225 человек;

влияние частоты занятий в стационаре (через день, 1, 2, 3 раза в день) – 4 группы по 225 человек;

влияние амбулаторных/домашних занятий – 2 группы по 450 человек (группа №1 – проходили ЛФК, группа №2 – не проходили);

влияние продолжительности курса амбулаторных/домашних занятий (1, 2-3, 4-6 месяцев) – 3 группы по 150 человек;

влияние частоты амбулаторных/домашних занятий (2 раза в месяц, 1, 2 раза в неделю, через день) – 4 группы по 112 человек.

^ Таблица 1

Анализ влияния сроков начала ЛФК на восстановление функций после ИИ

Показатель

16-30 дни

(группа 1)

1-2 месяцы

(группа 2)

4-6 месяцы

(группа 3)

> 6 месяцев (группа 4)

Пол (1)

Ж.52,0%(90)

М.48,0%(83)

Ж.54,3%(94)

М.45,7%(79)

Ж.52,0%(90)

М.48,0%(83)

Ж.50,8%(88)

М.49,2%(85)

Возраст (средний) (2)

63,5

60,3

64,9

60,7

Состояние неврологических функций (средний % от максимального восстановления)(3)

22,5%

20,5%

19,1%

26,7%

Распространенность депрессии (4)

78,6% (136)

77,3% (134)

70,4% (122)

69,8% (121)

Методика ЛФК (5)

Облегчающая

49,7% (86)

50,3% (87)

49,7% (86)

50,3% (87)

Функциональная

50,3% (87)

49,7% (86)

50,3% (87)

49,7% (86)

Проходившие эрготерапию (6)

21,4% (37)

24,3% (42)

23,7% (41)

26,6% (46)

Проходившие ФТЛ (7)

26,0% (45)

23,1% (40)

26,6% (46)

24,3% (42)

Проходившие массаж (8)

49,7% (86)

54,0% (95)

54,9% (95)

55,5% (96)

Проходившие ММТ (9)

0,0%

0,0%

0,0%

0,0%

Проходившие ИРТ (10)

0,0%

0,0%

0,0%

0,0%

Проходившие психотерапию (11)

11,6% (20)

16,2% (28)

18,5% (32)

24,3% (42)

Получавшие препараты общего действия (12)

63,6% (110)

63,0% (109)

57,8% (100)

56,1% (97)

Получавшие препараты патогенетического действия (13)

96,5% (167)

98,3% (170)

98,3% (170)

100,0% (173)

Получавшие миорелаксанты (14)

22,0% (38)

22,5% (39)

27,8% (48)

30,6% (53)

Получавшие антидепрессанты и анксиолитики (15)

39,3% (68)

41,0% (71)

48,0% (83)

43,4% (75)

П р и м е ч а н и е. В графах, где представлены пациенты, отражены % и абсолютное число.

Группы сравнения

№1 - №2

№1 - №3

№1 - №4

№2 - №3

№2- №4

№3 - №4

р (1)

0,667

1,000

0,830

0,667

0,518

0,830

р (2)

0,451

0,787

0,512

0,112

0,965

0,225

р (3)

0,671

0,351

0,225

0,787

0,101

0,090

р (4)

0,795

0,084

0,065

0,141

0,112

0,906

р (5)

0,914

1,000

0,914

0,914

1,000

0,914

р (6)

0,522

0,607

0,257

0,900

0,621

0,536

р (7)

0,532

0,903

0,710

0,455

0,800

0,621

р (8)

0,333

0,333

0,282

1,000

0,914

1,000

р (9)

-

-

-

-

-

-

р (10)

-

-

-

-

-

-

р (11)

0,213

0,071

0,002

0,570

0,061

0,190

р (12)

0,911

0,271

0,154

0,740

0.189

0,745

р (13)

0,311

0,311

0,030

1,000

0,248

0,248

р (14)

0,897

0,214

0,067

0,265

0,088

0,554

р (15)

0,742

0,104

0,445

0,194

0,663

0,338

^ Исследование эрготерапии. 876 стационарных пациентов [466 женщин, 410 мужчин; средний возраст – 66,8 (от 35 до 82 лет)]; 438 амбулаторных [229 женщин, 209 мужчин; средний возраст – 65,0 (от 33 до 80 лет)]. Демографические характеристики больных групп сравнения: средний возраст 481 женщины и 395 мужчин – 65,7 (от 33 до 83 лет) (при анализе стационарной реабилитации); средний возраст 233 женщин и 205 мужчин – 66,0 (от 35 до 81 года) (при анализе амбулаторной). При проведении эрготерапии использовался комплекс средств адаптации к окружающей среде, которые воздействуют на физические и психические нарушения путем специальных активизирующих упражнений с привлечением развивающей и компенсаторной стратегий. Группы исследования:

влияние эрготерапии в стационаре – 2 группы по 876 человек (группа №1 – проходили эрготерапию, группа №2 – не проходили);

влияние количества занятий в стационаре (10 и менее, 11-20, 21-30, 31 и более занятий) – 4 группы по 219 человек;

влияние частоты занятий в стационаре (через 2 дня, через день, ежедневно) – 3 группы по 292 человека;

влияние амбулаторных/домашних занятий – 2 группы по 438 человек (группа №1 – проходили эрготерапию, группа №2 – не проходили);

влияние продолжительности курса амбулаторных/домашних занятий (1, 2-3, 4-6 месяцев) – 3 группы по 146 человек;

влияние частоты амбулаторных/домашних занятий (1, 2 раза в месяц, 1, 2 раза в неделею) – 4 группы по 109 человек.

Кроме общей оценки рассчитаны КЭ эрготерапии по формуле

, (1)

где Э/Т – эрготерапия.

^ Исследование ФТЛ. 688 пациентов (376 женщин и 312 мужчин). Средний возраст – 69,7 (от 36 до 80 лет). Демографические характеристики больных группы сравнения: средний возраст 370 женщин и 318 мужчин – 67,2 (от 33 до 80 лет). Анализировалось влияние электростимуляции СМТ, магнитотерапии, электрофореза, дарсонвализации, ДМВ-терапии, свето-, озокерито-, парафинолечения. Применялись следующие схемы ФТЛ.

Электростимуляция СМТ: характеристики: переменный режим, частота – 150–100 Гц, глубина модуляции – 75%, длительность посылок и пауз – по 2–3 секунды, сила тока – 30–40 мА; локализация: антагонисты спастичных мышц: 1 поле – надостная мышца – латеральное брюшко дельтовидной мышцы, 2 поле – дельтовидная мышца – трехглавая мышца плеча, 3 поле – локтевой разгибатель пальцев – общий разгибатель пальцев, 4 поле – четырехглавая мышца бедра – место перехода мышцы в сухожилие, 5 поле – малоберцовый нерв – передняя большеберцовая мышца; рецептура: продолжительность воздействия на одно поле – по 2–3 минуты 3 раза с интервалом в 1 минуту, курс лечения – 20 процедур ежедневно.

Магнитотерапия: характеристики: синусоидальный ток частотой 700 и 1000 Гц, модулированный непрерывным и прерывистым режимами, соотношение посылок и пауз – 2 и 2 секунды, индукция регулировалась четырьмя ступенями, достигая 1,5 – 2,5 мТл; локализация: сочетанное воздействие на конечности (импульсный режим) и на позвоночник (непрерывный режим); рецептура: продолжительность воздействия на одно поле составляла 10–20 минут, курс лечения – 20 процедур ежедневно.

Электрофорез: изолированное использование двух локализаций электродов: глазозатылочная и воротниковая; характеристики: глазозатылочная – сила тока – 3–4 мА, воротниковая – плотность тока – 0,01 мА/см²; рецептура: глазозатылочная: продолжительность воздействия – 15–20 минут, курс лечения – 20 процедур ежедневно, воротниковая: продолжительность – 10–15 минут, курс лечения – 20 процедур ежедневно; используемые препараты: папаверин, эуфиллин, калия бромид + магния сульфат.

Дарсонвализация: совместное использование двух чередующихся локализаций: 1) голова и воротниковая зона; 2) конечности; рецептура: продолжительность – 3–5 минут, курс лечения – 20 процедур
^ Результаты исследования и их обсуждение

Роль мультидисциплинарного подхода к реабилитации в восстановлении больных. Соблюдение мультидисциплинарного принципа восстановительного лечения вызывает достоверное по сравнению с контрольной группой повышение уровня восстановлений функций и социально-бытовой и психоэмоциональной адаптации. Так, достаточное и полное восстановление неврологических функций наблюдалось у 74,0% пациентов ИИ, у которых реабилитация проводилась с участием МДБ, и у 45,4% больных, при восстановительном лечении которых не участвовала МДБ (р<0,0001), при ГИ данные показатели составили соответственно 71,9% и 50,7% (р = 0,016). В первой группе пациентов 32,6% вернулись к своей прежней профессиональной деятельности, во второй – 12,2% (р<0,0001). Достаточная и полная бытовая адаптация наблюдалась в первой группе в 70,2% случаев, а во второй – в 47,8% (р<0,0001). Среди пациентов, кто был реабилитирован с участием специалистов МДБ, депрессия после этого отсутствовала у 71,2%, а среди больных, проходящих реабилитацию без помощи МДБ, – у 25,8% (р<0,0001).

Влияние сроков начала отдельных видов восстановительного лечения на его результаты. Максимально достоверные отличия наблюдаются между группами пациентов с ИИ, у которых занятия ЛФК начинались в течение 16–30-го дней заболевания и спустя шесть месяцев от начала инсульта (р<0,0001; J=48,0%); между группами больных с ГИ, у которых ЛФК начиналась в течение 16–30-го дней заболевания и спустя шесть месяцев от начала инсульта (р<0,0001; J=50,5%) и – в течение 2-го и 3-го месяцев заболевания и более чем через шесть месяцев (р<0,0001; J=48,4%).

Максимальные достоверно значимые отличия воздействия массажа на восстановление пациентов как при ИИ, так и при ГИ наблюдаются между группами пациентов, у которых сеансы массажа начинались в течение 16–30-го дней заболевания и спустя шесть месяцев (р<0,0001, J=26,5% и р=0,058 соответственно).

Достоверно значимые отличия наблюдаются между большинством групп пациентов с разными сроками начала ММТ, особенно между группами больных ИИ, у которых ММТ начиналась в течение 16–30-го дней заболевания и спустя шесть месяцев от начала инсульта (р<0,0001; J=53,6%); в течение 2-го и 3-го месяцев заболевания и более чем через шесть месяцев (р<0,0001; J=39,6%); в течение 16–30-го дней заболевания и 4–6-го месяцев (р<0,0001; J=28,5%), между группами больных с ГИ, получавших первые сеансы ММТ в течение 16–30-го дней заболевания и спустя шесть месяцев от начала инсульта (р<0,0001; J=43,7%); в течение 2-го и 3-го месяцев заболевания и более чем через шесть месяцев (р<0,0001; J=28,6%).

Оптимальным сроком начала ИРТ в отличие от большинства других изучаемых видов восстановительного лечения является не первый месяц заболевания, а – 2–3-й месяцы.

Сроки начала нейропсихологической реабилитации в целом оказывают достоверное влияние на восстановление речи (р<0,0001) и гнозиса (р=0,003) и недостоверное – праксиса (р=0,102). Достоверно значимые отличия при восстановлении речи отмечаются между группами пациентов, у которых нейропсихологическая реабилитация начиналась в течение первого месяца инсульта и спустя шесть месяцев после его начала (р<0,0001; J=26,8%); в течение первого и 4–6-го месяцев; 2-го и 3-го и 4–6-го месяцев (р<0,0001); 2-го и 3-го и через шесть месяцев (р<0,0001), гнозиса и праксиса – в течение первого месяца инсульта и через шесть месяцев после его развития (р<0,0001, р=0,035 соответственно).

Эффективность различных видов восстановительного лечения пациентов после инсульта на этапе стационарной реабилитации. ЛФК. Наиболее эффективной оказалась реабилитация в группах пациентов, проходивших более 20 занятий. Максимально достоверные различия наблюдаются между пациентами, проходившими 31 и более и 10 и менее занятий (р<0,0001; J=40,5%). В первой группе достаточное или полное восстановление отмечалось у 69,3% пациентов, а минимальное или его отсутствие – ни у одного, а во второй – у 26,7% и 34,7% соответственно. В плане частоты проведения наиболее эффективными оказались занятия, осуществляемые по два и три раза в день (р<0,0001).

Результаты лечения в группе больных, при занятиях с которыми использовалась облегчающая/ингибирующая методика ЛФК оказались в 1,5 раза выше, чем в группе, в которой применялась функциональная методика (р<0,0001