Реферат: Комплексная диагностика и прогнозрование осложнений острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости 14. 01. 17 хирургия 03. 01. 04- биохимия

На правах рукописи


КЧИБЕКОВ ЭЛДАР АБДУРАГИМОВИЧ


Комплексная диагностика и

прогнозрование осложнений острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости


14.01.17 – хирургия

03.01.04- биохимия


АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук


Астрахань – 2011

Работа выполнена в государственном образовательном

учреждении высшего профессионального образования

«Астраханская государственная медицинская академия»

Министерства здравоохранения и социального развития

России

^ Научные консультанты:

Заслуженный деятель науки РФ

доктор медицинских наук, Зурнаджьянц

профессор Виктор Ардоваздович

доктор медицинских наук, Никулина

профессор Дина Максимовна

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ

доктор медицинских наук, ^ Дибиров

профессор Магомед Дибирович

член-корреспондент РАМН

доктор медицинских наук, Терентьев

профессор Александр Александрович

доктор медицинских наук, Мустафин

профессор ^ Дамер Гибатович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития Росси

Защита состоится « » 2011 года в часов на заседании диссертационного совете Д.208.005.01. при ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России по адресу 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская,121

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «АГМА» Минздравсоцразвития России (414000, г. Астрахань, ул. Бакинская,121).

Автореферат разослан «___»_____________2011 г.

Ученый секретарь диссертационного

совета кандидат медицинских наук,

доцент Заклякова Л.В

^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. За последние десятилетия многие исследователи отмечают рост хирургических воспалительных заболеваний органов брюшной полости и частоты гнойных осложнений. (Белобородов В.В., 2001; Илюкевич Г.В., 2002; Гаин Ю. М., 2005; Брискин Б.С., 2007; Галимзянов Ф.В., 2008; Дибиров М.Д. и соавт, 2010).

Факторами, определяющими злободневность проблемы, являются широкая распространенность гнойно-септических заболеваний, среди которых перитонит занимает до 25%. Ошибки в диагностике, несвоевременная госпитализация, неоправданно длительное консервативное лечение, поздние операции, тактические ошибки по ходу операции и в послеоперационном периоде, нарушения иммунной системы, связанные с действием факторов хирургического стресса, являются основными причинами развития гнойно-воспалительных осложнений, среди которых послеоперационный перитонит составляет - 52,4-63,8% от общего числа осложнений (Савельев В.С., 2004; Минаев С. В., 2004; Фаллер А.П. и соавт,2009; Дибиров М.Д., 2010). Атипичность клинической картины послеоперационных осложнений приводит к несвоевременному выполнению релапаротомий у 17-48% больных и является главной причиной их неблагоприятного исхода (Будневский В.И. и соавт., 2005). Летальность при этом составляет 20,9-37,2% (Глабай В.П. и соавт., 2005; Голик А.Д. и соавт., 2005; Рычковский Г.Ф. и соавт., 2005). При этом отсутствие надежных лабораторных методов ранней и своевременной диагностики осложнений и контроля лечения затрудняет выбор врачебной тактики (Дружинина Т.А., 2010).

Улучшение исходов после операций на органах брюшной полости многие авторы связывают с возможностью прогнозировать течение патологического процесса и выявлять гнойные осложнения на ранних стадиях их возникновения (Гостищев В.К. 2002; Зурнаджьянц В.А., Жидовинов А. А., 2008; Пацай Д.И., 2008; Дружинина Т.А. и соавт, 2010; Zimmerman, J. 2000). Существующие методы прогнозирования: система APACHE - II, индекс перитонита Маннгеймера (Панцырев Ю.М, 1993; Золотовская Н.Б., 2010; Дибиров М.Д., 2010; Knaus W.A.,1994; Demmel, N. , 1994) направлены в основном на определение вероятности летального исхода и не оценивают риск возникновения инфекционных осложнений

Для контроля системных воспалительных и иммунных реакций, септических осложнений, деструктивных процессов и органной недостаточности, имеется широкий выбор маркерных белков различных групп, среди которых немаловажную роль играют белки острой фазы (БОФ), ассоциированные с воспалением и отражающие разные стороны патологического процесса (Никулина Д.М., Трубников Г.А., 1996; Илюкевич Г.В., 2002; Кушалаков A.M., 2004 Huang, H.H., 2005). К числу иммунохимических тестов, отражающих воспалительные и острофазовые реакции, относят определение С-реактивного белка (СРБ), лактоферрина (ЛФ), ферритина (Ф), альфа2- макроглобулина (МГ), связанного с беременностью альфа2-гликопротеина (СБАГ) в биологических жидкостях (Татаринов Ю.С., 1970; Назаров П. Г., 2001; Никулина Д.М., 2001; Илюкевич Г.В., 2002; Пацай, Д.И., 2008.; Дружинина Т.А.; 2010; Torti, F.M, 2002.).

Поэтому разработка схем оценки состояния больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости на основе иммунохимического определения специально подобранного комплекса острофазовых белков является актуальной проблемой.


^ Цель исследования

Разработка эффективной диагностической концепции на основе комплексной оценки традиционных и новых клинико-лабораторных показателей острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости для прогнозирования гнойных осложнений, оптимизации тактики и контроля лечения больных.


^ Задачи исследования

Изучить уровень БОФ: С-реактивного белка (СРБ), связанного с беременностью a2-гликопротеина (СБАГ), лактоферрина (ЛФ), ферритина (Ф), a2-макроглобулина (МГ) в сыворотке крови больных с острыми хирургическими воспалительными заболеваниями органов брюшной полости в динамике.

Изучить уровень БОФ: С-реактивного белка (СРБ), связанного с беременностью a2 гликопротеина (СБАГ), лактоферрина (ЛФ), ферритина (Ф), a2 макроглобулина (МГ), в перитонеальной жидкости больных с острыми хирургическими воспалительными заболеваниями органов брюшной полости в динамике.

Определить мониторинговые колебания концентрации всех изученных БОФ в биологических жидкостях при каждой нозологической форме острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости в зависимости от степени выраженности воспаления.

Выделить из комплекса клинических, анамнестических, лабораторных и иммунохимических параметров, наиболее информативные, необходимые для диагностики и прогнозирования гнойно-воспалительных осложнений острых заболеваний органов брюшной полости.

Сформировать группу наиболее информативных параметров, необходимых для диагностики и прогнозирования гнойно-воспалительных осложнений острых заболеваний органов брюшной полости, из комплекса клинических, анамнестических, лабораторных и иммунохимических параметров.

Разработать новые критерии диагностики степени выраженности воспалительно-деструктивных процессов органов брюшной полости и прогнозирования гнойных осложнений с учетом полученных результатов определения уровня БОФ.

Рассчитать количественные интегральные показатели прогнозирования вероятности послеоперационных гнойных осложнений на основе многофакторного анализа общедоступных клинических и лабораторных тестов, включая иммунохимические.

Оценить степень выраженности воспалительных и деструктивных процессов в послеоперационном периоде, влияющей на дальнейшую тактику лечения, с помощью разработанной балльной системы диагностики.



^ Научная новизна

Предложен комплекс иммунохимических тестов для диагностики острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости и прогнозирования осложнений.

Дана комплексная оценка изменения концентрации БОФ при остром холецистите, остром панкреатите, остром аппендиците, перфорации гастродуоденальных язв и их осложнениях.

Дана сравнительная оценка отдельно взятых показателей и традиционно применяемых прогностических шкал в оценке тяжести состояния больных с острыми воспалительными заболеваниями органов брюшной полости.

Предложен новый способ (балльная оценка) диагностики – диагностический индекс, контроля лечения и прогнозирования – прогностический индекс, осложнений хирургической патологии органов брюшной полости.

На основании разработанной балльной оценки клинико-лабораторных и иммунохимических критериев определена тактика ведения больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.

Получены результаты комплексного исследования пяти БОФ, позволяющие уточнить степень выраженности воспаления, деструкции пораженного органа и сформировать алгоритм диагностики, прогнозирования осложнений и контроля эффективности лечения данной патологии.


^ Практическая значимость

Результаты исследования позволяют усовершенствовать диагностику, контроль лечения острой хирургической патологии органов брюшной полости, своевременно предупредить гнойно-септические осложнения.

Предложен способ объективной оценки тяжести состояния больных и эффективности проводимого лечения на основе клинико-лабораторных тестов.

На основе разработанных диагностических критериев предложены рекомендации по тактике ведения больных в послеоперационном периоде и выработаны показания к повторным оперативным вмешательствам.

Предложенный комплексный подход к использованию клинических и лабораторных диагностических и прогностических критериев значительно расширяет возможности раннего распознавания и своевременного лечения острой хирургической патологии органов брюшной полости и гнойных осложнений.

Внедрение в практику разработанной программы диагностики и прогнозирования позволяет улучшить результаты лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями органов брюшной полости.


^ Положения, выносимые на защиту

Определение исходных значений показателей БОФ у больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости позволяет выявлять степень деструктивных изменений органов и прогнозировать вероятность возникновения гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде.

Исследование БОФ в сочетании с клиническими проявлениями интоксикации отражают активность гнойно-воспалительного процесса в брюшной полости и могут использоваться для мониторинга состояния больных в до - и послеоперационном периодах.

Использование иммунохимических методов, наряду с инструментальными, повышает точность диагностики гнойно-воспалительного процесса в брюшной полости и позволяет прогнозировать осложненное течение заболевания.


^ Внедрение результатов работы в практику

Результаты работы внедрены в лечебную работу ЛПУ и применяется при обследовании и лечении больных в отделениях хирургии, реанимации и интенсивной терапии МУЗ ГКБ №3, НУЗ Отделенческая больница на ст. Астрахань-1 ОАО «РЖД» г. Астрахани. Разработано и внедрено в практическую деятельность врачей хирургов, анестезиологов-реаниматологов, врачей - интернов и студентов методическое пособие “Особенности клинического течения и диагностика острого калькулезного холецистита” (Астрахань, 2010). В ходе работы над диссертацией получено 2 патента на изобретение, касающиеся усовершенствования диагностики воспаления и деструкции. Результаты исследования используются в учебном процессе на хирургических кафедрах.


^ Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены: на Всероссийской конференции хирургов (Астрахань, 2006), на Всеросийской научно-практической конференции с международным участием (Анапа, 2009); на Международной научной конференции «Молодежь - медицине будущего» (Одесса, 2009); на научно-практической конференции и школы-семинара для молодых учёных с международным участием (Астрахань, 2006, 2008, 2010); на ежегодных научно-практических конференциях сотрудников Астраханской государственной медицинской академии и врачей города и области (Астрахань, 2006, 2007, 2009, 2010); на межкафедральном заседании ГОУ ВПО АГМА (Астрахань, 2011).


Публикации

По материалам диссертации опубликовано 30 научных работ, 15 из которых в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ для диссертаций, получено два патента на изобретения: № 2395085 РФ, № 2407017, одно методическое пособие для врачей.


^ Объем и структура работы

Диссертация изложена на 248 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», главы результатов «Собственные исследования», обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, иллюстрирована 38 таблицами и 38 рисунками. Библиографический указатель включает 198 отечественных и 115 иностранных источников.


^ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Исходя из цели и задач, было обследовано 409 больных, оперированных на органах брюшной полости в хирургической клинике ГКБ №3 г. Астрахани за период с 2005 по 2010г, структура которых представлена в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных по нозологическим формам

Нозология

Число больных

мужчины

женщины

умершие







n

%

n

%

n

%

ПЯ

64

59

92

5

8

2

3

ОА

120

55

46

65

34







АИ

14

9

64

3

36







ОХ

82

25

31

57

69

4

5

ОП

28

16

57

12

43

3

10

АБП

18

13

72

5

28

1




П

83

43

51

40

49

7

8

Всего

409

215

57

189

43

17

4

Доноры

120

По возрасту, больные распределились следующим образом (табл. 2).

Таблица 2

Распределение больных по возрасту

Диагноз

15-20 лет

21-30 лет

31-40 лет

41-50 лет

51-60 лет.

>60 лет

ПЯ

4

17

13

11

12

7

ОА

10

42

28

20

9

11

АИ




1

2

4

4

3

ОХ




4

11

13

21

33

ОП




1

7

9

4

7

АБП




1

3

4

4

6

П

2

6

17

24

11

23

Всего

16

72

81

85

65

90

В наших исследованиях больные острым аппендицитом были распределены соответственно классификации (табл. 3).

Таблица 3

Распределение больных острым аппендицитом


Форма аппендицита


n

%

Простой (катаральный)

12

9

Деструктивный

Флегмонозный

62

46

Гангренозный

21

15

Осложненный

Перитонит

25

19

Аппендикулярный инфильтрат

14

11

Итого:

134

100



Группа больных с острым панкреатитом разделена на три подгруппы, а больные с острым холециститом - на четыре подгруппы (табл. 4, 5).

Таблица 4


Форма панкреатита

n

%

Отечный панкреатит

10

46

Распространенный стерильный панкреоненроз

9

32

Распространенный инфицированный панкреоненроз

9

32

Итого

28

100



Распределение больных острым панкреатитом

Таблица 5


Форма холецистита

n

%

Флегмонозный

34

42

Гангренозный

27

33

Осложненный

21

25

Итого

82

100


Распределение больных острым холецистито

Больные перитонитом были разделены на группы согласно распространенности воспалительного процесса в брюшной полости и характеру экссудата (табл. 6).

Таблица 6

Распределение больных перитонитом


Форма перитонита

n

%

Отграниченный

38

22, 6

Неотграниченный

Местный

68

40,4

Распространенный

62

27,3

Серозный




47

27,9

Фибринозный




65

38,6

Гнойный




56

33,3


При поступлении, больным проводили стандартные обследования, необходимые в хирургии: оценка анамнеза, физикальных данных, по показаниям рентгенография грудной и брюшной полостей, УЗИ, эндоскопия. Выполняли лабораторные обследования: общий анализ крови, мочи, определение гематокрита, диастазы мочи, билирубина, общего белка и белковых фракций, лейкоцитарной формулы.

Анализ клинических и лабораторных параметров производили до операции и после неё в сроки 1 - 3-и, 5- 7-е, 9- 13-е сутки, также перед повторной операцией и после неё в динамике.

Объектом лабораторного исследования явились образцы сыворотки крови, экссудата больных острой хирургической патологией органов брюшной полости.

Кровь для приготовления сыворотки получали пункцией кубитальной вены. Экссудат собирали интраоперационно и из дренажей брюшной полости после операции в 1,3,5,7 сутки и перед удалением дренажей. В качестве контрольных объектов использовали сыворотку крови здоровых людей (доноров).

Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) вычисляли на основании данных гематологического анализатора по формуле, предложенной Я.Я. Кальф-Калифом (1941).

Для идентификации и количественного определения изучаемых белков использованы следующие иммунохимические методы:

метод иммунодиффузионного анализа (ИДА) в агаре по O.Ouchterlony (1958) в модификации Н.И.Храмковой и Г.И.Абелева — для полуколичественного определения дискриминантных уровней острофазовых белков СБАГ, МГ и СРБ в сыворотках и экссудатах (чувствительность метода 3-5 мкг/мл), а также для конструирования моноспецифических тест-систем на МГ и СБАГ;

метод иммуноферментного анализа (ИФА) по инструкциям фирм изготовителей с использованием коммерческих тест-систем (чувствительность метода 1-5 нг/мл) — для определения концентрации Ф и ЛФ (набора реагентов ЗАО «Вектор-Бест» г. Новосибирск).

Для определения СРБ, Ф и ЛФ использовали коммерческие реагенты, а для выявления МГ и СБАГ – самостоятельно смоделированные тест-системы.

Для статистической обработки и анализа полученных результатов исследования, а также построения графиков на полученных данных был использован лицензионный пакет прикладных программ статистического анализа Excel-98 (Microsoft), Statistica 6.0 (StatSoft. Inc.).

Для каждой выборки вычисляли средние величины (М), среднее квадратичное отклонение (σ), среднюю ошибки средней арифметической (m). Оценку нормальности распределений проводили с использованием коэффициентов асимметрии и эксцесса.

С целью определения значимости (достоверности) р различий сопоставляемых средних величин применялся критерий t Стьюдента и однофакторный дисперсионный анализ с вычислением критерия F Фишера. Разницу средних величин считали достоверной при р < 0,05.

Статистические взаимосвязи между показателями оценивались применением корреляционного, регрессионного анализа и методов многомерной статистики (Гланц С., 1999).


^ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ


Выявление СРБ, СБАГ, α2-МГ, ЛФ и Ф в сыворотке крови больных с острыми воспалительными заболеваниями

органов брюшной полости


Исследование содержания белков острой фазы в сыворотках крови больных с разной нозологией выявило следующие общие закономерности : все БОФ, изученные при острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости, кроме α2-макроглобулина, выявляли повышенные концентрации по сравнению с контрольной группой доноров, каждый со своей динамикой и зависимостью от степени тяжести и характера острых воспалительных заболевания органов брюшной полости.

Кроме того, нами рассматривался коэффициент Ф/ЛФ, как дополнительный критерий наличия гнойно-некротической деструкции тканей для адекватной оценки активности воспаления и с целью раннего выявления деструктивных процессов. Вычисляли их соотношение К по формуле Ф/ЛФ×100: где Ф концентрация ферритина в сыворотке крови, нг/мл; ЛФ - концентрация лактоферрина сыворотке крови, нг/мл. При значениях К менее 10 определяют отсутствие деструкции, при значениях от 11 до 15 определяют локализованный очаг гнойно-некротической деструкции в брюшной полости, при значениях от 16 до 20 определяют распространенный гнойно-деструктивный процесс брюшной полости, значения более 20 свидетельствуют о неблагоприятный исходе заболевания. Применение способа позволяет повысить точность диагностики гнойно-некротической деструкции в органах и тканях, а также определить степень ее распространенности, что дает возможность провести своевременное лечение.

Как видно из табл.7, уровни СРБ в сыворотке крови у больных с ОА достоверно выше контрольных значений СРБ у доноров при поступлении, на 1-3 и 5-7 сутки после операции в 1-3 сутки наблюдения. В другие сроки наблюдения больных с ОА уровни СРБ близки к нормальным величинам.

Анализируя динамику СРБ в подгруппах, обращает на себя внимание отличающаяся от других подгрупп диаграмма ОГА и значительно менее высокий уровень СРБ на диаграмме в подгруппе ОФА.

При ОГА уровень сывороточного СРБ максимально высокий (в 30 раз) до операции при поступлении и сохраняется на достоверно высоком уровне в течение 7 первых дней, при ОФА пик СРБ смещен к 1-3 суткам после операции снижается в 2 раза к 5-7 суткам, а при ОКА средние значения СРБ от контроля достоверно не отличаются (табл.7). Обращают на себя внимание достоверно высокие (в 8-9 раз) по сравнению с нормой показатели СРБ у больных с АИ на 1-3 сутки от начала наблюдения и дальнейшее падение до нормы уровня СРБ в группе больных с АИ.

Как видно из табл.7 и рис.1, уровни СБАГ в сыворотке крови у больных деструктивными формами ОА и АИ достоверно выше нормальных значений СБАГ только до операции (примерно в 3 раза). На 1-3 сутки и в последующие сутки после операции различия с группой доноров становятся статистически недостоверными/

При детальном анализе всех трех форм ОА обнаружена следующая картина: достоверные отличия от доноров до операции и в 1-3 сутки и 5-7 сутки после операции наблюдаются в подгруппе больных ОГА, только до операции – в подгруппе больных ОФА. В остальных подгруппах средние концентрации СБАГ на уровне контрольных цифр.

Что касается динамики изменений уровня СБАГ в группе ОА и ее подгруппах, то как видно из рис.1, имеются особенности снижения среднего уровня СБАГ в каждой из форм ОА. При ОГА после пика на 1-3 сутки и задержки на 5-7 сутки наблюдается крутой спуск до нормы к 9-13 дню после операции. При ОФА уровень СБАГ в 2,5 раз превышающий норму до операции сразу же после нее резко падает практически до контрольных донорских цифр. При ОКА уровень СБАГ на всем протяженеии исследования не отличается от нормы.


Таблица 7

Динамика БОФ в сыворотке крови больных острым аппендицитом и доноров

БОФ

Срок после операции

ОКА

(n=12)

ОФА

(n=62)

ОГА

(n=21)

АИ

(n=14)

Доноры

(n=120)

СРБ (мг/л)

До

1-3 сутки

5-7 сутки

9-13 сутки

3,9±1,09

4,7±1,29

3,6±0,86

–

8,2±1,09*

12,7±0,68*

6,4±0,43*

2,9±0,66

30,4±4,29*

27,6±6,14*

21,3±6,77*

3,6±1,29

–

11,6±3,11*

3,1±1,54

2,6±0,56


0,7±0,4

СБАГ (мг/л)

До

1-3 сутки

5-7 сутки

9-13 сутки

1,8±0,42

1,9±0,63

1,7±0,78

–

4,5±1,76*

2,3±0,68

1,9±0,62

1,4±0,42

5,6±1,53*

5,9±1,75*

4,3±1,03*

1,6±0,58

–

2,2±0,91

1,8±0,83

1,6±0,72


1,8±0,31


МГ (мг/л)

До

1-3 сутки

5-7 сутки

9-13 сутки

1185±33

1201±44

1104±27

–

931±90

1245±149

1223±161

1150±111

992±135

1044±139

1156±162

1225±176

–

1036±167

907±36

1040±67,7


1033±67


Ф (нг/мл)

До

1-3 сутки

5-7 сутки

9-13 сутки

106±16,5

66±20,3

61±18,3

–

264±26,6*

250±23,1*

201±28,9*

192±22,9

296±31,5*

235±37,7*

156±10,5*

103±12,8

–

195±52,1

202±93,6

170±42,7


115±20,5


ЛФ (нг/мл)

До

1-3 сутки

5-7 сутки

9-13 сутки

870±75

1210±256

1060±203

–

2770±302*

3110±105*

3650±183*

1640±62*

1960±148*

2800±512*

2940±413*

1360±213

–

4200±420*

1990±285*

1670±195*


1050±55


Ф/ЛФ

До

1-3 сутки

5-7 сутки

9-13 сутки

10

5

5

–

9

8

5

10

15

8

10

10

–

4

10

10

10

Примечание. *- достоверные (начиная с р<0,05) различия с контрольной группой доноров



Рис. 1. Динамика изменения уровня СРБ и СБАГ в сыворотке крови больных острым аппендицитом


В связи с близкими к нормальным цифрам (1033±67 мг/л) значениями в подгруппах больных с ОГА, ОФА и ОКА диаграммы динамики МГ не несут какой-либо полезной информации. Имеется несущественная тенденция к подъему до контрольных цифр в подгруппе больных ОГА, резкий подъем до нормы и плато в подгруппе больных ОФА и плато слегка превышающее контрольные значения у больных ОКА.

Изучение средних уровней Ф в сыворотках крови больных ОА показало (табл.7), что достоверно повышенные уровни этого белка наблюдаются у больных до операции и на 1-3 и 5-7 сутки после операции, нормализуясь к 9-13 дню. Аналогичная картина в подгруппе больных с ОГА, а в подгруппе больных с ОФА повышенные уровни Ф статистически значимы во все сроки наблюдения. Слегка повышенные уровни Ф, наблюдаемые у больных с АИ, также как и пониженные уровни Ф в подгруппе ОКА.

Как видно из таб.7, максимальные уровни Ф в сыворотке крови у больных деструктивными формами ОА наблюдаются только до операции (примерно в 2,5 раза в подгруппе ОГА).

При ОГА после пика до операции наблюдается быстрое и равномерное снижение концентрации Ф до нормы к 9-13 дню. При ОФА, стартуя с более низкого уровня Ф до операции, мы наблюдали более пологий график снижения уровня Ф, который даже к 9-13 дню не возвращался к норме.




Рис. 2. Динамика изменения уровня Ф и ЛФ в сыворотке крови больных острым аппендицитом


Как следует из табл. 7 и рис.2, уровень Ф отражает степень тяжести в подгруппах больных ОА только при поступлении, когда четко прослеживается взаимосвязь среднего уровня Ф в сыворотках крови больных со степенью тяжести процесса и четко выявляется тенденция к повышению уровня Ф в последовательности ОКА  АИ  ОФА ОГА.

Изучение средних уровней ЛФ в сыворотках крови больных с ОА показало (табл.7), что достоверно повышенные уровни этого белка наблюдаются у больных этой группы во все сроки наблюдения до и после операции. Также достоверно во все сроки наблюдения до и после операции повышенные уровни ЛФ встречаются в подгруппе ОФА, во все сроки наблюдения в группе больных АИ, до операции и на 1-3 и 5-7 сутки после операции – в подгруппе ОГА. В подгруппе больных с ОКА колебания уровней ЛФ от контрольных значений статистически существенно не отличались.

Особенно следует обратить внимание на аномально высокую продукцию ЛФ в крови у больных с АИ (4200±420 нг/мл) при поступлении. Коэффициент Ф/ЛФ равен 4, что свидетельствует о выраженном воспалительном процессе с вовлечением в инфильтрат соседних органов, но отсутствует деструкция.

Таким образом, концентрация в крови больного Ф и ЛФ могут служить маркерами абсцедирования АИ и индикатором перевода больного на оперативную тактику лечения.

Анализируя средние уровни СРБ в сыворотках крови больных с ОП во взаимосвязи со степенью тяжести процесса (табл.8), можно заметить, что на всем протяжении наблюдения высокодостоверные различия с контрольной группой доноров сохраняются при отечной форме панкреатита и у тяжелых больных с распространенным инфицированным панкреонекрозом (РИП), а в группе больных с распространенным стерильным панкреонекрозом (РСП) статистически значимые отличия от контроля нами выявлены не во все сроки. Как для отечной формы ОП, так и для РСП, характерен очень высокий уровень (в 24 раза выше нормы) сывороточного СРБ при поступлении (соответственно, 24,9±6,60 и 27,5±10,74 мг/л) и тенденция к достаточно быстрому снижению концентраций СРБ в последующие сутки.

Средний уровень СРБ в крови больных с РИП, измеренный при поступлении до операции и на 1-3 сутки после операции, был достоверно выше нормы (табл.8) всего лишь в 13 раз (14,0±5,74 и 12,5±4,62 мг/л соответственно). Однако, основная тенденция экспрессии в кровь СРБ у больных с РИП резко отличалась от двух других подгрупп больных с ОП и РСП, начиная с 5-7 суток: наблюдалось повторное повышение средних концентраций СРБ до 18,9±6,51 на 5-7 сутки и 22,6±7,80 мг/л на 9-13 сутки после операции. Можно предположить, что повторный подъем средних значений СРБ при РИП связан с крайне неблагоприятным течением послеоперационного периода у таких больных и неблагоприятным исходом заболевания.

Таблица 8

Динамика БОФ в сыворотке крови доноров и больных острым панкреатитом

БОФ

Срок после операции

Отечный панкреатит

(n=10)

РСП

(n=9)

РИП

(n=9)

Доноры

(n=120)

СРБ (мг/л)

До операции

1-3 сутки

5-7 сутки

9-13 сутки

-

24,9±6,60*

17,2±5,71*

9,4±2,03*

27,5±10,74*

12,5±3,58*

9,2±3,53

5,5±1,50

14,0±5,74*

12,5±4,62*

18,9±6,51*

22,6±7,80*


0,7±0,4

СБАГ (мг/л)

До операции

1-3 сутки

5-7 сутки

9-13 сутки

-

8,4±1,79*

5,0±1,36*

2,5±0,74

7,5±2,79

5,0±2,33

3,4±1,02

2,7±0,79

6,4±2,19

6,0±2,20

5,4±2,26

5,2±1,96


1,8±0,31


МГ (мг/л)

До операции

1-3 сутки

5-7 сутки

9-13 сутки

-

785±180

980±216

1237±206

618±166*

836±333

921±116

1148±260

483±144*

615±161*

783±249

800±210


1033±67


Ф (нг/мл)

До операции

1-3 сутки

5-7 сутки

9-13 сутки

-

285±58,0

209±41,4

163±40,8

472±96,6*

350±33,1*

201±28,9*

192±32,9

564±124,3*

424±73,1*

331±98,9*

242±62,9


115±20,5


ЛФ (нг/мл)

До операции

1-3 сутки

5-7 сутки

9-13 сутки

-

1430±317*

1060±146

830±376

2770±302*

3110±335*

2650±283*

1640±162*

3390±560*

2100±465*

1780±222*

1200±367


1050±55


Ф/ЛФ

До операции

1-3 сутки

5-7 сутки

9-13 сутки

-

18

18

18

17

10

7

10

16

20

19

21

10

Примечание. *-достоверные (начиная с р<0,05) различия с контрольной группой доноров.


Нами обнаружено, что достоверно повышенные уровни СБАГ (табл.8) встречаются на 1-3 сутки и 5-7 сутки консервативного лечения отечной формы острого панкреатита. Причем, средние цифры у этих больных превышали средние значения СБАГ в обеих подгруппах деструктивных форм панкреатита.

Для отечной формы панкреатита и РСП кривые снижения уровня СБАГ аналогичны таким же кривым для СРБ при ОП. При РИП изменения уровней СБАГ в динамике заболевания практически отсутствуют и держатся на недостоверно повышенных в 3-4 раза по сравнению с нормой уровнях.

Таким образом, анализируя динамику СБАГ во взаимосвязи со степенью тяжести острого панкреатита можно сделать следующие, кажущиеся противоречивыми, выводы: 1) чем легче степень тяжести панкреатита при поступлении, тем выше уровень СБАГ в крови, то есть при тяжелых формах ОП наблюдается угнетение биосинтеза СБАГ; 2) чем тяжелее форма ОП, тем медленнее идет восстановление уровня СБАГ до нормы.

Противоположные свойства относительно всех остальных БОФ проявляет МГ и при остром панкреатите (негативный БОФ). Также как у больных с другими изученными острыми воспалительными заболеваниями органов брюшной полости, при ОП уровень МГ, достоверно ниже нормы до операции и на 1-3 день после лапаротомии. Причем, больные с ОП давали максимально низкие средние значения МГ среди всех больных с острыми воспалительными заболеваниями органов брюшной полости (55,7% от нормы до операции и 74,1% на 1-3 сутки после операции по данным табл.8. Еще более низкие цифры средних значений МГ обнаружены в крови у больных из подгруппы РИП при поступлении (46,8% от нормальных величин МГ). Все это может свидетельствовать об активном участии МГ в процессах ингибирования протеолитических ферментов при ОП.

Из этой же таблицы 8 видно, что достоверно пониженные уровни МГ до операции встречаются при обеих формах деструкивного панкреатита (618±166 и 483±144 мг/л), а на 1-3 день после операции – только у больных с РИП (615±161 мг/л). Во все остальные сроки, а также во все сроки наблюдения у лечившихся консервативно больных с отечной формой острого панкреатита, различия средних величин МГ с контролем статистически недостоверны.

Вместе с тем, сравнивая динамику МГ в группах и подгруппах с ОП можно проследить однообразную тенденцию восстановления уровня МГ.

Детальный анализ средних уровней МГ в сыворотках крови больных ОП во взаимосвязи со степенью тяжести процесса (табл.8, рис.3) на любом сроке обследования выявляет четкую тенденцию к снижению уровня МГ с увеличением степени тяжести панкреатита в последовательности ОП  РСП  РИП.



Рис. 3. Динамика изменения уровня МГ в сыворотке крови больных острым панкреатитом

Таким образом, при панкреатите низкий уровень МГ в сыворотке крови больных до операции (ниже 500 мг/л) и отсутствие существенного повышения уровня МГ на 1-3 сутки после операции с высокой степенью вероятности может свидетельствовать о неблагоприятном прогнозе. Повторное снижение МГ является индикатором осложнений.

Изучение средних уровней железосодержащего белка Ф в сыворотках крови больных ОП во взаимосвязи со степенью тяжести процесса показало, что достоверно повышенные уровни этого белка наблюдаются у больных обеих подгрупп деструктивного панкреатита до операции, на 1-3 сутки и на 5-7 сутки после операции. Имевшее место достоверное повышение уровня Ф у всех 18 больных деструктивными формами панкреатита на 9-13 сутки (табл.8), после разделения группы на подгруппы стало статистически недостоверным по сравнению с контролем в связи с небольшим числом наблюдений в подгруппах. При этом во всех трех подгруппах ОП уровни сывороточного Ф максимально высокие до операции или в начале консервативного лечения, и всегда проявляется предсказуемая тенденция к снижению Ф во всех подгруппах в последующие дни наблюдения, независимо от исхода заболевания. Однако в подгруппах больных средние уровни Ф в сыворотках крови больных ОП связаны со степенью тяжести процесса и на любом сроке обследования выявляет четкую тенденцию к повышению уровня Ф с увеличением степени тяжести панкреатита в последовательности ОП  РСП  РИП.

Таким образом, чем тяжелее протекает ОП чем выраженнее процессы тканевой деструкции, тем более интенсивно протекает накопление в крови Ф в послеоперационные дни. Два противоположных процесса: постепенное истощение резервов Ф и уменьшение объема очага деструкции в процессе репаративной регенерации после операции приводит к снижению уровня этого белка в крови.Значительные различия по Ф при деструктивных формах панкреатита позволяет применить Ф, также как СБАГ, МГ и СРБ, в качестве прогностического индекса различных осложнений послеоперационного периода. Кроме того, как было отмечено выше, маркер тканевой деструкции Ф может одновременно служить индикатором качества проведенного оперативного вмешательста.

Также как и Ф, ЛФ в объединенной группе больных деструктивным панкреатитом сохранялся на достоверно