Реферат: В челюстно- лицевой хирургии

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ


БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ


КАФЕДРА ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ


ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

В ЧЕЛЮСТНО- ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ


Учебное пособие


Минск 2006

УДК 617.52-089.5(075.8)

ББК 56.6.я73о28


Авторы: зав. кафедрой челюстно- лицевой хирургии БГМУ, д.м.н., проф. О.П. Чудаков; д.м.н., проф. кафедры челюстно- лицевой хирургии БГМУ И.О.Походенько- Чудакова; к.м.н., доц. кафедры челюстно- лицевой хирургии БГМУ Л.И. Тесевич; зав. отд. анестезиологии и реанимации 9 ГКБ г. Минска, к.м.н. А.М.Дзядзько; врач- анестезиолог отд. анестезиологии и реанимации 9 ГКБ г. Минска Г.В.Янкович.


Рецензенты: зав. каф. челюстно- лицевой хирургии БелМАПО, д.м.н., профессор А.С.Артюшкевич;


Утверждено научно-методическим советом университета в качестве учебного пособия протокол №


Общее обезболивание в челюстно- лицевой хирургии.Учебное пособие /О.П. Чудаков, И.О.Походенько- Чудакова, Л.И. Тесевич, А.М.Дзядзько, Г.В.Янкович. - Мн.: БГМУ, 2006 - с. с ил.


Содержит блок современной информации по общему обезболиванию в челюстно- лицевой хирургии. Предназначено для студентов стоматологического, лечебно- профилактического, военно- медицинского факультетов, врачей – интернов, клинических ординаторов.


УДК 617.52-089.5(075.8)

ББК 56.6. я73о28

Оформление. Белорусский

государственный медицинский

университет, 2006


^ СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ


АД – артериальное давление,

АТ – акупунктурная точка,

БГМУ – Белорусский государственный медицинский университет,

г – грамм,

ГКБ – городская клиническая больница,

ГОМК – гамма оксимасляная кислота,

ИБС – ишемическая болезнь сердца,

ИВЛ – искусственная вентиляция легких,

имп/сек – импульсов в секунду,

л – литр,

л/мин – соотношение литров в минуту,

мг- миллиграмм,

мг/кг – соотношение миллиграмм на килограмм,

мин. – минуты,

мл – миллилитр,

мл/кг – соотношение миллилитр на килограмм,

н.э. – наша эра,

НЛА – нейролептанальгезия,

об. % - объемных процентов,

ОЦК – объем циркулирующей крови,

рис. – рисунок,

с – секунда,

см – сантиметр,

см³ - сантиметр кубический,

СССР – Союз Советских Социалистических Республик,

СТ-1341 – альтезин (althesin) стероидный препарат анестетик,

США – Соединенные Штаты Америки,

ЦНС – центральная нервная система,

ч – часы,

AP – аурикулярные акупунктурные точки,

ASA – Американская ассоциация стоматологов,

C – меридиан сердца,

E – меридиан желудка,

F – меридиан печени,

GI – меридиан толстой кишки,

IG – меридиан тонкой кишки,

MC – меридиан перикарда,

MI/кг – соотношение международных единиц на килограмм,

P – меридиан легких,

PN – новые акупунктурные точки,

R – меридиан почек,

RP – меридиан селезенки – поджелудочной железы,

TR – меридиан трех обогревателей,

V – меридиан мочевого пузыря,

VB – меридиан желчного пузыря,

VC – переднесрединный меридиан,

VG – заднесерединный меридиан.


Общее обезболивание как научно обоснованный метод стал применяться с середины XIX в. Crawford W.Long 30 мая 1842 г. впервые применил эфирный наркоз при удалении опухоли затылка. Однако об этом стало известно только в 1852 г. Первая публичная демонстрация эфирного наркоза была произведена 16 октября 1846 г. В этот день в Бостоне профессор Гарвардского университета Дж. Уоррен удалил опухоль в поднижнечелюстной области больному под эфирным усыплением. Наркотизировал больного дантист У. Мортон. Дата 16 октября считается днем рождения современной анестезиологии.

В стационарных отделениях челюстно- лицевой хирургии оперативное лечение проводится больным с разнообразными, иногда довольно сложными патологическими процессами. Им производятся трудоемкие, а зачастую длительные и весьма тяжелые оперативные вмешательства, требующие обеспечения адекватного обезболивания и целенаправленного поддержания таких основных функций организма, как дыхание и кровообращение. Очевидно, что такие операции могут быть выполнены только с применением общего обезболивания. По данным А.Ф.Бизяева (1992) в общем обезболивании на амбулаторном хирургическом и терапевтическом стоматологическом приеме нуждается от 0,4 до 1% взрослого населения.

Согласно классификации международной ассоциации анестезиологов существуют 4 вида анестезии:

терминальная

регионарная

анестезиологический мониторинг и

общая анестезия

Общая анестезия условно делится на ингаляционную и неингаляционную.

Под термином «общее обезболивание» подразумевают такие методы медикаментозного и не медикаментозного воздействия на организм человека, при которых развивается состояние обратимого разлитого торможе­ния центральной нервной системы, сопровождающееся анесте­зией, угнетением рефлекторной активности (нейролептаналъгезия) и выключением сознания (наркоз). При этом введение в организм определённых средств соответствующего типа действия, использование специального оборудования обеспечивает адекватное поддержание и управление основных функций ор­ганизма больного (дыхание, кровообращение и др.).
Наркоз. Под наркозом (греч. narcosis — усыпление) понимают такие способы общего обезболивания, при которых чувство боли подавляется наркотическими веществами, вызывающими утрату сознания и угнетение центральных отделов нервной системы, связанных с восприятием и формированием болевых ощущений. В настоящее время термин «наркоз» в научной литературе используется редко. Чаще употребляется термин «общая анестезия». Термин «общая анестезия» или «наркоз» всегда подразумевает выключение сознания пациента.

Средства для общей анестезии подразделяют на ингаляционные и неингаляционные в зависимости от путей доставки в организм пациента.


^ Ингаляционные средства

Газонаркотические смеси, поступая в организм пациента через верхние дыхательные пути в легкие, достигая определенной концентрации, способны обеспечить хирургическую стадию наркоза.

^ Эфир для наркоза (aither pro narcosi) - летучая, с резким запахом, бесцветная, прозрачная жидкость, легко испаряющаяся. Классический ингаляционный анестетик, открывший новую эпоху в медицине. Именно эфиром была проведена первая общая анестезия в 1946 году. Эфир образуется при нагревании смеси серной кислоты и этилового спирта. Эфирные пары хорошо горят, в смесях взрывоопасны, что ограничило его применение в настоящее время в анестезиологии. Разлагается под действием света, влаги, воздуха с образованием вредных примесей. Выпускается в темных флаконах с притертой пробкой по 150 мл. Обладает большой терапевтической широтой, гипнотическими (снотворными) и обезболивающими свойствами. Сильный анестетик, концентрация паров эфира во вдыхаемой смеси 2—5 об.% обеспечивает поддержание наркоза. Для достижения глубоких стадий наркоза требуется подача 10—12 об. %. Не используется в цивилизованных странах с конца 70-х годов.

^ Закись азота (nitrogenium oxydufatum) - бесцветный газ, тяжелее воздуха, масса 1 л его - 1,977 г. Выпускается в стальных баллонах серого цвета, в жидком состоянии, под давлением 50 атмосфер. Один кг жидкой закиси азота дает 500 л газа. В настоящее время в чистом виде не применяется, а используется только в смеси с кислородом в соотношении не более 2:1. Закись азота — слабый анестетик, поэтому применяется в комбинации с более сильными.

Преимущества:

обладает хорошими анальгетическими свойствами;

не воспламеняется;

малотоксична;

характеризуется быстрым наступлением наркоза и быстрым пробуждением;

не вызывает раздражающего действия на органы дыхания и слизистую оболочку;

редко отмечается возникновение тошноты и рвоты.

Недостатки:

возникновение гипоксии при превышении концентрации 80%;

судорожное подергивание мыщц;

слабый анестетик

повышение внутричерепного давления;

угнетение кровеобразовательной функции костного мозга при длительном применении (лейкопения, мегалобластическая анемия);

кардиодепрессия с ограничением резерва мощности работы сердечной мышцы.

Противопоказания: Закись азота вытесняет азот из полостей заполненных воздухом, что может привести к увеличению объема закрытых патологических полостей. Поэтому ее применение противопоказано, если имеет место:

недренируемый пневмоторакс;

медиастенальная эмфизема;

пневмоэнцефалия;

пневмоперикардит;

множественные переломы и травмы;

тимпанопластика;

искусственное кровообращение;

наличие других воздушных пространств в организме.

Фторотан (phthorothanum) - введен клиническую практику в 1956 году, обладает сильным, не раздражающим дыхательные пути наркотическим действием (сильнее эфира в три раза). Выпускается в темных флаконах по 50 мл, так как разлагается на свету. В сочетании с другими смесями не взрывоопасен и не горит, положительные наркотические свойства позволили занять ему ведущее место в анестезиологии, особенно в педиатрической. В настоящее время, при отсутствии противопоказаний, использование фторотана в невысоких концентрациях (0,35-0,7об%) в смеси с закисью азота и внутривенным введением наркотических аналгетиков является наиболее частой методикой в нашей стране при поддержании анестезии (базис-наркозе). Это обеспечивает управляемую, безопасную и достаточную по глубине анестезию с быстрым восстановлением сознания после операции. Фторотан — сильный анестетик. В клинике используется в дозе от 0,5 до 3 об. %, для поддержания хирургической стадии наркоза подается 0,5—1 об.%.

Преимущества:

не вызывает раздражения верхних дыхательных путей;

возможность применения в амбулаторной практике;

спазмолитическое действие на гортань и бронхи;

невоспламеняемость в чистом виде и в смесях;

быстрое введение в наркоз и пробуждение;

химическая стабильность;

возможность использования высших концентраций кислорода;

Недостатки:

возможность негативного воздействия на печень при повторном введении;

передозировка;

с углублением анестезии отмечается угнетение дыхания;

кардиотоксичность;

уменьшение сердечного выброса;

снижение сократительной способности миокарда;

дилятация сосудов;

сенсибилизация сердца к катехоламинам. Введение адреналина (даже в смеси с местными анестетиками) на фоне фторотанового наркоза может вызвать смертельно опасные нарушения ритма сердца (фибрилляция желудочков). Это же теоретически возможно при высоком уровне эндогенных катехоламинов (страх, паническое состояние и т.д.). Безопасными считаются концентрации адреналина на фоне галотановой анестезии 100 мкг/кг/час (Айткенхед, 1996)

Противопоказан больным с заболеваниями печени.

^ Современные ингаляционные анестетики

В 80-х и 90-х годах были введены в клиническую анестезиологическую практику европейских стран, США и Японии новые ингаляционные средства для наркоза: изофлюран, дезфлюран, севофлюран, которые позволили существенно повысить безопасность и качество ингаляционной анестезии за счет улучшенных фармакокинетических и фармакодинамических свойств. В РБ проходит регистрацию изофлюран и севофлюран. Изофлюран показан при операциях на ЦНС, кардиохирургии, хирургии печени, где он обладает преимуществами перед фторотаном. Во время анестезии изофлюраном (и другими современными агентами) может применяться адреналин. Вместе с тем, изофлюран имеет резкий, раздражающий дыхательные пути запах, чаще вызывает дрожь и рвоту после операции.

Севофлюран отличается очень высокой управляемостью и может использоваться для вводной масочной анестезии, что позволяет проводить короткие вмешательства, особенно у детей с использованием ингаляционной масочной анестезии. Имеет приятный запах, не раздражает дыхательные пути, не токсичен. Изофлюран и севофлюран - дорогостоящие средства и для проведения анестезии этими средствами используется методика закрытого (реверсивного) контура.

^ Средства для неингаляционного наркоза
Тиопентал-натрия (thiopentalum natrium). Используется с 1932 года. Наиболее популярный препарат для вводной анестезии и кратковременных внутривенных анестезий для болезненных манипуляций, оперативных вмешательств и процедур. Для амбулаторной стоматологии и проведения анестезий при манипуляция в полости рта без интубации трахеи использовать не рекомендуется , т.к. в обычных дозировках не устраняет глоточно-гортанных рефлексов, недостаточно управляем. Растворы нестойкие и разлагаются в течение часа, поэтому должны использоваться свежеприготовленными (1—2—5% растворы). Длительность действия 15—30 мин. используется для вводного наркоза, при проведении кратковременных амбулаторных и стационарных операций. Для поддержания наркоза применяется в нейрохирургии. Используется как противосудорожное средство при оказании экстренной помощи. Выпускается во флаконах 0,5—1 г сухого вещества, высшая разовая доза 1 г. Вводится внутривенно, засыпание происходит при дозе 200—500 мг. В последние годы в амбулаторной практике активно вытесняется пропофолом.

^ Натрий оксибутират (natrii oxybutyratis) - натриевая соль гамма оксимасляной кислоты (ГОМК)). Содержится в мозговой ткани человека и является одним из продуктов цикла Кребса, участвуя в синтезе жирных кислот. Усиливает действие анестетиков и анальгетиков, вызывая общую анестезию. Форма выпуска в ампулах по 10 мл 20% раствора. Вводится внутривенно 70—200 мг/кг. Внутрь в дозе 100—150 мг/кг. В настоящее время используется у больных с тяжелой гиповолемией, шоком для вводного наркоза и поддержания. В амбулаторной практике не используется.

Преимущества:

малая токсичность;

2) противосудорожное действие;

усиление действия других анестетиков;

повышение устойчивости к гипотермии;

стабильность гемодинамики.

Недостатки:

слабый анальгетический эффект;

ГОМК применяется только в условиях стационара опытными квалифицированными анестезиологами;

неуправляемость глубиной наркоза в течение операции;

длительный период пробуждения;

трудность контроля глубины наркоза.

Противопоказан к применению в амбулаторно-поликлинической практике.

^ Кетамин (ketaminum - кеталар, кетанест, калипсол) - анестетик, избирательно действующий на центральную нервную систему, вызывая «диссоциативную» анестезию (функция одних отделов ЦНС угнетается, других - стимулируется). Вводится внутривенно в дозе 1—-3 мг на 1 кг веса и внутримышечно 6—8 мг/кг с содержанием в 1 мл от 10 до 50 мг кетамина. Наркоз при внутривенном введении насту­пает через 15—20 с, при внутримышечном введении - через 2—4 мин. и может длиться 15—20 мин в амбулаторных условиях и до 6—7 ч поддерживается в условиях стационара. Это единственный неингаляционный анестетик, обладающий, помимо снотворного, еще и аналгетическим свойством. Кроме того, кетамин не угнетает гемодинамику, дыхание, гортанно-глоточные рефлексы. Кетаминовый наркоз применяется в различных вариантах: внутривенный мононаркоз, внутримышечный мононаркоз, внутривенный кетаминовый наркоз в сочетании с релаксантами и ИВЛ, внутривенный или внутримышечный вводный наркоз и общий наркоз в комбинации с другими анестетиками. Для предотвращения галлюцинаций, возбуждения кетамин комбинируют с бензодиазепинами (диазепам, мидазолам). Есть данные, указывающие на продолжительное угнетение и длительное восстановление когнитивных функций ЦНС (память, оперативное мышление) после кетаминовой анестезии. После периода популярности кетамина, в настоящее время сфера использования его сузилась до следующих клинических ситуаций:

вводная анестезия у больных с тяжелой гиповолемией, шоком, бронхиальной астмой;

анестезия в примитивных условиях (с осторожностью кетамин может применяться даже при отсутствии возможности использования медицинского кислорода);

при непродолжительных операциях и лечебно-диагностических процедурах у детей (применяется внутримышечно).

Преимущества:

быстрое введение в наркоз;

2) хорошее анальгетическое действие;

относительная безопасность наркоза;

невыраженное влияние на гемодинамику и дыхание;

является единственным анестетиком, при котором можно достичь хирургического уровня наркоза путем внутримышечного введения.

Недостатки:

вызывает тахикардию, тошноту, рво­ту, длительную послеоперационную депрессию, гипертонус жевательных мышц;

часто вызывает психические расстройства (бред, галлюцинации), особенно у лиц, злоупотребляющих алкоголем, молодых мужчин; галлюцинации носят устрашающий характер, негативную окраску и запоминаются больными.

повышает артериальное давление и внутричерепное давление.

Противопоказан при артериальной гипертензии, лицам с эклампсией и в состоянии преэклампсии.

^ Пропофол (диприван) – наиболее современный неингаляционный анестетик, внедрен в клиническую практику в начале 90-х годов. Выпускается в ампулах по 20 мл 1% раствора. Вводится только внутривенно. Обладает рядом уникальных свойств, которые приближают его к т.н. «идеальному» анестетику. Обладает высокой управляемостью (период полужизни 12 минут), что позволяет использовать его как для вводной анестезии, так и для поддержания. Угнетает гортанные и глоточные рефлексы, создает достаточные условия для интубации трахеи без миорелаксантов, является препаратом выбора для установки ларингеальной маски. Идеален для амбулаторной практики, т.к. не вызывает остаточной седации и нарушений координации. Обладает мощным противорвотным действием. В малых дозах вызывает седацию с анксиолитическим эффектом. Рекомендуется как препарат выбора при анестезии у больных с аллергией, бронхиальной астмой. Не обладает аналгетическими свойствами, при проведении анестезии необходимо дополнительное введение аналгетиков (фентанил). У больных с гиповолемией, нарушениями ритма сердца должен применяться осторожно из-за возможной тяжелой гипотензии и брадикардии (препарат вызывает вазодилятацию и замедление проводимости). Пропофол вызывает дозозависимое угнетение дыхания, особенно при быстром введении. Должен вводиться в крупные вены. При введении в вены малого калибра больными отмечается болезненность, возможны флебиты.

2.Нейролептанальгезия (НЛА). В отличие от общей анестезии при НЛА сознание больного не выключается. НЛА достигается внутривенным введением сильного анальгетика и нейролептического препарата. При использовании местной анестезии НЛА позволяет проводить хирургические вмешательства без добавления наркотических средств. В чистом виде не применяется из-за выраженных побочных эффектов и осложнений. В настоящее время применяется как компонент общей анестезии в комбинации с общим ингаляционным или неингаляционным средством, обеспечивающим выключение сознания и амнезию (чаще всего закись азота и галотан). Часто используется для потенцирования местной анестезии.

3. Атаралгезия Разновидностью нейролептаналгезии является атаралгезия. Состояния «атараксии» и выраженной аналгезии достигают с помощью седативных препаратов и анальгетиков (седуксен, мидазолам, фентанил, морфин, промедол). Сочетание атаралгезии с местной анестезией широко используют у челюстно- лицевых больных при проведении оперативных вмешательств в условиях стационара и поликлиники.

^ Средства, применяемые для НЛА
Дроперидол (dehydrobenzpiridol). Нейролептик из группы бутирофенолов. Является сильным противошоковым и центральным противорвотным средством, Форма выпуска — флаконы по 10 мл с содержанием 25 мг активного вещества. Вводится внутривенно, максимальный период действия составляет 30—40 мин. В современной анестезиологической практике применяется с противорвотной целью (достаточно 0,3-0,5 мл 0,25% раствора). Для обеспечения нейро-вегетативной блокады как компонента общего обезболивания (нейролептаналгезия) в последние годы применяется реже. Как нейролептик вызывает состояние « минерализации» - внешнего полного равнодушия к происходящему, которое сопровождается выраженной дислепсией (тягостным запоминающимся состоянием с тревогой и беспокойством, которое тяжело переносится больными). При использовании больших доз может вызвать нейролептический синдром (кривошею, слюнотечение, экстрапирамидные расстройства).

Фентаиил (fentanil - септинал, фенталцитрат) — очень сильный анальгетик: при внутривенном введении сильнее морфия в 100 раз (в эквипотенциальных дозах). Действует в течение 15—20 мин. Форма выпуска в ампулах по 2 и 10 мл, с содержанием 0,05 мг в 1 мл. Применяется в сочетании с дроперидолом для премедикации и во время поддержания анестезии как ингаляционной так и неингаляционной (антидоты - налоксон, налорфин).

Диазепам (diazepanum - седуксен, сибазон). Первый бензодиазепин, по фармакологическому воздействию – транквилизатор. Обладает седативным, снотворным, противосудорожным, центральным миорелаксирующим и аксиолитическим действием. Наиболее выражены первые 3 эффекта из перечисленных. Используется для премедикации внутрь в дозе 5—10 мг за 1 ч — 1,5 ч до операции и атаральгезии внутривенно по 10—20 мг препарата. В амбулаторной анестезиологической практике, для премедикации вне госпитальных условий используется реже из-за длительности действия (период полужизни больше 48 часов). В нашей стране наиболее часто используется из-за дешевизны.

Противопоказан при острых заболеваниях печени и почек, а так же тяжелой форме миастении.

Мидазолам (дормикум) – в анестезиологии используется с 1984 года. В настоящее время основной препарат бензодиазепинового ряда в анестезиологии. Обладает следующими преимуществами при использовании в анестезиологии и, особенно в амбулаторной практике: мощный снотворный, седативный и противотревожный эффект. Последний особенно полезен у амбулаторных больных, проявляется при использовании малых доз препарата (не вызывающих потерю сознания и выраженную седацию – 1,25 – 2,5 мг). Является препаратом выбора для предотвращения вегетативных синкопальных состояний в амбулаторной стоматологической практике, связанных со страхом и тревогой (обмороки, коллапсы и др.) при проведении местной анестезии. Может назначаться парентерально, внутрь в виде таблеток, сиропа (у детей), ректально. Период полураспада – 14 минут. Препарат также вызывает в соответствующих дозах антеградную амнезию (пациент не помнит момента операции, хотя и находился в сознании).

^ КЛАССИФИКАЦИЯ И КОМПОНЕНТЫ ОБЩЕГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ
Общая анестезия достигается введением в организм фармакологических средств

В зависимости от способа введения наркотического вещества выделяют:

ингаляционный наркоз, когда наркотическое вещество вводят через дыхательные пути

неингаляционный, когда используют другие пути введения (внутривенный,

внутримышечный и др.)

По количеству применяемых анестетиков различают:

однокомпонентный,

многокомпонентный наркоз:

а) смешанная анестезия многокомпонентного наркоза проводится одновременно несколькими наркотическими веществами;

комбинированная анестезия, когда комбинируют общую и местную анестезию.


Компонентами общей анестезии являются:

• Собственно анестезия (наркоз) - выключение сознания (снотворный эффект).

• ^ Анальгезия и нейровегетативная блокада - устранение нейровегетативных и нейроэндокринных реакций на боль.

• Миорелаксация - обездвижение и расслабление мускулатуры.

Во время проведения анестезии проводится контроль за жизненно важными и функциями и интенсивная терапия, которая включает :

^ Поддержание адекватного газообмена, что достигается:

обеспечением свободной проходимости дыхательных путей устранением западения языка, интубацией трахеи или трахеостомией;

искусственной или вспомогательной вентиляцией легких;

кислородотерапией;

Поддержание адекватного кровообращения, которое обеспечивается:

восполнением дефицита объема циркулирующей крови (ОЦК) при помощи инфузионной терапии;

предупреждением нарушения микроциркуляции и вазоконстрикции;

поддержанием нормальной сократительной функции миокарда;

• Регуляция обмена веществ обеспечивает:

предупреждение кислородного голодания;

поддержание водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса;

обеспечение энергетических потребностей организма;

предупреждение нарушений терморегуляции.



^ ОЦЕНКА СТЕПЕНИ РИСКА ПРИМЕНЯЕМОГО ОБЩЕГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ
В настоящее время большое распространение приобрела оценка степени риска по классификации Американской ассоциации анестезиологов (ASA), использование которой позволяет проводить стандартную оценку степени риска анестезиологического пособия. При экстренных оперативных вмешательствах к соответствующему классу добавляется индекс «E» (emergency). Данная классификация оценивает физическое состояние пациента, но следует иметь в виду, что, хотя и имеется связь между риском общего обезболивания и физическим состоянием больного, это далеко не одно и то же. Риск общего обезболивания оценивает шансы конкретного пациента перенести конкретное анестезиологическое пособие в конкретных условиях.

^ Таблица 1

Классификация степени риска общего обезболивания (по ASA)

Класс

Определение

Летальность после анестезиологического пособия (%)

I

Практически здоровые пациенты

0,06-0,08

II

Больные с незначительной системной патологией без нарушения функций

0,27-0,4

III

Больные с системной патологией и с нарушением функций, которые могут быть компенсированы ле­чением

1,8-4,3

IV

Больные с тяжелой патологией, угрожавшей жизни и приводящей к несостоятельности функций, тре­бующей постоянного приема лекарственных средств

7,8-23

V

Больные с тяжелыми заболеваниями, приводящими к летальному исходу в течение 24 ч без оператив­ного вмешательства

9,4-51

В амбулаторных условиях может проводиться общее обезболивание со степенью риска I и II. Начиная со степени риска III лечебные манипуляции должны проводиться в условиях стационара.

В клинической практике так же используется другая классификация, в основу которой положен принцип оценки общего состояния пациентов с учетом степени эмоционального напряжения, характера и выраженности сопутствующих заболеваний, возраста пациентов. В ней отражены 5 степеней риска анестезиологического пособия.

^ Классификация степеней анестезиологического риска при амбулаторных хирургических стоматологических вмешательствах

I. Общему обезболиванию подвергаются здоровые люди в возрасте от 16 до 60 лет без выраженного психоэмоционального напряжения.

П. Общему обезболиванию подвергаются практически здоровые люди всех возрастов (в том числе и дети) с неуравновешенной психикой и выраженным психоэмоциональным напряжением (проявлением тревоги, склонностью к обморочным состояниям) перед вмешательством.

III. Общему обезболиванию подвергаются пациенты с сопутствующими заболеваниями, с незначительными функциональными и органическими изменениями различных органов и систем организма.

IV*. Общему обезболиванию подвергаются пациенты с сопутствующими заболеваниями при наличии выраженных функциональных и органических изменений различных органов и систем организма в стадии компенсации.

V*.. Общему обезболиванию подвергаются больные с грубыми органическими изменениями различных органов и систем организма в стадии декомпенсации.

* Пациенты с IV и V степенью анестезиологического риска подлежат госпитализации для обеспечения полноценного анестезиологического пособия с учетом характера и степени выраженности сопутствующего заболевания.

Оценку состояния больного следует начинать с тщательного, целенаправленного сбора анамнеза с целью выявления сопутствующих общесоматических заболеваний и выяснения особенностей их течения, применяемой пациентом терапии (лекарственные препараты и их дозировки). Сбор анамнеза должен быть стандартизирован.

Оценку психофизиологического состояния пациента проводят с установлением:

1) психологического статуса пациента (тип личности, отношение к предстоящему вмешательству, страх перед вмешательством, тревожность).

Правильная оценка психологического статуса пациента ориентирует врача в необходимости медикаментозной коррекции выявленных особенностей и частично в выборе необходимого данному пациенту вида обезболивания. Страх и тревожность обусловлены не только статусом больного, но и личностью врача, степенью доверия к нему.

2) общего состояния пациента:

внешний вид пациента (цвет кожных покровов). Особое внимание следует обра-

щать на цвет губ (цианоз, анемия);

- особенности слизистой оболочки полости рта, языка, потоотделения и т.д.);

- обмен веществ (масса тела, рост, температура тела) с учетом данных физиологической нормы, возрастных изменений, влияния сопутствующей патологии;

- дыхание (частота и ритм дыхания, слышимые дыхательные шумы, кашель, деятельность вспомогательной дыхательной мускулатуры), одышка;

- кровообращение (пульс, артериальное давление, кровообращение в капиллярах — симптом белого пятна, наличие отеков, венозный застой) с учетом данных нормы, а также изменений, связанных с возрастом или наличием сопутствующей патологии;

- соотношение показателей функций дыхания и кровообращения в норме (соотношение длительности вдоха и выдоха 1 : 2) и при наличии сопутствующей патологии (одышка и др.).
^ ПОДГОТОВКА БОЛЬНОГО к общей анестезии
Подготовке больных к наркозу следует уделять особое внимание. Она начинается с личного контакта врача-анестезиолога с больным. Предварительно врачу-анестезиологу необходимо ознакомиться с историей болезни и уточнить показания к операции, а все интересующие его вопросы он должен выяснить сам лично.

При плановых операциях анестезиолог начинает осмотр и знакомство с больным не менеее чем за сутки до операции. В случаях экстренных вмешательств осмотр проводится непосредственно перед операцией.

Анестезиолог обязан знать род занятий пациента, не связана ли его трудовая деятельность с вредным производством (атомная энергия, химическая промышленность и др.). Большое значение имеет анамнез жизни больного: сопутствующие и перенесенные заболевания (сахарный диабет, ИБС и перенесенный инфаркт миокарда, артериальная гипертензия), регулярно принимаемые лекарства (глюкокортикоидные гормоны, инсулин, гипотензивные средства). Особо следует собрать аллергологический анамнез.

Врач, осуществляющий анестезиологическое пособие, должен быть осведомлен о состоянии сердечно-сосудистой системы, легких, печени и почек у пациента. В число обязательных методов обследования больного до операции входят: общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, исследование свертывающей системы крови (коагулограмма). В обязательном порядке должны быть определены группа крови и резус-принадлежность, выполнена электрокардиография. В предоперационном периоде при плановых операциях следует по возможности провести коррекцию имеющихся нарушений гомеостаза организма пациента. В экстренных случаях подготовка проводится в сокращенном, но необходимом объеме.

После оценки состояния больного врач-анестезиолог определяет степень риска общего обезболивания и выбирает наиболее адекватный метод последнего.

Человек, которому предстоит операция, естественно, обеспокоен, поэтому необходимы участливое отношение к нему, разъяснение необходимости операции. Такая беседа может быть эффективнее, чем действие седативных средств. Состояние тревоги у больного перед операцией сопровождается выработкой адреналина мозговым слоем надпочечников и поступлением его в кровь, и, следовательно, повышением обмена веществ, что затрудняет проведение общего обезболивания и повышает риск развития нарушений сердечного ритма. Поэтому всем больным перед операцией в условиях стационара назначается премедикация. Ее проводят с учетом психоэмоционального состояния пациента, его возраста, конституции и анамнеза жизни, реакции на заболевание и предстоящую операцию, особенностей техники оперативного вмешательства и его продолжительности.

Премедикация при плановом вмешательстве иногда начинается за несколько дней до операции с перорального назначения транквилизаторов. При экстренной операции целесообразно проведение премедикации непосредственно на операционном столе под наблюдением врача-анестезиолога.

В день операции больной не должен принимать пищи. До операции следует опорожнить желудок, кишечник, мочевой пузырь. В экстренных случаях это делается при помощи желудочного зонда, мочевого катетера. При наличии у больного зубных протезов их следует извлечь из полости рта.

Для профилактики аспирации желудочного содержимого перед наркозом можно однократно ввести антацидное вещество. Для уменьшения объема желудочной секреции и кислотности вместо антацидных средств можно использовать блокатор Н2-гистамино-вых рецепторов желудка (циметидин, ранитидин) или водородной помпы (омепразол, омез и др.).

Непосредственно перед операцией назначается прямая премедикация, преследующая цели:

• ^ Седативное действие и амнезия - эффективная премедикация подавляет повышение кортизона в крови при напряжении. Наиболее универсальны морфин и его производные, бензодиазепины (диазепам, тазепам и др.).

Нейролептики (дроперидол ) назначают как противорвотные средства (0,3-0,5 мл 0,25% р-ра).

• Анальгезия - она особенно важна в случае имеющегося до операции болевого синдрома. Применяют наркотические анальгетики. В последнее десятилетие перед началом анестезии в премедикацию включают ненаркотические аналгетики – из группы НПВС (нестероидных противовоспалительных средств), что препятствует формированию выраженного послеоперационного болевого синдрома. • Торможение парасимпатической нервной системы - предупреждение вагусной остановки сердца. Она достигается применением атропина. У больных, страдающих глаукомой, атропин заменяется метацином.

В премедикацию по показаниям можно включать антигистаминные препараты (димедрол, супрастин), особенно у пациентов с аллергическими реакциями в анамнезе. Препараты вводят, как правило, внутримышечно, за 30-60 мин до начала общего обезболивания.

В настоящее время в премедикацию должны включаться препараты для устранения страха и тревоги (транквилизаторы с преимущественным противотревожным (анксиолитическим ) эффектом. В этом плане наиболее эффективны альпрозолам, феназепам, мидазолам, атаракс. Другие средства для этих целей используются по показаниям. Использование в премедикации наркотических аналгетиков, антигистаминных, нейролептиков замедляет пробуждение и является нерациональным для рутинного применения. В амбулаторной анестезиологии «тяжелая» премедикация не используется.

Все больные, которым проведена премедикация, доставляются в операционную на каталке в сопровождении медперсонала.

^ Ингаляционная анестезия
Эффект достигается вдыханием наркотических газов, паров летучих наркотических препаратов. Основное преимущество – высокая управляемость ингаляционной анестезии. После внедрения в практику новых ингаляционных анестетиков с улучшенными фармакокинетическими и фармакодинамическими характеристиками и использования современной наркозно-дыхательной аппаратуры, газовых и гемодинамических мониторов является методом выбора для обезболивания продолжительных и травмати