Реферат: Ремоделирование миокарда и функциональные резервы сердечно-сосудистой системы при ревматических заболеваниях 14. 00. 39 ревматология

На правах рукописи


ДРЯЖЕНКОВА Ирина Валентиновна


РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ МИОКАРДА И

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РЕЗЕРВЫ

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

ПРИ РЕВМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ


14.00. 39 - ревматология


АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук


Ярославль - 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»


^ Научный консультант

доктор медицинских наук,

профессор Аршинов Андрей Владимирович


Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор




Мач Эвелина Семеновна

доктор медицинских наук,

профессор




Шостак Надежда Александровна

доктор медицинских наук,

профессор




Бадокин Владимир Васильевич


^ Ведущая организация

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»


Защита состоится «_____» ______________ 2009 г. в ____ на заседании диссертационного совета Д 208.119.01 при ГОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 150000, Ярославль, ул. Революционная, 5.


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 150000, Ярославль, ул. Революционная, 5.


Автореферат разослан «______» _______________ 2009 г.


Ученый секретарь

диссертационного совета Чижов П.А.


ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования

Проблема ревматических заболеваний рассматривается во всем мире как одна из наиболее значимых не только с медицинских, но и с социально-экономических позиций (В.А.Насонова, 2008). В то время как общественное внимание привлекают заболевания со смертельным исходом ревматические болезни являются основной причиной заболеваемости во всем мире, приобретая формы и масштабы «тихой эпидемии» (Г.Х.Брундтланд, 2001).

Помимо широкой распространенности, существенной негативной особенностью многих заболеваний соединительной ткани является склонность к хронизации и неуклонному прогрессированию, особенно в условиях поздней диагностики и неадекватной терапии (О.М.Фоломеева и соавт, 2007).

Ревматические заболевания достоверно сокращают продолжительность жизни больных вследствие индуцирования раннего атеротромбоза, артериальной гипертензии и связанных с ними сосудистых катастроф типа инсультов и инфаркта миокарда (В.А.Насонова и соавт., 2003, 2008; О.М.Фоломеева, Ш.Ф.Эрдес, 2007; T.Riise et al., 2001; N.Goodson, 2002; J.Wajed et al., 2004).

Вовлечение сердечно-сосудистой системы в патологический процесс определяет течение и прогноз многих заболеваний ревматического профиля (Н.П.Бажанов, Ю.В.Пак, 2004; Т.Н.Гавва и соавт., 2006; G.D.Kitas, N.Erb, 2003).

Среди причин смерти при различных формах ревматических заболеваний также преобладает сердечно-сосудистая патология (Л.В.Вдовченко, В.В.Марасаев, 2002; В.Т.Комаров и соавт., 2003; А.Б.Демина и соавт., 2005; В.Н. Сороцкая, Д.Ш.Вайсман, 2005; J.Tranger et al., 2001).

Именно системные ревматические заболевания являются своеобразной моделью для изучения взаимосвязи аутоиммунитета, атеросклероза и артериальной гипертензии (Е.Л.Насонов, 2002; В.И.Мазуров и соавт., 2005; А.Е.Ильина и соавт., 2006; S.Manzi, 2000; Y.Shoenfeld et al., 2001; P.Libby et al., 2002,2003; A.Abou-Raya et al., 2006).

Получены данные, что развитие атеросклероза, артериальной гипертензии и хронической сердечной недостаточности при аутоиммунных процессах определяется не только классическими факторами риска, но и иммуновоспалительными патогенетическими механизмами этих заболеваний (Е.Л.Насонов,2002; 2004; Т.В.Попкова и соавт.,2005, 2008; C.Ю.Волкова, 2008; G.Hansen, 2001; A.B.C.Von Kanel Roland et al., 2004; L.E.Bautista et al., 2005; A.Tedgui, Z.Mallat, 2006).

Для ранней оценки атеросклеротического поражения сосудов предложены исследования толщины интимо-медийного слоя при УЗИ сонных артерий, так как доказана взаимосвязь этого показателя с риском развития кардиальных и цереброваскулярных осложнений, особенно отчетливая при наличии артериальной гипертензии (З.С.Алекберова и соавт., 2002; Ю.В.Котовская, Ж.Д.Кобалава, 2002; Е.Л.Насонов, 2003; А.Е.Ильина и соавт., 2004; M.Paivansalo et al., 1996; D.O’Leary et al., 1999; G.Medina et al., 2003).

Артериальная гипертензия выполняет функцию запускающего и модулирующего механизма по отношению к целому ряду патологических изменений системы кровообращения, определяющих сроки жизни человека: атеросклероз, ишемические и склеротические изменения в органах, развитие сосудисто-мозговой и сердечной недостаточности (А.Н.Бритов, 2004; С.А.Бойцов, 2006; В.И.Подзолков, 2006; A.Rodgers et al., 1996; G.J.Blake et al., 2003; S.Stork et al., 2004; D.Conen et al., 2005).

Основную роль в становлении и прогрессировании артериальной гипертензии играет активация нейрогормонов (Ю.Н.Беленков и соавт., 2000; Н.А.Мухин и соавт., 2004; С.А.Бойцов, 2006; С.Ю.Волкова, 2008; M.Elser, 2000).

Повышение атерогенности сыворотки крови у больных может явиться дополнительным фактором риска гемодинамических нарушений (Л.К.Козлова и соавт., 2001; З.С.Алекберова и соавт., 2003).

В последние десятилетия в беспрецедентном масштабе возросли информационные возможности инструментальных методов исследования в клинической практике, включая доступные и безопасные ультразвуковые методы исследования сосудистой системы сердца и мозга (Н.В.Верещагин, 2003; P.Greenland et al., 2000; R.O’Rourke et al., 2000).

При системной красной волчанке (СКВ) и системной склеродермии (ССД) выявлены изменения как внутрисердечной, так и центральной гемодинамики. У больных РЗ нередко развиваются симптомы хронической сердечной недостаточности, декомпенсация которой становится в последние годы одной из наиболее важных медико-социальных проблем в индустриально развитых странах (А.К.Стародубцев, Д.Е.Архипова, 2002).

Патогенез ХСН представляет собой сложный каскад нейрогуморальных, гемодинамических и иммунологических реакций, каждая из которых, играя определенную роль, взаимодействует с остальными и способствует прогрессированию заболевания (Л.И.Ольбинская и соавт., 2002, 2005).

Исследования последних лет показали, что одним из главных компонентов формирования ХСН, независимо от ее этиологии, является ремоделирование левых отделов сердца, которое обусловлено активацией нейрогормональных систем, как циркулирующих, так и тканевых, в том числе миокардиальных (Ю.А.Васюк, 2003; Шляхто и др., 2004; Ф.Т.Агеев и соавт., 2008).

Центральная роль в обеспечении интегрированной деятельности высших когнитивных центров и иммунной системы принадлежит гипоталамусу, нейрогормоны которого выполняют функции нейромедиаторов, а гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая ось участвует в иммуномодуляции (Е.И.Марова, 1999; M.A.Gutierrez et al., 1998; T.Gluck et al., 2000; L.J. Crofford., 2002). Надсегментарные и сегментарные вегетативные нарушения играют важную роль в патогенезе ревматических заболеваний (С.П.Якупова и соавт., 2001; Е.А.Уланова и соавт., 2002).

В то же время остается много нерешенных вопросов, прежде всего о роли воспалительного компонента в патогенезе сердечно-сосудистых поражений при РЗ, течении артериальной гипертензии у данного контингента больных, значении нейрогуморальной регуляции в прогрессировании аутоиммунного процесса и развитии хронической сердечной недостаточности. Указанные проблемы и определили тематику данного исследования.

^ Цель исследования

Определить значимость нарушений центральных и периферических механизмов гемодинамики, дисфункции нейровегетативного обеспечения в развитии сердечно-сосудистой патологии, выявить и оценить характер структурно-функционального состояния сердечно-сосудистой системы, эндотелия и адаптационные возможности у больных системной красной волчанкой, системной склеродермией и системными васкулитами.

^ Задачи исследования

Изучить параметры внутрисердечной гемодинамики и особенности ремоделирования сердца у больных с различными вариантами сосудистых поражений при СКВ, ССД и СВ.

Изучить состояние вегетативной нервной системы, нейрогуморальной регуляции и характер их влияния на развитие патологического процесса при ревматических заболеваниях.

Выявить роль функциональных и структурных факторов обеспечения резервов сердечно-сосудистой системы при СКВ, ССД и СВ.

Охарактеризовать течение артериальной гипертензии с оценкой вариабельности артериального давления у данного контингента больных.

Исследовать функциональное и структурное состояние сосудистого русла при системных заболеваниях и системных васкулитах.

Исследовать роль воспалительного компонента в развитии гемодинамических изменений, ремоделировании миокарда и течении артериальной гипертензии.

Определить характер изменений гемодинамических показателей, обмена нейромедиаторов, вариабельности ритма сердца в ходе выполнения нагрузочных проб.

^ Научная новизна

Впервые на основе комплексного обследования выявлены основные различия в морфофункциональном состоянии левых отделов сердца при СКВ, ССД и СВ и функционального состояния КИМ ОСА.

Выделены варианты ремоделирования левых камер сердца, суточного профиля АД у пациентов с СКВ, ССД и СВ в зависимости от наличия АГ, систоло-диастолической функции ЛЖ, состояния ВНС и показателей обмена вазоактивных аминов в покое и после физической нагрузки.

Уточнены особенности вариантов ремоделирования левого и правого желудочков и частоты возникновения при них различных дисритмий у пациентов с РЗ. Показано, что прогрессирование процессов ремоделирования

и диастолической дисфункции левого желудочка отрицательно влияет на морфо-функциональное состояние правого желудочка.

Подтверждено, что повышение атерогенности сыворотки крови у больных РЗ является дополнительным фактором риска сосудистых поражений, гемодинамических нарушений при изучаемых заболеваниях, в частности нарушений внутрисердечной и центральной гемодинамики.

Показано, что повышенный тонус симпатического отдела ВНС у пациентов с РЗ может в определенной степени влиять на процесс структурно-функционального ремоделирования артериального русла и левых камер сердца.

Проведено определение вегетативного статуса, прослежена связь между поражением ВНС, степенью активности, клинико-лабораторными проявлениями и морфометрическими и гемодинамическими показателями у больных СКВ, ССД и СВ.

Показана реакция сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку для выявления ее функциональных резервов.

Полученные результаты позволяют научно обосновать и рекомендовать новые подходы к комплексному обследованию пациентов с РЗ, дополнить имеющиеся рекомендации по диагностике и динамическому наблюдению пациентов с РЗ в амбулаторных условиях, в том числе с признаками диастолической дисфункции ЛЖ.

^ Практическая значимость

Результаты исследования обосновывают необходимость комплексного обследования пациентов с РЗ с использованием методов ультразвукового допплеровского исследования сердечно-сосудистой системы в сочетании с холтеровским мониторированием ЭКГ, кардиоинтервалографией, суточным мониторированием АД, позволяющими объективно оценить изменения структуры и функции левых отделов сердца, КИМ, суточного профиля АД, выраженность вегетативного дисбаланса у больных РЗ.

При обследовании больных с СКВ, ССД и СВ для определения кардиоваскулярного риска следует обращать внимание на признаки диастолической дисфункции, утолщение комплекса интима-медиа, повышение среднесуточного артериального давления.

Представленные доказательства дезадаптивного ремоделирования ЛЖ, высокая частота неблагоприятных суточных профилей АД и изменения КИМ у пациентов с РЗ предполагают использование дифференцированной коррегирующей терапии, направленной на устранение выявленных нарушений.

Уровень вегетативного дисбаланса при РЗ, искажающий адекватный ответ сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку, должен учитываться при составлении индивидуальных программ физической реабилитации.

С целью диагностики латентной сердечной недостаточности при РЗ рекомендуется использовать мониторинг концентрации вазоактивных аминов (адреналина, норадреналина), а при выполнении ЭХОКС рекомендовано включать тест с 6-минутной ходьбой в качестве нагрузочной пробы. Отсутствие адекватного увеличения ЧСС, АД, снижения УПСС и увеличение КДО в ответ на физическую нагрузку являются признаками скрытой сердечно-сосудистой недостаточности.

^ Положения, выносимые на защиту

У больных СКВ, ССД и СВ отмечаются нарушения внутрисердечной гемодинамики с изменением морфометрических показателей сердца, диастолической функции ЛЖ, приводящие к развитию сердечной недостаточности.

У больных СКВ, ССД и СВ при наличии диастолической дисфункции ЛЖ разных типов и изменении геометрии ЛЖ через межжелудочковое взаимодействие развивается дисфункция правого желудочка.

При нарастании активности патологического процесса и наличии артериальной гипертензии при РЗ наблюдается утолщение комплекса интима-медиа, отмечается диастолическая дисфункция и изменяется геометрия ЛЖ, что в совокупности отражает процесс дезадаптивного ремоделирования сердечно-сосудистой системы, который прогностически является более неблагоприятным, чем при ГБ и АТ.

Состояние вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы у больных РЗ характеризуется недостаточной функциональной активностью эрготропного вегетативного звена и нарушением вегетативной регуляции с преобладанием симпатических влияний. Напряжение симпатической нервной системы проявляется повышением концентрации катехоламинов, что рассматривается как один из факторов прогрессирования сердечной недостаточности и артериальной гипертензии. Данные нарушения происходят на фоне процессов аутоиммунного поражения миокарда и коррелируют с индексами активности процесса.

Нарушение нейрогуморальной регуляции сердечно-сосудистой системы характеризуется отсутствием статистически достоверного увеличения концентрации катехоламинов и серотонина в ответ на физическую нагрузку и адекватного изменения гемодинамических показателей, что характерно для феномена десенситизации миокарда.

Течение процесса ремоделирования миокарда ЛЖ, артериальной гипертензии, нарушений внутрисердечной гемодинамики зависит от активности воспалительного процесса, длительности заболевания и возраста пациентов СКВ, ССД, СВ. Получена прямая статистически значимая корреляционная зависимость между морфометрическими показателями левого желудочка и степенью активности заболевания у пациентов СКВ по шкалам активности SLAM, SLEDAI и ECLAM, индексом клинической активности васкулита (ИКАВ). Указанные индексы активности, а также СРБ можно расценивать как специфические кардиоваскулярные факторы риска у больных РЗ.

Нарушения архитектоники сонных артерий в виде утолщения комплекса интима-медиа наиболее часто обнаруживаются при СКВ, НАА и УП и коррелируют с увеличением степени активности ревматических забо

леваний, возрастом больных, выраженностью артериальной гипертензии и изменением геометрии сердца. Дисрегуляция мозгового кровотока более четко проявляется в условиях физической нагрузки.

Анализ вариабельности ритма сердца позволяет количественно охарактеризовать активность различных отделов вегетативной нервной системы через их влияние на функцию синусового узла и свидетельствует о снижении вагусной активности и нарушении баланса вегетативных влияний на синусовый ритм в пользу симпатического отдела вегетативной нервной системы у больных РЗ, причём ВРС снижается при нарастании тяжести проявлений заболевания.

^ Апробация работы

Материалы диссертации изложены и обсуждены на научно-практичес­кой конференции ”Актуальные вопросы диагностики и лечения системных заболеваний соединительной ткани” (Москва, 1996), 2 Всеро­сси­йском съезде ревматологов (Тула, 1997), Международной конференции «Мик­роциркуляция” (Москва-Ярос­лавль, 1997), XXXIII International Congress of physiologic sciences (St-Peterburg, 1997), Всероссийской конференция ”Актуальные проблемы сомнологии” (Москва, 1998), научной конференции «Актуальные проблемы современной ревматологии» (Волгоград, 1999), Юбилейной конференции, посвященной 15-летию НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН (Волгоград, 2000), 3 Северо-западной конференции по ревматологии (Псков, 2003), Межрегиональной научно-практической конференции «Что мешает жить пожилому человеку?» (Ярославль, 2003), Всероссийской научной конференции «Артериальная гипертония: органные поражения и сопутствующие заболевания» (Ярославль, 2004), IV Всероссийском съезде ревматологов (Казань, 2005), 2 Всероссийской научной конференции «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии» (Москва, 2005), Всероссийской конференции «Тромбозы, геморрагии, ДВС-синдром. Современные достижения» (Ярославль, 2005), V Северо-Западной конференции по ревматологии (Санкт-Петербург, 2005), Международной конференции «Гемореология в микро - и макроциркуляции» (Ярославль, 2005), 4 съезде ревматологов России (Казань, 2005), VI Международной конференции «Гемореология и микроциркуляция» (Ярославль, 2007), 3 Всероссийской конференции «Социальные аспекты ревматических заболеваний; боль - междисциплинарная проблема» (Смоленск, 2007), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов» (Санкт-Петербург, 2008), III Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2008).

^ Внедрение в практику

Методы исследования функциональных параметров сердечной деятельности с нагрузочными пробами, определение толщины комплекса интима-медиа внедрены в работу отделения функциональной диагностики МУЗ КБ №8 г.Ярославля и НУЗ «ДКБ на ст.Ярославль ОАО «РЖД». Исследование суточного профиля артериального давления и его нейрогуморальной регуляции с определением вазоактивных аминов используется для подбора рациональной терапии в зависимости от суточного профиля колебаний артериального давления. Результаты исследования включены в материалы для чтения лекций для интернов, ординаторов, слушателей факультета повышения квалификации преподавателей медицинских училищ Ярославской государственной медицинской академии. Определение вегетологических индексов используется для формирования групп риска среди машинистов и их помощников на СЖД при проведении предрейсовых медицинских осмотров на автоматических системах.

Публикации

Опубликовано 64 работы по теме диссертации, в том числе в изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования России - 12.

^ Структура и объем работы

Диссертация изложена на 298 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных исследований, обсуждения полученных данных, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 69 таблицами и 65 рисунками. Библиографический указатель содержит 404 источника, в том числе 170 отечественных и 234 иностранных авторов.

^ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней (зав. кафедрой - доктор медицинских наук, профессор Н.П. Шилкина) Ярославской государственной медицинской академии (ректор – доктор медицинских наук, профессор А.В. Павлов), на базе терапевтического отделения муниципального учреждения здравоохранения клинической больницы №8 г. Ярославля (главный врач - Заслуженный врач Российской Федерации Ю.Н. Тихонов) и поликлинических отделений НУЗ «ДКБ на ст.Ярославль ОАО «РЖД» (директор – к.м.н. М.С.Могутов).

^ Клиническая характеристика больных

Обследовано 377 пациентов: 102 – с СКВ, 65 – с ССД, 110 – с СВ, 70 – с ГБ, 30 – с АТ.

Критерии включения в исследуемые группы:

Соответствие диагностическим критериям каждой нозологической формы.

Информированное согласие пациента.

Отсутствие приема или стабильная поддерживающая доза нестероидных противовоспалительных препаратов и глюкокортикостероидов (10-15 мг/сутки).

Проведение курсов пульс-терапии не менее 6 месяцев до обследования.

Контролируемая АГ.

Критерии исключения:

Текущие интеркуррентные инфекции.

Неконтролируемая артериальная гипертензия.

Возраст больных РЗ колебался в пределах от 16 до 58 лет, средний возраст 37,86±4,37 г., в группе сравнения – 43,45±4,87 г. при ГБ и 51,87±6,64 г. при АТ. В исследовании преобладали женщины (при РЗ - 75,8%). Группа больных ССД представлена только женщинами, ОТ страдали только мужчины. Длительность заболевания равнялась при РЗ 10,23 ±4,68 г., ГБ - 8,49±2,38 г. и АТ - 6,5±1,87 года.

Контрольная группа была представлена 32 здоровыми лицами, средний возраст составил 39,46±8,67 лет.

Распределение больных по нозологическим формам, полу, возрасту, давности заболевания представлено в таблице 1.

Диагноз СКВ был поставлен согласно критериям АPА [E.M.Tan,1982]. Степень активности заболевания оценивали по рекомендациям В.А.Насоновой (1972), а также используя индексы SLEDAI (C.Bombardier et al., 1992), SLAM (M.H.Liang et al., 1988) и ECLAM [C.Vitali et al., 2002). Диагноз антифосфолипидного синдрома основывался на модифицированных критериях D.Alarcon-Segovia и соавторов (1989) и J.C.Piette (1996).

Среди больных СКВ острое течение заболевания отмечалось у 15,7% , подострое - у 47,1%, хроническое – 37,2% пациентов. Минимальная степень активности воспалительного процесса диагностирована в 32,4%, умеренная – 62,7%), высокая – 4,9%. Средний счет по шкале SLEDAI составил 16,34± 0,71 балла, по шкале SLAM - 9,48±0,39 баллов.

^ Таблица 1

Распределение больных по нозологическим формам, полу, возрасту

и давности заболевания

Нозологическая форма



n

Возраст,

годы, m±sd

Длительность болезни

(годы)

m±sd

Пол

Мужчины

абс.(%)

Женщины

абс.(%)

СКВ

102

38,42±3,47

10,23±4,68

5 (4,9%)

97 (95,1%)

ССД

65

44,35±2,37

8,49±2,38

0

65 (100%)

НАА

45

33,35±3,62

7,03±2,78

13 (28,9%)

32 (71,1%)

ГВ

30

34,92±4,83

5,34±2,43

19 (63,3%)

11 (36,7%)

ОТ

20

36,82±4,77

7,54±2,65

20 (100%)

0

УП

15

37,74±3,02

8,86±2,74

10 (67,7%)

5 (33,3%)

РЗ

277

37,86±4,37

8,17±3,21

67 (24,2%)

210 (75,8%)

ГБ

70

43,45±4,87

10,54±4,78

32 (45,7%)

38 (54,3%)

АТ

30

51,87±6,64

7,43±2,38

21 (70%)

9 (30%)

Контроль

32

39,46±8,67

-

15 (46,9%)

17 (53,1%)


Диагноз ССД устанавливался с учетом рекомендаций Н.Г.Гусевой (1993). Больные с хроническим течением заболевания составили 86,2%, с подострым – 12,3%, с острым – 1,5%. Умеренная активность СКВ отмечена у 57%, минимальная - у 41,5%, у 1 (1,5%) пациентки - максимальная степень активности.

Диагноз ГВ основывался на клиническом и лабораторном обследовании больного, наличии у него соответствующих классификационных критериев АКР [J.A.Mills et al., 1990 ]. Для оценки клинической активности васкулита при ГВ и других формах СВ применяли балльный подсчет (ИКАВ - индекс клинической активности васкулита), разработанный Luqmani c соавторами (1994).

НАА диагностирован по классификационным критериям K.Ishikawa (1988), а также АКР (W.P.Arend et al., 1990). Анатомический тип заболевания устанавливали по данным клинического обследования, результатам ультразвукового дуплексного сканирования согласно рекомендациям E.Lupi-Herrera и соавторов (1977). Степень регионарной ишемии конечностей определяли по классификации А.В.Покровского (1979), а также используя данные реовазографии и ультразвуковой допплерометрии.

Диагноз ОТ ставили на основании критериев A.K.Hosch с соавторами (1985). Все больные имели хроническое течение заболевания, активная фаза наблюдалась у 14 (70,0%) больных (1 степень активности – у 6 больных, 2 степень – у 5 больных, неактивная – 3 больных).

Для постановки диагноза УП использовали классификационные критерии Американской коллегии ревматологов (R.Lightfoot et al., 1990). У 33,3% больных течение болезни оценивалось как острое, у 66,7 % - как хроническое. Активная фаза болезни диагностирована у 60% лиц (у 4 больных – 1 степень, у 2 - 2 степень), неактивная фаза – у 3 больных.

^ Методы исследования

Наряду с традиционными клиническими, лабораторными и инструментальными методами, использовались специальные методы исследования. В качестве физической нагрузки применялась проба с 6 минутной ходьбой (Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т., Арутюнов Г.П. и др.,2007).

^ Исследование вегетативной нервной системы

Для исследования вегетативного тонуса использовалась разработанная в отделе вегетативной патологии 1-го Московского Медицинского института сводная таблица вегетативных проявлений (А.Д.Соловьев, А.М.Вейн, 1980), по которой можно судить об исходном вегетативном тонусе при различных функциональных состояниях и составить представление об общем вегетативном тонусе. Для оценки вегетативной регуляции сердечного ритма использовалась кардиоинтервалография с расчетом следующих показателей: Мода (Мо) - наиболее часто встречающееся значение кардиоинтервала (с); амплитуда моды (АМо) - число кардиоинтервалов, равных моде, в % к их общему числу; вариационный размах (Х) - разница между максимальным и минимальным значениями кардиоинтервала (с); ИН - (индекс напряжения Р.М.Баевского) - рассчитывается по формуле: ИН=АМо:2МОхХ (у.ед); вегетативная реактивность (ВР): ВР=ИН2:ИН1. Выделялись три варианта вегетативной реактивности: нормальный, гиперсимпатикотонический и асимпатикотонический. Вегетатиное обеспечение деятельности оценивали по данным клиноортостатической пробы как нормальное, недостаточное: асимпатикотонический вариант, симпатоастенический вариант, астеносимпатический вариант, гипердиастолический вариант, избыточное: гиперсимпатикотонический вариант, тахикардитический вариант.

^ Определение показателей вазоактивных аминов

Производилось на спектрофлюориметре «Hitachi MPF-4» (Япония). Определение гистамина и серотонина в крови проводилось методом, основанном на измерении флюоресценции продуктов конденсации гистамина с ортофталевым альдегидом, а серотонина – с нингидрином по методике Л.Я.Прошиной (1981). Для приготовления стандартных проб использовали гистамин дигидрохлорид фирмы “Fluka” (Швейцария) и серотонинкреатинсульфат фирмы “Reanal” (Венгрия).

^ Определение катехоламинов

Метод основан на окислении йодом адреналина и норадреналина с образованием флюоресцирующих продуктов – адренолютина и норадренолютина. Флюоресценция измерялась при длине волны 520 нм при возбуждении светом с длиной волны 360 нм. Расчет проводился по калибровочным графикам (В.В.Меньшиков и соавт., 1987).

^ Определение липидов в сыворотке крови

Содержание ОХС, ХС ЛПВП и ТГ осуществлялось ферментативным методом по стандартной методике. Холестерин липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) рассчитывали по формуле Friedewald W.T.: ЛПНП=(ОХС-ТГ/2,2)-ХС ЛПВП. Коэффициент атерогенности (КА) рассчитывали по формуле, предложенной А.Н.Климовым: КА=(ОХС-ХС ЛПВП)/ХС ЛПВП.
^ Инструментальные методы
Показатели внутрисердечной гемодинамики оценивали ультразвуковым методом на системе компьютерной сонографии ACUSON 128 ХР/10 с применением ультразвуковых датчиков с частотой 3,5 МГц по стандартной методике, рекомендованной Американской ассоциацией эхокардиографии (1987). Структурно-морфометрические показатели изучались по методу Teicholz: толщина межжелудочковой перегородки (мм), толщина задней стенки ЛЖ (мм), конечно-диастолический размер левого желудочка (КДР, мм); конечно-систолический размер левого желудочка (КСР, мм). Объемно-сферические показатели ЛЖ определяли одноплановым методом Симпсона в апикальном четырехкамерном сечении: конечно-систолический объем левого желудочка (КДО, мл), конечно-диастолический объем левого желудочка (КСО, мл), ударный объем левого желудочка (УО, мл), индекс сферичности левого желудочка в конце систолы и диастолы (ИСс и ИСд, усл.ед.). Масса миокарда левого желудочка (ММлж, г) вычислялась по формуле: ММЛЖ= 1,04*[(ТМЖПд +ТЗСлжд+КДР)3-КДР]-13,6 (R.Devereux и N. Reichek, 1983); индекс массы миокарда левого желудочка (ИММлж, г/м.) определялся как отношение ММлж к площади тела пациента, рассчитанной по методике Penn. За уровень гипертрофии ЛЖ был принят критерий ИММлж, превышающий 120 г/м. у мужчин и 110 г/м. у женщин (Abergel E. и соавт., 1995). У всех пациентов по методике по P.Verdecchia (1994) рассчитывались относительная толщина стенок левого желудочка (ОТС, усл.ед.). Выделение типов структурно-геометрической перестройки левых отделов сердца проводилось согласно рекомендации А.Ganau (1992).

Систолическая функция левых отделов оценивалась с использованием традиционных показателей: конечный систолический объем (КДО), мл; ударный объем (УО, мл); фракция выброса ЛЖ (ФВ,%). Для оценки контрактильной функции миокарда использовался специальный показатель – интегральный систолический индекс ремоделирования (ИСИР, усл.ед.), рассчитанный по формуле: ИСИР= ФВ ЛЖ/ИСд (Ю.А. Васюк, 2003).

ДФ левого желудочка исследовали на основании трансмитрального допплеровского кровотока в четырехкамерной позиции допплер-эхокардиографии. Рассчитывали максимальную скорость потока раннего диастолического наполнения - пик Е; максимальную скорость наполнения левого желудочка в предсердную систолу– пик А; коэффициент скоростей Е/А. Оценивали время изоволюметрического расслабления (ВИР, мс); время замедления раннего диастолического наполнения ЛЖ (ВЗЕ, мсек); интегралы скоростей: раннего диастолического потока крови, кровотока в систолу предсердий. Параметры диастолической функции ПЖ определяли аналогично с соответствующими параметрами диастолической функции ЛЖ.

Ультразвуковое триплексное ангиосканирование с цветовым картированием потока крови на аппарате ACUSON 128 ХР/10 с использованием линейного датчика 5 МГц проводилось для исследования общей сонной артерии (ОСА) с измерением толщины комплекса интима-медиа (ТКИМ), диаметра ОСА. Определялся индекс отношения толщины комплекса интима-медиа к внутреннему диаметру артерии (ИКИМ - индекс Кернегана). С помощью компьютерных программ рассчитывались индексы периферического сопротивления (индекс Пурсело RI) и пульсаторный индекс Геслинга PI.

Всем обследованным проводилось транскраниальное цветное дуплексное сканирование (Система компьютерной сонографии ACUSON 128 ХР/10). Из транстемпорального доступа в средней мозговой артерии (СМА) на стороне с наилучшим «ультразвуковым окном» измеряли пиковую систолическую скорость кровотока, конечную диастолическую скорость кровотока, среднюю по времени максимальную скорость. Для оценки сосудистого сопротивления рассчитывали индекс резистентности - RI и пульсаторный индекс - PI.

Суточное мониторирование артериального давления проводили прибором «Кардиотехника 4000 АД» («Инкарт» Санкт-Петербург) по стандартной методике. Анализировали среднее, максимальное, минимальное систолическое (САД) и диастолическое (ДАД) АД за сутки, вариабельность АД в дневное и ночное время. Производили расчет индекса времени (ИВ) САД и ДАД (процент значений АД более 140/90 мм.рт.ст. днем и 120/80 мм.рт.ст. ночью), суточного индекса. Величину утреннего подъема АД оценивали как разницу между максимальным и минимальным АД в период с 4 до 10 ч, скорость утреннего подьема АД – как отношение величины утреннего подъема к времени роста АД. Вариабельность АД в период бодрствования и сна определяли как стандартное отклонение от средней величины.

Методика анализа вариабельности ритма сердца (ВРС) соответствовала стандартам измерения, физиологической интерпретации и клинического использования, выработанным рабочей группой Европейского кардиологического общества и Североамериканского общества стимуляции и электрофизиологии. При временном анализе ВРС рассчитывали следующие показатели: RRNN – среднее значение всех синусовых интервалов в выборке; SDNN – стандартное отклонение длительности интервалов между синусовыми сокращениями, использующееся для анализа ВСР в целом и зависящее от активности как симпатической, так и парасимпатической нервной системы; SDANN – стандартное отклонение средних значений RR-интервалов, вычисленных по всем 5-минутным промежуткам, применяющееся для оценки низкочастотных компонент ВСР. При спектральном анализе использовали такие параметры, как: LF – мощность в диапазоне низких частот, отражающая изменение тонуса вегетативной нервной системы в целом; HF – мощность колебаний длительности интервалов RR в диапазоне высоких частот, оценивающая состояние парасимпатической нервной системы. Для сравнения степени симпатических и вагусных влияний вычисляли отношение мощности в диапазоне низких частот к мощности в диапазоне высоких частот (LF/HF).

^ Иммунологические исследования

Определение концентрации С-реактивного белка, антител к кардиолипину изотипов IgG и IgM, антител к нативной ДНК проводили твердофазным иммуноферментным методом.

^ Методы статистической обработки материала

Статистическая обработка данных проводилась с помощью стандартного пакета статистических программ Statistica 6,0 и Microsoft Excel. Данные исследований представлены в виде mean±sd. При однофакторном анализе для протяженных величин применялся парный t-тест Стьюдента, для дискретных – χ2 с поправкой Yates. В случае ненормального распределения значений сравнивались протяженные переменные в двух группах с помощью теста Mann-Whitney. Во избежание некорректного включения в многофакторный анализ переменных, которые имели ненормальное распределение и по которым изучаемые группы различались, непрерывные переменные делились на квартили, и их сравнение проводилось с использованием метода χ2. Для определения взаимосвязи явлений применялся коэффициент ранговой корреляции Spearman и многофакторный анализ. За статистически значимые во всех тестах принимались значения при p<0,05.


^ Результаты исследования и их обсуждение

Вовлечение сердечно-сосудистой системы при РЗ имело место у 187 (67,5%) больных, причем спектр изменений варьировал от бессимптомной (латентной) диастолической дисфункции у 46 (16,6%) и адаптивного ремоделирования ЛЖ у 93 (33,6%) до развития дезадаптивного ремоделирования миокарда с признаками хронической сердечной недостаточности у 48 (17,3%) человек.

Артериальная гипертензия имела место у 141 (50,9%) больных. При СКВ артериальная гипертензия встречалась у 59 (57,8%) пациентов, при ССД у 34 (52,3%) и у 48 (47,1%) больных СВ.

По степени повышения АД пациенты РЗ распределялись следующим образом: мягкую АГ имели 57 (40,4%) лиц, умеренную 64 (45,4%) и тяжелую 20 (14,2%).

При стратификации общего сердечно-сосудистого риска было отмечено, что низкую степень риска имели 23 (16,3%) человека, умеренную степень - 73 (51,8%) человек, высокую - 30 (21,3%) и очень высокую - 15 (10,6%) человек.

При изучении структурно-функционального состояния ЛЖ при РЗ (таблица 2) выявлено, что достоверное увеличение толщины стенок левого желудочка отмечено у 141 (50,9%) человека в сравнении с группой здоровых лиц. ТЗСлж при СКВ составила 10,5±1,4 мм, р=0,0005, при ССД – 11,5±4,1 мм, р=0,0005, при НАА – 10,8±3,32 мм, р=0,0005, а в группе контроля 8,3±1,7 мм. При ГВ, ОТ и УП достоверного увеличения ТЗСлж не выявлено (р=0,428, р=0,695, р=0,242 соответственно) (рис.1).


*

*

*

*


*

*


*

*

*


^ Рис. 1. Гипертрофия миокарда ЛЖ (*р<0,05).

При РЗ отмечались достоверные отличия по систолическим и диастолическим объемам, а так же сердечному индексу (таблица 2). Достоверное увеличение КДОлж отмечено во всех исследуемых группах, за исключением ОТ. КСОлж был достоверно выше во всех группах (рис.2). Таким образом, у больных РЗ имела место более высокая наг