Реферат: Вивтаненко татьяна Владимировна Абдоминальный тип ожирения у детей и подростков как основной признак метаболического синдрома

На правах рукописи


ВИВТАНЕНКО
Татьяна Владимировна


Абдоминальный тип ожирения у ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ как основной признак метаболического синдрома


14.01.08 - педиатрия


Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Оренбург – 2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».


^ Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Лебедькова Светлана Евгеньевна


Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Смолягин Александр Иванович


^ Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Леонтьева Ирина Викторовна


доктор медицинских наук, профессор

Попова Лариса Юрьевна


Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»


Защита состоится «___» ________ 2010 г. в ______ часов на заседании диссертационного совета Д 208.066.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 460000, г. Оренбург, ул. Советская, 6. и на сайте http://www.orgma.ru


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Оренбургской государственной медицинской академии


Автореферат разослан «___» _______ 2010 г.


Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор биологических наук, профессор Соловых Г.Н.


^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Ожирение – одно из самых распространенных в мире хронических заболеваний. Жировая ткань представляет собой не просто одну из разновидностей соединительной ткани, но и является источником целого ряда факторов обладающих эндокринным, паракринным и аутокринным действием, что позволяет в полной мере считать её еще одним эндокринным органом (Hotamisligil G.S., 2003).

По характеру распределения жировой ткани Дедов И.И. и соавт. (2006), при экзогенно-конституциональном ожирении у взрослых выделяют два типа: гиноидный и андроидный (абдоминальный).

Доказана связь между отложением жира в абдоминальной области и развитием гормональных, метаболических нарушений (дислипидемия, гиперинсулинемия, инсулинорезистентность) и артериальной гипертензией (Оганов Р.Г. и соавт., 1998; Перова Н.В., 1999; Бутрова С.А., 2001; Демидова Т.Ю., 2006). Известно, что сердечно-сосудистые заболевания в два раза чаще встречаются у людей с абдоминальным типом ожирения и другими проявлениями метаболического синдрома (Mc Neill A.M. et al., 2004).

По мнению ряда исследователей, инсулиновая и лептиновая резистентность и многие осложнения ожирения объясняются особенностями строения и функциональной активности висцеральной жировой ткани (Мамедов М.Н. и соавт., 1999; Плохая А.А., 2007). Установлено, что жировая ткань является вторым после печени источником секреции ангиотензиногена, его экспрессия повышена висцеральными адипоцитами. Усиленная продукция ангиотензиногена через ангиотензин II имеет значение в механизмах артериальной гипертензии у пациентов с абдоминальным типом ожирения (Дедов И.И., Мельниченко Г.А., 2006). Клинические исследования показали, что низкий уровень адипонектина ассоциируется с атерогенным липидным профилем (Matsubara M., 2002). Дисфункция гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси и повышение активности симпатической нервной системы, норадреналина, инсулина, сопровождается увеличением продукции кортизола, тестостерона у лиц женского пола и снижением прогестерона, тестостерона у мужчин, что способствуют прогрессированию метаболических нарушений (Плохая А.А., 2007). Жировая ткань изменяет реактивность организма, способствует развитию субклинического воспаления (Hotamisligil G.S., 2003). Ряд авторов отмечает взаимосвязь между состоянием иммунной системы и компонентами метаболического синдрома: сахарным диабетом, артериальной гипертензией, ожирением (Бодиенкова С.Г., 2005; Zaldivar F. et al, 2006).

На фоне абдоминального типа ожирения, в детском возрасте развивается инсулинорезистентность и гиперинсулинемия, которые длительное время могут быть начальными и нередко единственными проявлениями метаболического синдрома (Леонтьева И.В. и соавт., 2002; Болотова Н.В. и соавт., 2006,). Своевременное выявление групп риска, ранняя диагностика абдоминального типа ожирения и других компонентов метаболического синдрома у детей и подростков, позволит более эффективно решать проблему профилактики данного состояния (Щербакова М.Ю. и соавт., 2008).

^ Степень разработанности проблемы. Однако до настоящего времени, несмотря на проведённые исследования, нет данных о распространённости компонентов метаболического синдрома, клинико-лабораторных показателей абдоминального типа ожирения, отсутствует единый подход к определению метаболического синдрома у детей и подростков, нет российских центильных таблиц объёмов талии, не изучены факторы риска и отсутствуют программы профилактики метаболического синдрома. Изменения в иммунной системе у детей с ожирением были изучены рядом авторов (Гришкевич Н.Ю. и соавт., 2002; Zaldivar F. et al, 2006), но остается открытым вопрос, имеется ли зависимость показателей иммунной системы от распределения жировой массы у детей.

Перечисленный круг нерешённых вопросов определяет актуальность настоящего исследования.

^ Цель работы: установить распространённость абдоминального типа ожирения у детей и подростков, его связь с компонентами метаболического синдрома, факторы риска и пути профилактики.

^ Задачи исследования

Провести популяционное исследование методом 10% репрезентативной выборки у детей и подростков в возрасте 7-17 лет, установить распространённость типов ожирения и компонентов метаболического синдрома.

Определить клинико-лабораторные особенности и дать оценку иммунологическим показателям у детей с абдоминальным типом ожирения.

Установить степень значимости объединений факторов риска метаболического синдрома у детей с абдоминальным типом ожирения и создать таблицу диагностических коэффициентов.

Разработать и апробировать программу немедикаментозной первичной, вторичной и третичной профилактики метаболического синдрома у детей с абдоминальным типом ожирения.


^ Научная новизна. Впервые при эпидемиологическом исследовании определена структура типов ожирения в зависимости от распределения жира, дана объективная оценка распространенности абдоминального типа ожирения и компонентов метаболического синдрома у детей с данной патологией. Разработаны центильные таблицы объёмов талии и бедра для определения типов ожирения (абдоминального и гиноидного) в зависимости от пола и возраста детей 7-17 лет.

На основании корреляционного анализа установлена связь между степенью иммунодефицита и признаками метаболического синдрома у детей с абдоминальным типом ожирения.

По показателям абсолютного риска и отношения шансов определена высокая значимость для метаболического синдрома сочетания наследственной отягощенности по артериальной гипертензии, ожирению и сахарному диабету со стороны обоих родителей, с перинатальными, постнатальными, поведенческими и социально-экономическими факторами. Определены четыре объединения наиболее значимых факторов метаболического синдрома. Создана бальная шкала критериев для формирования групп риска метаболического синдрома и алгоритм диагностики и профилактики. Определена тактика наблюдения детей с абдоминальным типом ожирения.

Разработана и научно обоснована программа первичной, вторичной и третичной немедикаментозной профилактики метаболического синдрома у детей с абдоминальным типом ожирения.

^ Теоретическая и практическая значимость. При эпидемиологическом исследовании изучена распространенность абдоминального типа ожирения и связь с компонентами метаболического синдрома, определена структура типов ожирения. Разработаны региональные центильные таблицы объёма талии и бедра для диагностики абдоминального (андроидного) и гиноидного типов ожирения.

Определены изменения со стороны сердечно-сосудистой и иммунной систем, желудочно-кишечного тракта у детей с абдоминальным типом ожирения.

Установлены объединения наиболее значимых факторов метаболического синдрома. Разработана таблица диагностических коэффициентов для определения детей и подростков в группы риска (высокого, среднего и низкого) по развитию метаболического синдрома и алгоритм диагностики для проведения дифференцированной профилактики у детей групп риска.

Разработана и доказана эффективность первичной, вторичной и третичной программы немедикаментозной профилактики с включением санаторного этапа реабилитации у детей с абдоминальным типом ожирении и компонентами метаболического синдрома.

^ Реализация результатов исследования. Целевая программа «Профилактика метаболического синдрома у детей с абдоминальным типом ожирения» внедрена на базе ГУЗ «Детский санаторий №1» (акт внедрения от 15.06.08г.) и «Школы общественного здоровья» на базе ГОУ «Средняя общеобразовательная школа №23» (акт внедрения от 05.09.07г.); центильные таблицы объёмов талии и бедра, бальная шкала критериев риска метаболического синдрома и алгоритм диагностики и профилактики метаболического синдрома у детей с ожирением внедрены в детских стационарах и поликлиниках: №7 ММУЗ «Муниципальная городская клиническая больница №5» (акт внедрения от 20.11.08г.), №9 и №8 ММУЗ «Муниципальная городская клиническая больница №6» (акт внедрения от 02.12.08г.), ГУЗ «Областная детская клиническая больница» (акт внедрения от 10.09.08г.). Результаты исследования используются при проведении семинаров, практических занятий, при чтении лекций врачам-педиатрам на кафедре педиатрии Факультета последипломной подготовки и повышения квалификации специалистов ГОУ ВПО «ОрГМА Росздрава», а также вошли в учебное пособие для интернов и врачей-педиатров «Абдоминальный тип ожирения у детей и подростков».

^ Апробация диссертации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: Российском национальном конгрессе «Кардиология: реалии и перспективы» (г. Москва, 2008, 2009), V Всероссийском Конгрессе «Детская кардиология 2008» (г. Москва), XVI Съезде педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», (г.Москва, 2009), региональной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов Оренбуржья (г. Оренбург, 2008), заседании Оренбургского областного научно-практического общества детских кардиологов (г. Оренбург, 2008, 2009), заседании проблемной комиссии по педиатрии ОрГМА (г. Оренбург, 2009).

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 170 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, списков литературы и сокращений. Библиографический указатель включает 191 источник: 120 отечественных и 71 зарубежных авторов. Текст иллюстрирован 45 таблицами, 14 рисунками и 2 схемами.

^ Связь работы с научными программами. Диссертационная работа выполнена на кафедре педиатрии Факультета последипломной подготовки специалистов (зав. кафедрой – доктор медицинских наук, профессор Лебедькова С.Е.) и в проблемной лаборатории по изучению механизмов естественного иммунитета (зав. лабораторией – доктор медицинских наук, профессор Смолягин А.И.) в соответствии с открытым планом научно-исследовательской работы академии (№ 0120.0 809338 государственной регистрации).

^ Личный вклад автора. Автор принимал личное участие в проведении эпидемиологического исследования, в сборе анамнестических данных, клинико-лабораторном исследовании детей, в изучении факторов риска МС, в проведении анализа полученных результатов, в создании диагностических алгоритмов (95%). Участие во внедрении результатов работы – 93%, в создании, выполнении первичной вторичной и третичной профилактики и оценке её эффективности – 90%.

Публикации. Результаты исследований по теме диссертации опубликованы в 11 печатных работах, из них 9 в центральной печати, в том числе 2 в журнале, рекомендованном ВАК.

^ Основные положения, выносимые на защиту

Распространенность абдоминального типа ожирения у детей и подростков 7-17 лет составляет 6,93%. 94% детей с абдоминальным типом ожирения имеют компоненты метаболического синдрома. Сочетание абдоминального ожирения с одним из компонентов метаболического синдрома составляет 45,7%, с двумя – 39,3%, с тремя – 9,9% случаев.

Абдоминальный тип ожирения характеризуется сочетанием нарушения углеводного и липидного обмена с изменениями иммунной системы в виде снижения количества субпопуляций Т-лимфоцитов (CD3, CD4 и CD8), функциональной активности нейтрофилов при повышении содержания В-лимфоцитов и циркулирующих иммунных комплексов.

У детей с абдоминальным типом ожирения и признаками метаболического синдрома высокую значимость имеет сочетание наследственной отягощенности по артериальной гипертензии, ожирению и сахарному диабету, с перинатальными и постнатальными (средовыми), поведенческими и социально-экономическими факторами. Степень риска метаболического синдрома оценивается по сумме диагностических коэффициентов, разработанной бальной шкалы.

Целевая программа первичной, вторичной и третичной немедикаментозной профилактики у детей с абдоминальным типом ожирения и признаками метаболического синдрома эффективна и может быть рекомендована для внедрения.
^ Содержание работы
Материалы и методы. Работа осуществлялась в несколько этапов. Проведено одномоментное эпидемиологическое обследование детской популяции 7-17 лет. Выборка детей формировалась поэтапно в процессе рандомизации методом стратифицированной случайной 10% репрезентативной выборки. Из 30000 детей школьного возраста было отобрано 3000 человек по таблице случайных чисел. Обследовано 2900 детей, респонс составил 96,6%. Первичный скрининг включал опрос на влияние факторов (курение, уровень физической активности, характер питания, употребление алкоголя); антропометрию (измерение роста, массы тела, окружностей талии и бедра (ОТ, ОБ)) с расчетом индекса массы тела (ИМТ).

Измерение объёма талии у детей проводили на середине расстояния между вершиной гребня подвздошной кости и реберной дугой, объём бедра – под ягодичной складкой. Показатели оценивались по разработанным нами центильным таблицам. АтО устанавливался при ОТ более 90 центиля, для подростков старше 16 лет – при ОТ более 80 см у девочек и 94 см – у мальчиков. Гиноидный тип распределения жира устанавливался при значениях ОБ более 90 центиля.

Ожирение классифицировано по Князеву Ю.А., 1982 год.

При эпидемиологическом исследовании, была выделена группа детей с ожирением (464 ребёнка). Дети с абдоминальным типом ожирения (АтО) (201 ребёнок) составили основную группу. 239 детей с равномерным типом ожирения (РтО) вошли в первую контрольную группу. Вторую контрольную группу составили 100 детей без ожирения.

Программа детального обследования на втором этапе состояла из изучения анамнестических данных (гениалогический, социальный, акушерский анамнез); использовались сведения из амбулаторных карт (Ф №112) и историй болезни (Ф №003/у); при необходимости дети консультированы узкими специалистами: окулист, невролог, эндокринолог, аллерголог, гастроэнтеролог, отоларинголог.

На основании критериев Международной диабетической федерации (IDF) 2007 года дислипидемия регистрировалась при повышении уровня ТГ ≥1,7 ммоль/л и/или снижении ЛПВП < 1,03 ммоль/л, артериальная гипертензия – при трехкратном повышении артериального давления более 130/85 мм рт. ст. (для детей больше 10 лет) или более 90 центиля региональных центильных таблиц, разработанных Чулис Т.М (для детей младше 10 лет), нарушение углеводного обмена (НУО) – при уровне глюкозы натощак выше 5,6 ммоль/л или 7,8 ммоль/л через 2 часа после нагрузки (сахаром 1,75 г/кг массы тела, не более 75г).

Лабораторное обследование проводилось экспресс анализатором мочи «Clinitek 50» (США); гематологическим автоматическим анализатором «Micros-60 OT CT OS – CS» (Франция); биохимическим фотометром «Stat Fax 1904 plus» (США) наборами для диагностики фирмы Diasys (Германия), ионы с помощью ионоселективного анализатора «Easylyte K+, Na+, Cl+» (США).

Для оценки иммунного статуса у детей с абдоминальным типом ожирения и признаками метаболического синдрома определялись показатели клеточного и гуморального иммунитета по тестам 1 и 2 уровня. Наряду с определением средних величин иммунологических показателей у больных обследуемых групп проводилось определение степени иммунодефицита. В соответствии с рекомендациями А.М. Земского (1996) СИД определяется по формуле:

СИД = (

^ Показатель конкретного больного

- 1) х 100%.

Показатель принятый за норму

I степень СИД соответствует 0-33% отклонения показателя от нормы, II степень – 34-66%, III степень – 67-100%.

Гормоны щитовидной железы, кортизол, тиреотропный гормон определялись методом иммунофлюорисцентого анализа на аппарате MULTISKAN PLUS, фирмы LABSISTEM.

Лабораторные исследования проводились на базе ГУЗ ОДКБ г. Оренбурга и проблемной лаборатории по изучению механизмов естественного иммунитета ОрГМА.

Помимо этого, по общепринятым методикам проведены эхокардиографическое исследование на аппарате «ALOKA-5000» (Япония), ультразвуковое исследование внутренних органов (печень, поджелудочная), щитовидной железы («ALOKA-3500», Япония), ЭКГ регистрировалась на аппарате «Bioset 800» (Австрия), суточное мониторирование артериального давления аппаратом «Эпикардия 3500» (Австрия).

Апробация программы профилактики проводилась в группе детей средней общеобразовательной школы №23 среди 418 школьников, 30 детей – получили установочную реабилитацию на базе ГУЗ «Детский санаторий №1», группу невмешательства составили дети лицея №1 (778 школьников).

Математическая оценка результатов исследования включала применение общепринятых методов вариационной статистики с вычислением критерия Стъюдента-Фишера (Лакин.Г.Ф., 1990) с использованием программы Excel. В целях систематизации всей совокупности признаков был проведен анализ ранговой корреляции Спирмена и факторный анализ (программы Statistika 6.0 и SPSS) с использованием метода главных компонент и нормализованного варимаксного вращения матрицы факторных нагрузок (Афифи А., 1982). Значимость каждого фактора оценивалась по показателям абсолютного риска и отношения шансов. Для определения показателя информативности была использована формула Кульбака (Гублер Е.В., Генкин А.А., 1973).

^ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Нами разработаны центильные таблицы объемов талии и бедра для детей и подростков 7-17 лет, проживающих в Оренбургской области (регион Южного Урала) (таблицы 1, 2).

Таблица 1.

^ Центильное распределение показателей объёма талии у детей 7-17лет


Возраст,

лет

5%

10%

25%

50%

75%

90%

95%

М ± σ

Мальчики

7

50,15

51,3

54

56

60

63

65,85

56±4,98

8

52

54

55

58

62

69

73

58,9±5,75

9

53

55,2

57,5

61

64

69

75,4

61,25±5,89

10

54,95

55,9

58

61

66

71

78

62,27±6,1

11

56

57,3

60

65

70

75

80

65,61±7,62

12

57

58

60

65

71

76

82

65,68±7,53

13

58

60

63

67

72

76,6

84,9

67,78±7,23

14

60

61

64

68

72,5

77

85

68,8±7,2

15

61

63

66

71

75,75

80

86

71,64±8,01

16

64

66

69

73

77

81,5

94

73,94±8,37

17

65,5

67

69

74

79

92,2

97,6

75,97±9,09

Девочки

7

49

50

53

56

58

63,4

66

56±5,01

8

49

50

53

56,78

59

64

66,4

56,78±5,05

9

51

52

54

57

61

67

71

57,99±5,95

10

52

54

56

60

65

69,8

72

60,39±6,31

11

54,05

55

57

61

65

69

72,9

61,21±5,58

12

55,15

57

61

65

70

76

80

65,57±7,34

13

55,75

58

61

64

68

75,5

83,5

65,59±7,89

14

59,15

60

63

68

73

79,7

84,7

68,55±7,86

15

60

61

64

68,5

74

80

85,55

69,48±7,75

16

61

62,3

66

70

76

81

87,4

71,31±8,21

17

63,95

65,2

66,75

73

80

84

90

75,04±7,41

Региональные центильные таблицы явились основой для проведения эпидемиологического исследования и определения распространенности абдоминального (андроидного), гиноидного (периферического) типов ожирения. Полученные нами данные ОТ по 90 центилю несколько ниже показателей предложенных IDF (2007).

Таблица 2.

^ Центильное распределение показателей объёма бедра у детей

7-17лет

Возраст,

лет

5%

10%

25%

50%

75%

90%

95%

М ± σ

Мальчики

7

32,05

34

36

38

41

42,4

44

38,12±3,65

8

33

34

36

38

41

43

44,8

38,47±3,69

9

36

37

38

41,9

45

48

50,55

41,94±4,56

10

37,1

38

39

42,4

45

49

51

42,86±4,28

11

38,4

39

42

45

49

52

53,8

45,39±4,94

12

39,35

40

42

46

49,75

55

59

46,37±5,76

13

41

43

46

49

52

55

57

49,29±4,89

14

42

44

47

50

53

56

58

49,95±5,06

15

43

45

47

50

53

57

59

50,2±5,1

16

45

46

49

52

55

58,8

62

51,8±5,47

17

46

47

49

53

56

62

66

53,1±5,86

Девочки

7

33

34

35

37

40

42

44

37,48±3,66

8

35

36

38

41

45

46

47

41,19±4,06

9

36

37

39

41

46

48

50

41,76±4,62

10

37

38

40

43

46

51

53

43,41±5,69

11

39

40

42

46

49,25

53

54

46,19±5,02

12

40

42

45

48

52

55

59,5

48,54±5,49

13

41

44

46

50

53

57

60

50,05±5,56

14

43,15

45,3

48

52

55

58

60,05

51,79±5,42

15

44

46

49

53

56

59

60,75

52,61±5,84

16

46,15

48

50

54

56,75

59

61

53,46±5,28

17

48

49

52

55

57

60

62

54,52±5,39

По данным эпидемиологического исследования распространённость ожирения в популяции составила 16%, абдоминального типа – 6,93%, равномерного – 8,24%, гиноидного – 0,83%. В структуре АтО составил 43,32%, РтО – 51,51%, гиноидный – 5,17% (рисунок 1).

Установлено, что частота абдоминального и гиноидного типов ожирения достоверно выше в популяции девочек (p<0,01 и p<0,001, соответственно) и увеличивается с возрастом, при уменьшении РтО. АтО младшей возрастной группе составил 4,05 %, у детей старшего возраста - 9,94% (p<0,001), гиноидный – 0,20% и 1,84% соответственно (p<0,001). Распространенность РтО в группе 7-10 лет составила 10,02% и 4,86% у подростков 15-17 лет (p<0,01). Увеличение частоты гиноидного и абдоминального типов ожирения с возрастом обусловлено постепенным формированием типов на фоне гормональной перестройки. Высокая распространённость АтО среди девочек связана с более ранним наступлением пубертатного периода.

В группе детей с АтО определена распространённость компонентов МС (рисунок 2). Распространённость дислипидемии (ДЛП) составила – 55,7%, которая достоверно чаще (p<0,01) регистрируется у мальчиков (63,3%), у девочек данный показатель установлен в 50,8% случаев. Частота артериальной гипертензии (АГ) - 54,7%, не зависит от пола и достоверно увеличивается с возрастом: составляет 39,7% у детей 7-11 лет и 68,9% у подростков 12-17 лет (p<0,001). Распространённость нарушений углеводного обмена (НУО) выявлена 44,8% случаев, отмечается тенденция к увеличению с возрастом с 38,7% до 50,5%.

У детей с АтО компоненты метаболического синдрома (МС) встречаются, как отдельно, так и в различных сочетаниях. АтО без признаков МС зарегистрирован в 5,97% случаев (n=12). АтО в сочетании с одним из компонентом МС составляет 45,7% (n=92). Дислипидемия без сочетания с другими компонентов МС у детей с АтО встречается в 17,9% случаев (n=36), НУО – в 12,4% (n=25), АГ – в 15,4% (n=32). Сочетание АтО с двумя компонентами МС составило 39,3% (n=79). Из них сочетание АтО с нарушением углеводного обмена и артериальной гипертензией составляет 11,9% (n=24), с артериальной гипертензией и дислипидемией – 17,5% (n=35), с дислипидемией и нарушением углеводного обмена – 9,9% (n=20). АтО в сочетании со всеми компонентами МС (АГ, ДЛП, НУО) установлено в 9,9% случаев (n=20).

Распространенность МС (по двум и трем компонентам) у детей АтО составила 49,2%. Высокая распространённость отдельных компонентов МС и их сочетаний у детей с АтО говорит о возможности формирования МС в детском возрасте и необходимости ранней диагностики.

^ Клинико-лабораторные особенности детей с АтО. Согласно классификации Ю.А. Князева (таблица 3) у детей с АтО достоверно чаще регистрировалась вторичная гипоталамическая форма (79,6%) и III-IV степени ожирения (III степень – 56,2%, IV степень – 21,39%).

В группе детей с РтО из форм достоверно чаще констатирована первичная экзогенно-конституциональную форма ожирения (53,14%) и I, II степени (I – 32,22%, II – 61,92%).

Таблица 3.

^ Характеристика ожирения

Показатель

Основная

группа

1-ая контрольная группа

Достоверность

^ Форма ожирения

Первичное

Экзогенно-конституциональная

12,44±2,33

53,14±3,23

р<0,001

Вторичное

Гипоталамическая

79,6±2,84

34,73±3,08

р<0,001

Церебральная

7,96±1,91

12,13±2,11

p> 0,05

Степень ожирения

I

4,48±1,45

32,22±3,02

р<0,001

II

17,91±2,70

61,92±3,14

р<0,001

III

56,21±3,49

5,43±1,47

р<0,001

IV

21,39±2,89

0,42±0,42

р<0,001

В 69,6% случаев у детей с АтО установлены изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, в 60,2% – желудочно-кишечного тракта. Нарушения ритма и проводимости зарегистрированы в 66,1%, изменением морфометрических параметров сердца – в 63,7% и АГ – в 59,4%. Нарушения ритма характеризовались синусовой тахикардией (24,1%) и тахиаритмией (40,6 %). Нарушение проводимости – неполной блокадой ножек пучка Гиса и синдромом ранней реполяризации желудочков (15,04%). В 26,31% случаев зарегистрированы ЭКГ-признаки нагрузки на миокард левого желудочка. Изменения морфометрических и гемодинамических параметров проявлялись митральной, трикуспидальной регургитацией и расширением лёгочной артерии при увеличении диастолического и систолического размеров сердца. При проведении суточного мониторирования артериального давления определена тенденция к увеличению среднего и минимального значений систолического артериального давления, индекса артериальной гипертензии при сравнении с показателями детей с РтО.

Из заболеваний желудочно-кишечного тракта у детей с АтО в сравнении с детьми со РтО достоверно чаще отмечались эзофагиты (8,27% и 3,61% в контроле) и дуоденогастральные рефлюксы (21,83% и 13,25% в контрольной группе), (p<0,05). Размеры поджелудочной железы были выше долженствующих значений у 5,26%, повышение эхогенности поджелудочной железы отмечено у 41,35%, что достоверно выше в сравнении с детьми без О (2% и 7% соответственно, p<0,001).

При биохимическом исследовании крови (таблица 4) выявлено достоверное снижение уровня калия (p<0,01) и повышение мочевой кислоты (p<0,05) в сравнении с детьми без О.

Таблица 4.

^ Показатели крови у детей с абдоминальным типом ожирения

Показатели

Основная группа

^ 1-ая контрольная группа

2-ая контрольная группа

Калий (ммоль/л)

4,37±0,04§§

4,36±0,04

4,64±0,09

Мочевая кислота, мг%

361,12±29,7§

331,7±26,46

267±19,01

α-липопротеиды (ммоль/л)

1,0±0,05§§

1,05±0,04

1,23±0,02

β-липопротеиды (ммоль/л)

3,07±0,31

2,9±0,18

2,56±0,21

Триглицериды (ммоль/л)

1,12±0,07§

0,98±0,09

0,94±0,06

Холестерин (ммоль/л)

4,58±0,14§§§

4,47±0,15

3,97±0,09

Гликозилированный гемоглобин (молярных %)

5,24±0,36§§§

5,1±0,24

3,25±0,02

Сахар натощак (ммоль/л)

4,16±0,06*§

3,97±0,07

3,72±0,07

Сахарная кривая (через 1 час после нагрузки) (ммоль/л)

6,77±0,16§§§

6,4±0,19

5,08±0,17

Сахарная кривая, (через 2 часа после нагрузки) (ммоль/л)

6,28±0,15**§§§

5,7±0,13

3,7±0,09

Кортизол мкмоль/л

482,9±32,5§

463,2±37,8

331,3±21,3

Т4 нмоль/л

17,26±0,78

16,95±1,2

18,14±1,19

ТТГ мед/мл

2,16±0,13

2,17±0,25

2,13±0,23

Примечание: * - р<0,05, ** - р<0,01, *** - р<0,001 по сравнению с первой контрольной группой; §- р<0,05, §§ - р<0,01, §§§ - р<0,001 по сравнению со второй контрольной группой.

Гормональный фон характеризовался достоверно повышенным уровнем кортизола (p<0,05) при нормальных значениях тиреоидных гормонов.

Изменения липидного обмена проявлялись снижением средних показателей α-липопротеидов, повышением ТГ. Полученные данные характеризуют атерогенный характер дислипидемии.

НУО у детей с АтО проявлялись достоверным повышением среднего уровня глюкозы крови натощак (р<0,05) и через два часа после нагрузки (р<0,05) в сравнении с детьми с РтО. В результате обследования углеводного обмена было выявлено две группы детей с нормальным содержанием глюкозы крови натощак и гипергликемией через два часа после нагрузки, и с исходной гипергликемией, что свидетельствует о необходимости включения теста на толерантность к глюкозе, в обследование детей с АтО при низких показателях сахара натощак.

У детей с АтО в общем анализе крови установлено достоверное ускорение скорости оседания эритроцитов до 11,2±0,7 мм/час в сравнении с контрольной группой детей без ожирения (4,2±0,36 мм/час, p<0,001).

Нами была проведена оценка показателей клеточного и гуморального иммунитета (таблица 5).

Установлено достоверное увеличение количества лейкоцитов в старшей группе. Относительное количество лимфоцитов достоверно ниже во всех возрастных группах.

Таблица 5.

^ Иммунологические показатели детей с абдоминальным типом ожирения

Показатель

Дети

7-11 лет

Контроль

дети

7-11 лет

Дети

12-17 лет

Контроль

дети

12-17 лет

Лейкоциты, х 109 /л

6, 771±0,191

6,321±0,224

6,481±0,182***

4,873±0,121

Фагоцитарный показатель, %

34,57±2,6***

53,59±1,68

34,57±2,6***

53,54±1,25

Фагоцитарный индекс

3,81±0,13***

4,73±0,15

3,81±0,13***

4,7±0,12

Лимфоциты, %

46,6±2,28*

40,5±1,53

46,72±1,96

43,32±0,73

Лимфоциты, 109 /л

3,030±0,196

2,608±0,158

2,951±0,246*

2,113±0,072

CD3, %

41,54±2,48***

62,5±1,35

40,22±2,17***

62,5±0,44

CD3, 109 /л

1,311±0,158

1,637±0,108

1,180±0,118

1,319±0,041

CD4, %

30,09±1,76***

40,31±1,38

29,11±1,79***

42,5±0,58

CD4, 109 /л

0,933±0,101*

0,677±0,056

0,898±0,097**

1,285±0,040

CD8, %

17,23±1,32***

24±0,89

18,83±1,59**

25±0,48

CD8, 109 /л

0,552±0,075*

0,394±0,032

0,572±0,078

0,623±0,031

CD19, %

17,5±1,31

16±0,84

20,1±2,09*

14±0,47

CD19, 109 /л

0,536±0,059

0,411±0,031

0,595±0,092*

0,295±0,021

Ig M, г/л

1,11±0,08

1,18 ±0,05

1,05±0,08

1,15 ±0,03

Ig А, г/л

1,03±0,09

1,07 ±0,05

1,01±0,10

1,16 ±0,03

Ig G, г/л

11,09±0,63

10,34 ±0,3

9,99±0,63

10,77 ±0,25

ЦИК, ЕД. ОП.

74,59±7,37*

56,69±2,67

67,11±7,25

70±1,37

Примечание: * - р<0,05, ** - р<0,01, *** - р<0,001 по сравнению с контролем.

При анализе фагоцитоза у детей с АтО независимо от возраста по сравнению с контролем отмечено достоверное снижение функции захвата нейтрофильными клетками стафилококка, наблюдается как снижение числа клеток участвующих в реакции фагоцитоза, так и количества поглощенных ими микробных тел. Исследование иммунофенотипа лимфоцитов крови выявило в обследуемых группах достоверное снижение относительного количества Т-лимфоцитов, клеток CD3, CD4, CD8 и достоверное увеличение абсолютного и относительного количества В-лимфоцитов (р<0,05) в группе детей 12-17 лет. Установлено достоверное увеличение количества циркулирующих иммунных комплексов в группе детей 7-11 лет по сравнению с контролем.

Наряду с определением средних величин иммунологических показателей, проведена оценка степени иммунодефицита. Анализ СИД у детей I-й и II-й возрастных групп выявил, что подавляющее большинство показателей было в пределах II степени иммунодефицита. Средняя СИД у детей 12-17 лет составила 46,7±2,92%, в группе детей 7-11лет – 39,58±3,62%.

Проведенный корреляционный анализ (рисунок 3) выявил прямую взаимосвязь между повышением уровня лейкоцитов и НУО (r=0,80), снижением количества клеток CD 8 и ДЛП (r=0,65), снижением клеток CD 8 и уровнем холестерина (r=0,50), увеличением клеток CD 19 и сочетанием АГ с ДЛП (r=0,55), повышением степени иммунодефицита и сочетанием НУО с ДЛП (r=0,49). Обратная корреляционная связь выявлена между повышением количества лейкоцитов и ДЛП (r=-0,48), повышением уровня лейкоцитов и снижением концентрации α-липопротеидов крови (r=-0,56), повышением уровня IgМ и повышением концентрации мочевой кислоты (r=-0,57), снижением клеток CD8 и АГ (r=-0,55).



^ Рис. 3. Корреляционный анализ Спирмена между показателями иммунограммы и признаками МС

Полученные данные иммунологического обследования детей и подростков с АтО характеризуются изменениями с преимущественным вовлечением в процесс Т-клеточного звена иммунной системы, которые можно оценить как проявление вторичной иммунологической недостаточности. Корреляционный анализ выявил связь признаков МС со степенью выраженностью иммунологических показателей.

^ Распространенность факторов риска изучена среди 189 детей с АтО и двумя и более признаками МС. Сопоставление по ФР проводилось с контрольной группой (205 детей без признаков МС).

Оценка медико-биологических ФР показала, что достоверно чаще у детей с АтО и признаками МС в сравнении с детьми без признаков МС встречается наследственная отягощенность по АГ (р<0,05) и СД (р<0,001), данные показатели составили 47,67%, 26,16% и 35,12%, 6,34% в группах соответственно. Дети достоверно чаще рождаются от переношенной беременности (7,55%, р<0,05), третьих и более родов (10,5%), с оценкой по шкале Апгар 5-7 баллов (28,5%, р<0,05), с массой при рождении более 3800 граммов (14%, р<0,01). Кроме того, дети достоверно чаще относятся к группе часто и длительно болеющих (40,69%, р<0,01), имеют хронический тонзиллит (10,46%, р<0,05), пищевую аллергию (9,88%, р<0,05), гипоталамическую дисфункцию (65,12%, р<0,01). Ожирение у детей с АтО и признаками МС достоверно чаще начинается с 6 до 9 лет (р<0,01), преобладают 3, 4 степени (р<0,001) и ИМТ более 30 (р<0,001).

В