Реферат: V международная конференция «Паллиативная помощь детям» 20 22 октября 2011 г

V Международная конференция «Паллиативная помощь детям»



20 - 22 октября 2011 г.

Минск, Беларусь





ЗАЯВКА НА УЧАСТИЕ В КОНФЕРЕНЦИИ


Заполните форму и направьте ее по e-mail: hospicepall@mail.belpak.by или по факсу: +375 (017) 548-48-40


1.

Контактная информация







на русском языке печатными буквами







Фамилия:




Отчество:










Имя:










^ Ученая степень, звание:










Почтовый адрес:










(индекс, область, город, улица, дом, офис)







Телефон 1:










Телефон 2:










(код страны, код города )







Факс:










(код страны, код города )







E-mail:










Skype:










Организация:










Должность:










^ Реквизиты организации










(Адрес, телефон, факс, УНН)







^ E-mail организации:










Веб-сайт организации:










^ Директор организации:










Стаж работы в организации:










на английском языке







Фамилия:










Имя:










Должность:










^ Ученая степень, звание:










Организация:
















2.

Проживание




Организатор осуществляет бронирование номеров в гостинице после получения заявки.

Нуждаетесь ли Вы в гостинице?

Да Нет

нужное подчеркнуть

Организатор оплачивает дорожные расходы и проживание в гостинице только лекторам.













Если Вы нуждаетесь в гостинице, укажите желаемую стоимость проживания в сутки:













Согласны ли Вы проживать в 2-х местном номере? Да Нет

нужное подчеркнуть































^ 3. Желаете ли Вы посетить экскурсию?







Да Нет

нужное подчеркнуть










^ 4. Вы вегетарианец:







Да Нет

нужное подчеркнуть




^ 5. Укажите, какие дни проведения конференции Вы планируете посетить:

 1 день (20 октября 2011)







 ^ 2 день (21 октября 2011)







 3 день (22 октября 2011)





6.


Тема выступления (если желаете выступить)

____________________________________________________________________________________


^ Если Вы желаете выступить с докладом его необходимо предоставить до 31 июля 2011 г. по адресу: hospicepall@mail.belpak.by


Аннотация доклада (500-800 знаков)

(если желаете выступить)




























































































































































































































www.hospice.by



Организаторы: ОБО «Белорусский детский хоспис»

Тел.: +8 (017) 505-2745, 505-2746; факс:+8 (017) 548-4840

e-mail: hospicepall@mail.belpak.by