Реферат: Гнойные, длительно незаживающие раны и трофические язвы

Гнойные, длительно незаживающие раны и трофические язвы.


Показаниями к использованию «Фотодитазина®» являются:


Лечение гнойных, длительно незаживающих ран, формирующихся после хирургической обработки гнойных очагов: вскрытия абсцессов и флегмон, иссечения карбункулов, выполненной некрэктомии у больных сахарным диабетом II типа, огнестрельных ран, ожоговых ран;

После химической и хирургической некрэктомии для подготовки ран к аутодермопластике;

Лечение обширных раневых дефектов и вяло текущих раневых процессов;

Трофические язвы различной этиологии.


«Фотодитазин®» в виде 0,5% геля был исследован в ФГУ ГНЦ лазерной медицины Росздрава.

При лечении больных с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей в первую очередь проводили хирургическую обработку гнойных очагов с иссечением некротизированных тканей, ликвидацией гнойных затеков и обработкой раны растворами антисептиков. На следующие сутки после туалета раны, стерильным шпателем наносили фотосенсибилизатор «Фотодитазин®» 0,5% в виде геля в количестве, зависящем от площади и глубины раны. Экспозиция фотосенсибилизатора на поверхности раны составляла 1—1,5 часа. После этого проводили лазерное облучение раны. Подводимая к ране плотность энергии составляла в среднем 30—40 Дж/см2. При плотности энергии меньше 30 Дж/см2 не наступает полное уничтожение раневой микрофлоры, а при плотности энергии более 40 Дж/см2 происходит травмирование здоровых тканей раны. Поэтому плотность мощности света, излучаемого полупроводниковым лазером, выбирали в пределах 0,1—1,0 Вт/см2 в зависимости от площади раны, а время воздействия на рану варьировало от 30 до 400 сек.

После проведения фотодинамической терапии (ФДТ) с 0,5 % гелем «Фотодитазин®» в течение 2—3 суток наступало очищение раны от гнойно-некротических масс. У больных, получающих традиционное местное лечение, включающее только перевязки с растворами антисептиков, данный период составлял до 4—5 суток. Сокращались сроки появления грануляций и краевой эпителизации ран. Так, появление первых грануляций отмечалось на 4—5 сутки, а краевой эпителизации уже на 6—7 сутки. В группе сравнения данные показатели достигали на 7 и 9—10 сутки, соответственно. Некротические массы на следующие сутки после ФДТ активно отторгались, гнойное отделяемое из раны практически отсутствовало. Аллергических реакций на фотосенсибилизатор «Фотодитазин®» в виде геля отмечено не было.

Лечение длительно незаживающих ран и трофических язв проводилось по аналогичной схеме, что и гнойных ран, возникших после вскрытия флегмон, абсцессов, и иссечения карбункулов, ожогов, некрэктомий. Оценка результатов лечения больных с длительно не заживающими гнойными ранами показала, что при использовании ФДТ, средние сроки очищения ран от гнойных и некротических масс в основной группе составляли 3,5±0,9 суток; появление грануляций на 4,1±1,2 сутки; краевая эпителизация на 4,6±0,9 день. В контрольной группе (леченной традиционными методами), соответственно на 6,3±0,8 сутки, (р<0,01), появление грануляций на 6,9±0,8 сутки (р<0,01), краевая эпителизация на 7,3±0,9 сутки (р<0,02).

Результаты бактериологических исследований показали, что до начала лечения все больные имели высокий уровень загрязнения ран (lg 7,04), микробная флора отличалась разнообразием представителей: S. aureus, S. epidermidis, E.coli, Enterobacter sp., P. aeruginosa. Непосредственно после проведения ФДТ с гелем «Фотодитазин®» уровень микробной обсемененности снижался в 100 раз, в половине случаев из раны исчезали грамположительные бактерии (стафилококки), исчезновения грамотрицательных бактерий не отмечено. Через сутки после лечения уровень микробного загрязнения увеличивался в среднем в 10 раз, состав микробной флоры не менялся. Дополнительное использование антисептиков позволило стабильно удерживать уровень бактериальной обсемененности ран: на 3 сутки он был примерно такой же, как и на 1 сутки, микробный пейзаж раны практически не менялся.

При изучении локальной микроциркуляции в области длительно не заживающей раны, отмечено уменьшение отека, улучшение кровотока в микрососудах, снижение сосудистого сопротивления, восстановление тонуса миоцитов сохранных артериол и прекапилляров, новообразование капиллярной сети в зоне поврежденных микрососудов и в бессосудистых участках тканей. Эти явления находили свое отражение в показателях компьютеризованной лазерной доплеровской флоуметрии (ЛДФ).

При традиционных методах лечения длительно существующих ран цитологическое исследование свидетельствует о замедленном течении раневого процесса. На 3 и 6 сутки лечения существенного различия в цитограммах по сравнению с исходными не отмечали. Только на 14-21 сутки наблюдалось некоторое снижение микробной контаминации, усиление фагоцитоза и незначительное увеличение содержания макрофагов и фибробластов, т.е. переход к воспалительному типу цитограмм. Однако и в эти сроки инфицированность и воспалительная реакция (80,8±3,2% нейтрофилов в мазке), оставались выраженными.

В основной группе больных, у которых для лечения длительно существующих ран применяли ФДТ с локальной аппликацией геля «Фотодитазин®», отмечалось быстрое очищение длительно существующей раны от микрофлоры, что свидетельствовало о выраженном бактерицидном эффекте ФДТ. Это совпадает и с данными микробиологического исследования. Раневая поверхность интенсивно очищалась также и от некротического детрита и фибрина, что связано с активацией фагоцитарной функции нейтрофилов и макрофагов не только по отношению к микробам, но и к разрушенным тканевым и клеточным элементам.

Патоморфологическое изучение биоптатов и цитологическое исследование из длительно незаживающих ран до начала лечения, указывает на значительное замедление и извращение репаративного раневого процесса. Отмечались микроциркуляторные нарушения (стаз эритроцитов, микротромбозы, васкулит, лимфостаз фибриноидный некроз стенок ран, отек тканей), недостаточность макрофагальной реакции, угнетенная пролиферация и дистрофия фибробластов, извращенный синтез коллагена.

Данные морфологического изучения биоптатов в группе, где длительно незаживающие раны лечились традиционно, свидетельствуют о торможении раневого процесса. К 7—14 суткам воспалительные проявления превалируют над репаративными, грануляционная ткань остается незрелой.

При использовании для лечения ран ФДТ с аппликациями фотосенсибилизатора «Фотодитазин®» течение раневого процесса активизируется. На 7-е сутки после сеансов ФДТ, раневая поверхность очищается от гнойно-некротического экссудата, что подтверждается клиническими наблюдениями и данными цитологического исследования. Уменьшаются или исчезают колонии бактерий в экссудате, а поверхностный гнойный некротический слой у больных заменяется фибринозно-лейкоцитарным. Отмечается нормализация микроциркуляторных нарушений. Следует отметить, что у части больных, у которых до лечения патологическая грануляционная ткань отличалась слабостью нейтрофильной реакции, последняя, после 1 сеанса ФДТ, усиливалась, что считается хорошим прогностическим признаком, учитывая роль нейтрофилов в очищении ран. Стимуляция раневого процесса под влиянием ФДТ реализуется благодаря активации макрофагальной реакции. Через 7—14 суток количество макрофагов в ткани нарастает, преобладают крупные зрелые макрофаги с активной фагоцитарной функцией. Воспалительная фаза раневого заживления значительно быстрее переходила в репаративную фазу. Размеры ран сокращаются за счет эпителизации и контракции рубцовой ткани. Цитологические, так и патоморфологические исследования выявили отчетливую стимуляцию угнетенного раневого процесса в длительно не заживающих ранах под влиянием ФДТ. При проведении сеансов ФДТ происходило снижение уровня инфицирования и концентрации эндотоксинов. Выше перечисленные события в ране вызваны поражающим действием ФДТ на микрофлору. Это обусловлено высоким уровнем аккумуляции бактериальными клетками экзогенного фотосенсибилизатора и инициацией вторичных свободно радикальных реакций. Вместе с тем, собственные клетки, находящиеся в раневом дефекте не способны аккумулировать значительные количества фотосенсибилизатора и связывают его в меньшем количестве по сравнению с бактериями.

Благодаря этим и другим факторам ФДТ с применением 0,5 % геля «Фотодитазин®» при лечении длительно не заживающих ран дает первичный стимул, ускоряющий торпидный раневой процесс и затем последовательно сокращающий время всех фаз заживления раны. Данный способ лечения гнойных, длительно не заживающих ран и трофических язв под контролем микробиологических методов и лазерной доплеровской флоуметрии патогенетически обоснован, высоко эффективен по сравнению с традиционными методами, что позволяет сократить сроки заживления и эпителизации в 1,7 раза с хорошим функциональным и косметическим эффектами.

Гнойные и огнестрельные (пулевые) раны, несмотря на этиологические и патогенетические особенности, по данным проведенных клинико-морфологических, бактериологических и биофизических исследований характеризуются инфицированностью, нарушениями взаимоотношений между воспалением и регенерацией, микроциркуляторными и свободнорадикальными расстройствами, ингибированием пролиферативных реакций. С этими общими ключевыми патогенетическими звеньями связана однотипность ответной реакции области патологического очага при воздействии на него антиоксиданта α- токоферола в микрокапсулированной форме и фотодинамической терапии с 0,5% гелем «Фотодитазина®», выражающейся в быстром очищении ран от раневого детрита и микробной обсемененности, ускорении перехода воспалительной фазы раневого процесса в репаративную, сокращении сроков заживления на 10,8 суток.