Реферат: Результаты стентирования и баллонной ангиопластики протяжённых поражений периферических артерий у больных сахарным диабетом

Результаты стентирования и баллонной ангиопластики протяжённых поражений периферических артерий у больных сахарным диабетом


Манаенков Г.В., Сорокин В.Г., Кобозев Ю.А.

ГУЗ "Тамбовская областная клиническая больница"

2010 год


Эндоваскулярное лечение поражений поверхностной бедренной артерии, несмотря на технический успех более 95%, остаётся сложной задачей, особенно в сохранении длительной проходимости артерий.

Неоднозначные отдалённые результаты ангиопластик заставляют искать новые подходы в лечении протяжённых поражений.

Баллонная ангиопластика и стентирование у больных с сахарным диабетом часто становится операцией выбора из-за поражения путей оттока и высокого риска осложнений хирургического вмешательства.


^ Цель работы заключалась в оценке первичной проходимости поверхностной бедренной артерии после стентирования всего поражённого сегмента в сравнении с коротким стентированием окклюзии с баллонной ангиопластикой стенозов в пределах зоны поражения.


^ Материал и методы:

Проведён ретроспективый анализ эндоваскулярных вмешательств, выполненных в нашем учреждении в 2007 и 2008 годах у 78 больных сахарным диабетом с окклюзионно-стенотическим поражением поверхностной бедренной артерии.

Для исследования были отобраны больные: с сахарным диабетом I и II типа; «критической ишемией» нижней конечности (дистанция безболевой ходьбы менее 25 метров или трофические нарушения на стопе); поражение не менее 12 см с окклюзией и стенозами артерии ниже уровня паховой связки; проходимый 2 и 3 сегмент подколенной артерии с хотя бы одной артерией голени; расстояние между окклюзией и стенозами не менее 3 см; 2-х компонентная дезагрегантная терапия не менее 3 месяцев; по каким-либо причинам больным было отказано в выполнении шунтирующей операции; контрольное обследование через 6 и 12 месяцев; сохранение конечности в течение 12 месяцев.

Стентирование выполнялось по следующим показаниям:

окклюзия - стентировалась на всём протяжении;

остаточный стеноз более 30% и диссекция тип С и более, после баллонной ангиопластики - артерия стентировалась на всём протяжении.

Баллонная ангиопластика выполнялась при стенозе более 70%.

Больные были разделены на 2 группы:

Первая группа: было выполнено стентирование всего поражённого участка артерии одним или двумя стентами;

Вторая группа: выполнено стентирование только окклюзированного сегмента артерии одним стентом в сочетании с баллонной ангиопластикой стенозов за пределами стента.

В группе стентирования средний возраст составил 69 лет, в группе стента с ангиопластикой 71 год. Соотношение мужчин и женщин приблизительно 3:1.

Инсулинозависимый сахарный диабет был у 86% и 83% соответственно.

Средняя протяжённость поражения в группе стентирования составила 17,4 см, в группе стент с ангиопластикой 18,7 см; протяжённость окклюзии 13,7 см и 11,3 см соответственно.

Общее количество использованных стентов - 98 у 78 больных. В первой группе средняя длина стента 13,1 см, длина стентированного сегмента 18,6 см, индекс стентирования 1,47. В группе стент с ангиопластикой длина стента и стентированного сегмента 12,5 см, индекс стентирования 1,0.

Использовались только нитиноловые саморасширяющиеся стенты различных производителей.

Пути оттока оценивались по Rutherford (1997) и А.В. Покровскому (2002) на основании интраоперационной ангиографии после восстановления магистрального кровотока в поверхностной бедренной артерии и составили в первой группе в среднем 6,1 балла, во второй 6,7 балла.

Коррекция путей оттока одномоментно была выполнена у 12 пациентов (28,6%) в первой группе и 8 пациентов (22,3%) во второй группе, что позволило уменьшить периферическое сопротивление до 3,4 и 4,4 баллов соответственно.

Всем больным перед ангиопластикой выполнялась ЭГДС и за сутки назначалась 2-х компонентная дезагрегантная терапия (клопидогрель 300 мг и аспирин 100 мг одномоментно), далее по 75 мг клопидогреля и 100 мг аспирина от 3 до 6 месяцев, в среднем продолжительность составила 4,8 месяцев.

У 64,1% больных операция выполнена антеградным доступом, у 29,5% контралатеральным и у 6,4% плечевым слева.

Для реканализации окклюзий использовалась как субинтимальная, так и стандартная техника.

Среднее время операции в группе стентирования составило 94 минуты, в группе стент с баллонной ангиопластикой 121 минута.

Во время операции вводилось 5000 ед. гепарина болюсом внутриартериально, далее гепаринотерапия по стандартной схеме не менее 7 суток.

У всех больных использовалось неионное рентгеноконтрастное вещество – йопромид 300.

В течение всего срока наблюдение статины получали 83% больных.

Контрольное ультразвуковое ангиосканирование или ангиография проводились через 6 и 12 месяцев с оценкой следующих конечных точек:

1. окклюзия или стеноз более 70% в стенте и по его краям;

2. окклюзия или стеноз более 70% в дилатированном сегменте артерии.

Так же были оценены все больные со стенозом от 50 до 70 % в стентированном и дилатированном сегментах артерий, но из исследования они не выбывали.


Результаты:

Результаты через 6 месяцев:

В группе стентирования рестеноз в стенте и по краям развился у 3 больных (7,1%).

В группе стент с баллонной ангиопластикой рестеноз развился у 5 больных (13,9 %): из них в стенте и краевой у 3 больных (8,3%), в месте баллонной ангиопластики у 2 больных (5,6%).

Окклюзия наступила у 1-го больного (2,4%) в группе стентирования и у 2 больных во второй группе (5,6%): 1окклюзия стентированного сегмента и 1 в области баллонной ангиопластики протяжённого кальцинированного стеноза 1 сегмента подколенной артерии.

Стеноз от 50 до 70% выявлен у 5 больных (11,9%) в первой группе и у 6 больных (16,7%) во второй группе.

Первичная 6 месячная проходимость артерии в группе стентирования составила 90,5%, в группе стентирования с баллонной ангиопластикой 80,6%. Разница между группами составила 10 %. (р>0.05)


^ К 12-му месяцу наблюдения:

Рестеноз в 1-ой группе развился у 6 больных (14,3%), во 2-ой группе у 9 больных (25%): из них в стенте и краевой у 5 больных (13,9%), рестеноз в месте баллонной ангиопластики у 4 больных (11,2%).

Окклюзия стентированной артерии в первой группе наступила у 2 больных (4,8%).

Во второй группе у 4 больных (11,2%): у 2 (5,6%) окклюзия стента и у 2 (5,6%) окклюзия в месте баллонной ангиопластики.

Стеноз от 50 до 70% в первой группе выявлен у 7 больных (16,7%) и у 7 больных (19,4 %) во второй группе.

В группе стентирования первичная проходимость сохранена у 34 больных, что составляет 80,9%, в группе стентирования с баллонной ангиопластикой у 23 больных 63,9%. (р>0.05)

Первичная проходимость артерий после эндоваскулярного вмешательства с сохранением 50% просвета составила: в группе стентирования 64,2%, в группе стентирования с ангиопластикой 44,5%. Разница 19,7%. (р>0.05)

Всем больным с рестенозами и окклюзиями были выполнены повторные эндоваскулярные вмешательства: ангиопластика «высокого давления» non-complans баллонными катетерами и стентирование по показаниям.

Восстановить вторичную проходимость артерии удалось в 88,6% случаев.


Заключение:

Как видно из результатов, первичная проходимость артерии в первой группе после стентирования всего поражения на 20% выше, чем в группе сстентирования с баллонной ангиопластикой. Количество рестенозов в группе стентирования с баллонной ангиопластикой на 90% выше, что связано с развитием пролиферативных процессов как в зоне имплантации стента, так и в месте баллонной ангиопластики.

Низкие показатели сохранения 50% просвета артерии в течение года связаны с наличием у всех больных сахарного диабета, для которого характерны более выраженные пролиферативные процессы в стенке артерии, по сравнению с атеросклерозом и поражением артерий голени с более высоким периферическим сопротивлением кровотоку.


Выводы:

Стентирование всей зоны поражения у больных с сахарным диабетом, на фоне максимально длительной 2-х компонентной дезагрегантной терапии и приёме статинов, позволяет добиться лучшей первичной проходимости артерии в течение 12 месяцев.

Первичное стентирование всего пораженного сегмента позволяет уменьшить время операции и количество повторных эндоваскулярных вмешательств в течение года.


Доклад представлен заведующим кабинетом рентгенхирургических методов диагностики и лечения ГУЗ «ТОКБ» Манаенковым Г.В. на третьем Российском конгрессе по рентгеноэндоваскулярной диагностике и лечению врождённых и приобретённых пороков сердца, коронарной и сосудистой патологии (июнь 2010г. г. Москва)