Реферат: Индивидуальный рекомендованный план лечения. Возможность коррекции намеченного плана и технологий лечения в зависимости от ситуации, сложившейся в процессе его проведения, о чем меня уведомит врач. Возможные альтернативные варианты, а именно

Приложение к договору № ______

от «___»____________ 2009г.


ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ

на лечение осложненных форм кариеса молочных зубов.


г. Новосибирск «___»______________ 2009г


Настоящее добровольное соглашение составлено в соответствии со статьями 30, 31, 32, 33 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года № 5487-1.


Я, _____________________________________________________________________, как законный представитель ____________________________________________________, соглашаюсь с тем, что лечение ребенка будет проводить врач-стоматолог _____________________________________________________________________________.

В исключительных случаях (например, болезнь врача) фирма может заменить врача, предварительно уведомив меня об этом и получив мое согласие.


Мне сообщена, разъяснена врачом и понятна информация о сути лечения:

Диагноз: _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________.

Допустимость уточнения диагноза в процессе лечения.

Индивидуальный рекомендованный план лечения.

Возможность коррекции намеченного плана и технологий лечения в зависимости от ситуации, сложившейся в процессе его проведения, о чем меня уведомит врач.

Возможные альтернативные варианты, а именно:

удаление пораженного зуба (пораженных зубов);

непроведение лечения;

_______________________________________________________________________________________________________________________________________.

Возможные негативные последствия в случае полного или частичного отказа от рекомендованного плана лечения, а именно: прогрессирование воспалительного процесса; переход воспаления на зачаток постоянного зуба; появление либо нарастание болевых ощущений; потеря зуба; некоторые нарушения общего состояния организма; развитие осложнений (у детей оно происходит быстрее, чем у взрослых, что обусловлено особенностями кровоснабжения челюстно-лицевой области).

Возможные осложнения под влиянием анестезии, а именно: отек мягких тканей, кровоизлияние в месте вкола, снижение внимания, аллергические реакции. Поскольку после анестезии чувствительность тканей значительно снижена, ребенок может накусать щеки, губы.

Возможные последствия приема аналгетиков и антибиотиков (в случае их назначения), а именно: аллергические реакции; изменения витаминного, иммунологического балансов; нарушение состава кишечной микрофлоры.

Возможные осложнения в процессе и после лечения, связанные с методом лечения молочных зубов, а именно:

определенный процент неэффективного лечения молочных зубов по причине его медицинской специфики, а также индивидуальных особенностей молочных зубов у конкретного пациента и состояния его здоровья;

необходимость хирургического вмешательства в районе тканей, окружающих зуб, или даже удаление зуба.

Существование нескольких методов лечения осложненных форм кариеса молочных зубов:

удаляется пульпа из коронковой части зуба, а в корневой части зуба пульпа сохраняется. Такое лечение проводится в три посещения врача;

оставшаяся часть пульпы удаляется из корней и из коронковой части, корневые каналы пломбируются лекарственными препаратами. Такое лечение возможно в два или три посещения.

После лечения осложненных форм кариеса необходимо восстановление верхней части зуба, т.е. постановка пломбы и коронки (если зуб разрушен более чем на ½).

Мне сообщена, разъяснена врачом и понятна информация о гарантиях.

Мне сообщены, разъяснены и со мной согласованы:

технологии (методы) и материалы, которые будут использованы в процессе лечения;

сроки проведения лечения;

Мне сообщено и понятно, что условием эффективного лечения является выполнение плана индивидуальных профилактических мероприятий, рекомендованных ребенку врачом.

Мне сообщено и понятно, что для эффективного лечения могут понадобиться дополнительные обследования:

получение прицельного компьютерного снимка;

консультация врача иного профиля.

Мною были заданы доктору все интересующие меня вопросы о сути и условиях лечения и были получены исчерпывающие ответы, разъяснения.

Я внимательно ознакомился (ознакомилась) с данным документом, имеющим юридическую силу и являющимся неотъемлемой частью медицинской карты пациента.

Этот документ свидетельствует о том, что мне сообщена вся необходимая информация о предстоящем лечении и что я согласен (согласна) с названными мне условиями его проведения.


Я принимаю решение приступить к лечению на предложенных условиях.


Подпись пациента __________________ /______________________/


Подпись врача __________________ /______________________/


Дата __________________