Реферат: Акт розслідування причин виникнення хронічного професійного захворювання

Додаток 17
до Порядку




Форма П-4




ЗАТВЕРДЖУЮ
_______________________________________
(посада санітарного лікаря)
____________ __________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
____ _____________ 20__ р.

М. П.


АКТ
розслідування причин виникнення хронічного професійного захворювання

1. Дата складення ___ _____________ 20__ р.

2. Місце складення _______________________________________________________________________
(район, місто, село)

3. Найменування підприємства, код згідно з ЄДРПОУ _________________________________________
________________________________________________________________________________________

4. Реєстраційні відомості підприємства (страхувальника) як платника єдиного внеску на загальнообов'язкове державне соціальне страхування:

реєстраційний номер страхувальника ________________________________________________________

дата реєстрації ___________________________________________________________________________

найменування основного виду діяльності та його код згідно з КВЕД
_________________________________________________________________________________________
встановлений клас професійного ризику виробництва __________________________________________

5. Найменування цеху, дільниці, відділу ______________________________________________________

6. Орган управління підприємства ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

7. Комісія у складі голови __________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові)
_________________________________________________________________________________________
(посада, місце роботи)
членів комісії _______________________________ _____________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові) (посада, місце роботи)
провела розслідування причини виникнення хронічного професійного захворювання
_________________________________________________________________________________________
(діагноз)

8. Дата надходження повідомлення про наявність професійного захворювання до закладу державної санітарно-епідеміологічної служби ___ _____________ 20__ р.

9. Дата встановлення остаточного діагнозу ___ ____________ 20__ р.

10. Найменування лікувально-профілактичного закладу, який встановив діагноз
_________________________________________________________________________________________



11. Захворювання виявлено під час медичного огляду, звернення
_________________________________________________________________________________________
(найменування лікувально-профілактичного закладу)

12. Відомості про хворого: __________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові)
ідентифікаційний код ________________________ стать _____________ вік ________________________
(повних років)
професія (посада) _________________________________________________________________________
(згідно з ДК-003:2010)
стаж роботи ____________________________________, _________________________________________,
(загальний) (за професією)
_________________________________________________________________________________________
(у цеху в умовах впливу шкідливих факторів)

13. Висновок про наявність шкідливих умов праці _____________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

14. Діагноз _______________________________________________________________________________
(найменування основного діагнозу та його код згідно з
_________________________________________________________________________________________
МКХ-10)
_________________________________________________________________________________________
(найменування супутнього діагнозу, який визначено у повідомленні про професійне
_________________________________________________________________________________________
захворювання, та його код згідно з МКХ-10)

15. На момент розслідування хворий _________________________________________________________
(прізвище та ініціали)
здатний __________________________________________________________________________________
(працювати за професією, переведений на іншу роботу, перебуває
_________________________________________________________________________________________
на амбулаторному лікуванні, госпіталізований, переведений на інвалідність,
_________________________________________________________________________________________
помер (необхідне зазначити)

16. Професійне захворювання виникло за таких обставин (зазначаються конкретні факти невиконання технологічних регламентів виробничого процесу; порушень режиму експлуатації технологічного устаткування, приладів, робочого інструменту; аварійних ситуацій; пошкодження захисних засобів і механізмів, систем вентиляції, екранування, сигналізації, освітлення, кондиціювання повітря; порушення правил охорони праці, гігієни праці; відсутність (невикористання) засобів індивідуального захисту; недосконалість технології, механізмів, робочого інструменту; неефективність роботи систем вентиляції, кондиціювання повітря, захисних засобів, механізмів, засобів індивідуального захисту; відсутність заходів і засобів рятувального характеру тощо)
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

17. Причина виникнення професійного захворювання ___________________________________________
_________________________________________________________________________________________
(зазначаються такі виробничі фактори, що призвели до захворювання, як запиленість повітря робочої зони (концентрація пилу), в тому числі вміст вільного двоокису кремнію (середній та максимальний); загазованість повітря робочої зони шкідливими речовинами (концентрація речовин та їх гранично допустима концентрація); підвищені та знижені температури, температура поверхні устаткування, матеріалів, повітря робочої зони; рівень шуму; рівень загальної та локальної вібрації; рівень інфразвукового коливання, ультразвуку; рівень електромагнітного випромінювання; рівень барометричного тиску; рівень вологості та рухомості повітря; рівень іонізуючого випромінювання; контакт з джерелами інфекційних захворювань, конкретні найменування захворювань; рівень фізичного перевантаження (параметри, ступінь, важкість роботи); інші виробничі фактори згідно з Гігієнічною класифікацією праці за показниками шкідливості та небезпечності факторів виробничого середовища, важкості та напруженості трудового процесу)



18. З метою ліквідації і запобігання виникненню професійних захворювань (отруєнь)
пропонується _____________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові,
_________________________________________________________________________________________
посада особи, якій адресовано пропозицію,
_________________________________________________________________________________________
перелік організаційних, технічних і санітарно-гігієнічних заходів,
_________________________________________________________________________________________
строк їх здійснення)

19. Особи, які порушили законодавство про охорону праці, гігієнічні регламенти і нормативи (із зазначенням статей, пунктів законів та інших нормативно-правових актів, вимоги яких порушені):
_________________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, посада)
_________________________________________________________________________________________



Голова комісії

_____________
(підпис)

___________________________________
(ініціали та прізвище)

Члени комісії

_____________
(підпис)

___________________________________
(ініціали та прізвище)