Реферат: Занимают 3-е место по частоте поражения метастазами после легких и печени

ВЫБОР ТАКТИКИ И ОПТИМАЛЬНОГО МЕТОДА ОРТОПЕДИЧЕСКОГО ПОСОБИЯ У ПАЦИЕНТОВ С МЕТАСТАТИЧЕСКИМ ПОРАЖЕНИЕМ ДЛИННЫХ КОСТЕЙ

В.Ю. Карпенко, В.В. Тепляков

ФГУ Московский научно-исследовательский онкологический институт

им. П.А. Герцена, г. Москва

Метастатические опухоли скелета занимают 3-е место по частоте поражения метастазами после легких и печени. Приблизительно у 70% женщин при раке молочной железы и 85% мужчин при раке предстательной железы появляются костные метастазы (Трапезников Н.Н.,1996г., Hillner 2001г.). Чаще всего метастазы локализуются в костях позвоночника (до 70%), таза (40%) и нижних конечностей, в частности, в костях формирующих тазобедренный сустав (до 25% больных).

Течение метастатического процесса в костной системе часто осложняется патологическим переломом, риск возникновения которого имеет прямую зависимость от степени вовлечения кортикального слоя. Считается, что при его деструкции на 50% и более вероятно появление перелома (Fidler M. 1987, P.D.S. Dijkstra 1997), частота возникновения которого варьирует от 8% до 30% (Mercadante 1997), а хирургическое лечение требуется только у 5%-9% пациентов (Martin M. Malawer 1989., Wedin R. 2001).

В настоящее время в хирургическом лечении метастатического поражения длинных трубчатых костей применяются: сегментарные резекции с эндопротезированием, интрамедуллярный остеосинтез, накостный остеосинтез, чрескостный внеочаговый остеосинтез, аппараты наружной фиксации, кюретаж опухоли с заполнением дефекта костным цементом (Тепляков В.В., 2000, Алиев М.Д. 2001).

Однако в мировой литературе не систематизированы подходы к тактике и выбору того или иного метода хирургического лечения угрозы и состоявшегося патологического перелома длинных трубчатых костей, адаптированные для конкретного пациента.

Цель: Разработать и внедрить дифференцированные факторы для приоритетного выбора тактики и адекватного метода оперативного лечения пациентов с метастатическим поражением длинных костей с угрозой или состоявшимся патологическим переломом.

Материалы и методы: За период с 1993 по 2008г. по поводу метастатического поражения длинных костей оперативное лечение выполнено 97 пациентам. Это были 29 (29%) мужчин и 68 (71%) женщин в возрасте от 17 до 71 года. Морфологические виды опухолей у 45 (45%) больных были представлены метастазами рака молочной железы, у 16 (16%) рака почки, у 11 (12%) лимфомой, у 10 (10%) метастазами без выявленного первичного очага, у 7 (7%) рака легкого. Другие формы метастазов (меланомы кожи, рака толстого кишечника, пищевода, предстательной железы и остеосаркомы) были у 10 (10%) пациентов.

У 56 (58%) больных метастазы локализовались в проксимальных, у 7 (7%) в дистальных отделах и у 17 (18%) пациентов в диафизе бедренной кости. В плечевой кости, преимущественно в проксимальных отделах, поражение диагностировано у 15 (15%) больных, причем у одного пациента было ее тотальное поражение. У двух (2%) больных очаг локализовался в б/берцовой кости. Угроза патологического перелома была у 14 (14%), состоявшийся перелом диагностирован у 83 (86%) пациентов.

В зависимости от примененного метода оперативного вмешательства все больные были разделены на три группы:

1. Сегментарные резекции с эндопротезированием выполнены у 32 (33%) пациентов – 15 мужчин и 17 женщин в возрасте от 31 до 59 лет. Соответственно локализации метастатического поражения эндопротезирование тазобедренного сустава выполнено у 18 пациентов, коленного у 5, плечевого сустава у 7, тотальное замещение плечевой кости и эндопротезирование диафиза бедренной кости по одному пациенту соответственно. Сегментарные резекции с эндопротезированием после патологического перелома в среднем выполняли через 8 дней.

^ Погружной (интрамедуллярный и накостный) остеосинтез выполнялся 29 (30%) больным - 5 мужчин и 24 женщины в возрасте от 34 до 71 года. Патологические переломы локализовались - в области шейки у 13 пациентов, в подвертельной области у 9, в диафизе бедренной кости у 5 и диафизе плечевой кости у 2 больных. Интрамедуллярный остеосинтез после патологического перелома выполняли в среднем через 7 дней.

^ Чрескостный остеосинтез применен у 36 (37%) больных - 10 мужчин и 26 женщин в возрасте от 17 до 70 лет. Метастазы локализовались - в области шейки у 16 пациентов, в межвертельной области у 8, в проксимальном метадиафизе у 5 и в диафизе бедренной кости у 3 больных. У трех пациентов диагностировано поражение диафиза и у одного дистального метадиафиза плечевой кости. Чрескостный остеосинтез после патологического перелома в среднем выполнялся через 11 дней.

Результаты: Интраоперационных осложнений не наблюдалось, послеоперационные осложнения составили 7%. Средние сроки пребывания пациентов в стационаре после операции составили - при эндопротезировании – 17 дней, интрамедуллярном остеосинтезе – 15 дней и чрескостном остеосинтезе – 7 дней. На фоне специального лечения после чрескостного остеосинтеза консолидация перелома наступила при метастазах рака молочной железы у 12 пациентов, при лимфосаркоме у трех и лимфогранулематозе у одного больного, в среднем через 152 дня. Пяти больным после чрескостного остеосинтеза, при отсутствии консолидации перелома после проведения специального лечения и признаков прогрессирования заболевания - выполнены сегментарные резекции с эндопротезированием. Функциональные результаты оценены у 72 выживших больных. Отличные результаты получены у 29 (36%), хорошие у 33 (48%), удовлетворительные - у 10 (16%) пациентов.

Выживаемость, от 18 до 120 месяцев, отмечена в группе больных с метастазами рака молочной железы. Тогда как пациенты с метастазами рака почки и метастазами без выявленного первичного очага имеют меньшие сроки наблюдения и выживаемости - от 6 до 36 и от 6 до 24 месяцев соответственно.

На основании многофакторного анализа материала групп пациентов получивших хирургическое лечение по поводу метастатического поражения длинных костей, а так же данных литературы нами были выделены признаки, которые позволили бы адекватно подойти к выбору оптимальной тактики лечения. Нами была создана таблица, содержащая шесть параметров (общее состояние пациента, степень костной и висцеральной диссеминации, морфология опухоли, угроза или состоявшийся перелом, чувствительность метастаза к методам специальной терапии), каждый из факторов разделен дополнительно на три подгруппы с определенным количеством баллов (от 0 до 2). Суммируя полученные баллы после оценки каждого признака таблицы, возможно, определить наиболее оптимальную тактику лечения для каждого конкретного пациента: Показана активная хирургическая тактика от 0 до 8 баллов; Возможно проведение (паллиативного) хирургического лечения 9-10 баллов; Хирургическое лечение не показано 11 - 14 баллов. Математический и статический анализ таблицы с учетом всех изложенных в ней признаков определил: чувствительность: 72,2%; специфичность: 87,5%; точность: 76,9%.

После определения тактики лечения больных с костными метастазами, важным является вопрос показаний и объема оперативного вмешательства. В связи этим на основании анализа результатов ортопедического статуса и выживаемости пациентов после хирургического лечения, нами разработана таблица определения выбора адекватного объема ортопедического пособия этим больным. В ней так же учитывается ряд факторов (локализация, протяженность поражения, время давности перелома, морфологический субстрат опухоли, наличие мягкотканного компонента, чувствительность опухоли к проведению специальной терапии, т.е. ожидаемая возможность консолидации). В таблице дифференцированно сравниваются три основных метода ортопедического пособия – эндопротезирование, погружной и чрескостный остеосинтез. Каждый из признаков оценивается с учетом трех цветовой гаммы («красный» – метод не показан; «желтый» - возможно применение метода; «белый» - приоритетный метод лечения), на основании итогового анализа алгоритма, исследователь может предполагать какой из выше перечисленных методов хирургического лечения наиболее целесообразнее применить в данной клинической ситуации.

Заключение: Литературные данные, приведенные в статье, указывают на актуальность проблемы оперативного этапа лечения патологических переломов и их угрозы при диссеминированном неопластическом процессе в длинных костях. Основные препятствия возникают в алгоритме выбора тактики и оптимального метода хирургического лечения этой тяжелой группы пациентов. Поэтому выделенные признаки, сгруппированные на основании многофакторного анализа, должны помочь практикующим врачам адекватно подойти к правильному выбору тактики и метода оперативного лечения пациентов с метастатическим поражением длинных костей, как при угрозе, так и состоявшемся патологическом переломе.