Реферат: Протокол надання медичної допомоги хворим на пієлонефрит інформація про розробників

ПРОТОКОЛ НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ХВОРИМ НА ПІЄЛОНЕФРИТ


Інформація про розробників

Інститут нефрології АМН України, 02125, Київ, вул.. П.Запорожця 26

тел. 512 64 74.

Колесник М.О. – д.мед.н., професор, директор Інституту;

Дудар І.О. – д.мед.н., керівник відділу еферентної терапії;

Степанова Н.М. – к.мед.н., провідний науковий співробітник.


Вступ.

Пієлонефрит (ПН) – це неспецифічне інфекційно-запальне захворювання ниркового інтерстицію з послідовним ураженням усіх ниркових структур, що призводить до формування вогнищевого нефросклерозу.
На сьогодні не існує єдиної точки зору стосовно КЛАСИФІКАЦІЇ інфекцій сечової системи взагалі та пієлонефриту зокрема, що утруднює практичну роботу лікарів. Наведемо найбільш розповсюджені з них:
^ Класифікація тубулоінтерстиціальних хвороб (ВООЗ,1985)

Гострий інфекційний тубулоінтерстиціальний нефрит (гострий ПН): бактеріальний; грибковий, вірусний.

Гострий тубулоінтерстиціальний нефрит, асоційований з системними інфекціями: стрептококова інфекція групи А; дифтерія; токсоплазмоз; легіонельоз; бруцельоз; вірусна інфекція; інші варіанти.

Хронічний інфекційний тубулоінтерстиціальний нефрит (хронічний пієлонефрит): необструктивний рефлекс-асоційований хронічний ПН; хронічний обструктивний ПН; ксантогранульоматозний ПН; малакоплакія; мегалоцитний інтерстиціальний нефрит; інші варіанти.

Специфічні інфекції нирок: туберкульоз, лепра, сифіліс, епідемічна геморагічна лихоманка; інші варіанти.


^ За МКХ – 10 гострого та хронічного пієлонефриту, як самостійних рубрик, не існує.

N10 Гострий тубуло-інтерстиціальний нефрит;

N11 Хронічний тубуло-інтерстиціальний нефрит;

N12 Неуточнений гострий чи хронічний тубуло-інтерстиціальний нефрит.

^ Класифікація пієлонефриту Н. А. Лопаткіна (1974)

1. А. Гострий

серозний

гнійний (вогнищевий, абсцедуючий, дифузний)

некротичний

Б. Хронічний: фаза активного запалення, фаза латентного запалення,

фаза ремісії.

2. А. Однобічний Б. Двобічний

3. А. Первинний Б. Вторинний


Морфологічна класифікація пієлонефриту

(В.В. Серов та співавтори, 1985):

пієлонефрит з мінімальними змінами

пієлонефрит з тубулоінтерстиціальним компонентом (12,8%);

3) пієлонефрит зі стромально-клітинним компонентом (45,3%);

4) пієлонефрит зі стромально-судинним компонентом (11,2%);

5) змішана форма (11,4%);

6) зморщування нирки.

^ Ми пропонуємо наступну класифікацію пієлонефриту, яка адаптована до клінічної практики:
Пієлонефрит

Гострий:

-неускладнений; -ускладнений;

-катаральний;

-апостематозний;

-гнійний;

-емфізематозний;

-пієлонефрит вагітних.

Хронічний:

-неускладнений; -ускладнений;

-фаза загострення; -фаза латентного перебігу; -фаза ремісії. ^ Додаткові характеристики:

гіпертензія, транзиторна ниркова недостатність, хронічна ниркова недостатність


Необхідно розмежовувати поняття гострий пієлонефрит, хронічний пієлонефрит та рецидивуюча інфекція: реінфекція, загострення, невдале лікування.

Реінфекція - 80% рецидивуючої інфекції-це відновлення бактеріурії з ра­ніше виділеним чи іншим мікроорганізмом як етіологічним фактором через 7-10 днів після адекватної терапії. Той же мікроорганізм зустрічається, якщо він перси-стує в периуретральній ділянці. Реінфекцію можна попередити різноманітними профілактичними методами (див. нижче).

Загострення - це відновлення бактеріурії (тим самим мікроорганізмом) до 7-21 дня після адекватного лікування антибіотиками, що спочатку призвело до стерилізації сечі. Тому бакпосів сечі треба робити на 7-11 день після закінчення курсу антибак­теріальної терапії. Найчастіше загострення зустрічається при урологічній патології.

Невдале лікування - це неможливість досягти стерильності сечі під час терапії (недостатня взаємодія хворого і лікаря, неадекватне дозування, нечут­ливість мікроорганізму до уросептика, який використовується, зниження клубочкової фільтрації, зниження біодоступності препарату (гіпопротеїнемія).


^ Приклади формування клінічного діагнозу:

на догоспітальному етапі або в стаціонарі, як попередній, може бути встановлений діагноз: інфекція сечової системи (ІСС), але протягом 3 – 7 днів він повинен бути визначений топічно (уретрит, цистит, пієлонефрит, простатит).

Гострий неускладнений пієлонефрит.
^ Хронічний ускладнений пієлонефрит у фазі загострення. Двобічний полікістоз нирок. Артеріальна гіпертензія. Хронічна ниркова недостатність I ступеню.

^ Мета розробки: підвищити ефективність лікування хворих на гострий пієлонефрит та хронічний пієлонефрит .


Завдання розробки:

Визначити алгоритм діагностики хворих на гострий та хронічнийпієлонефрит.

Розробити протокол лікування хворих на гострий ПН та хронічний ПН.

Визначити критерії ефективності лікування, реабілітаційні заходи та принципи диспансеризації пацієнтів хворих на пієлонефрит.


^ Сфера застосування протоколу: міські та обласні нефрологічні стаціонари, міські та обласні нефрологічні центри, Інститут нефрології.


Діагностичні критерії.

Насамперед необхідно встановити яка інфекція сечової системи має місце у хворого: неускладнена чи ускладнена. Встановлення критеріїв ускладнених інфекцій є важливим, оскільки визначає об’єм та тривалість лікування, а також умови його проведення (амбулаторно чи в стаціонарі). Особливості неускладненого та ускладненого пієлонефриту подані в табл.1.


Таблиця-1.Діагностичні критерії неускладненого та ускладненого пієлонефриту.



Критерії

Неускладнений

Ускладнений

Демографічні

Молоді невагітні жінки

Чоловіча стать та жінки, частіше похилого віку

Стан сечовивідних шляхів

Анатомічні та функціональні аномалії відсутні

Анатомічні та функціональні порушення

Інвазивні урологічні процедури

Немає

Цистоскопія, уретроскопія, катетеризація нирки та інші ендоуретральні маніпуляції

Супутні захворювання

Відсутні

Сечокам’яна хвороба, кісти нирок, цукровий діабет, гіперплазія передміхурової залози та інші

Репродуктивний статус

Сексуально активні жінки

Вагітні, постменопаузальний період

Збудники

Переважно один

Може бути мікстінфекція

Лікування

Амбулаторне

Стаціонарне



^ Гострий пієлонефрит.

Загальноклінічні симптоми:

● підвищення температури тіла до фебрильних цифр;

● пропасниця, проливний піт;

● артралгії та міалгії;

● може бути картина бактеріемічного шоку.

● головний біль, інколи запаморочення;

● тошнота, блювота;

^ Місцеві симптоми:

● біль та напруга м’язів у поперековій ділянці;

● дизурія, ніктурія, полакіурія;

● імперативні сечовипускання.

Загальний аналіз крові:

● лейкоцитоз, зміщення лейкоцитарної формули вліво;

● підвищення ШОЕ.

^ Загальний аналіз сечі:

● лейкоцитурія (піурія);

● протеінурія та еритроцитурія (може бути мінімальною або відсутня);

● циліндрурія.

^ Бактеріологічне дослідження сечі та видова ідентифікація збудника:

● рівень бактеріурії ≥ 105 КУО/мл;

● найчастіші збудники – E. Coli, staphylococcus, streptococcus, klebsiella,

proteus, еnterobacter, рseudomonas.

^ Біохімічний аналіз крові:

● підвищення рівня С-реактивного білку;

● підвищення рівня  2- та -глобулінів;

● можливе підвищення рівня сечовини та креатиніну;

● зниження концентрації загального білка (у важких випадках);

● гіперглікемія (у важких випадках);

● гіпербілірубінемія (у важких випадках);

● гіперфібриногенемія, зниження рівня антитромбіну III та

фібринолітичної активності (ознаки ДВС-синдрому).

^ Ультразвукове дослідження:

● збільшення в об’ємі ураженої нирки, потовщення та зниження

ехогеності паренхіми за рахунок її набряку та гіперемії, збільшення

кортико-медулярного індексу, розширення чашково-мискової системи.


^ Хронічний пієлонефрит.

При загостренні:

● клінічна картина та зміни лабораторних і інструментальних показників

аналогічні змінам при гострому ПН.

При латентному перебізі:

Клінічні симптоми:

● періодичне “безпричинне” підвищення температури тіла до

субфебрильних цифр;

● періодично напади пропасниці, особливо у нічний час;

● загальна слабкість, втомлюваність, головний біль;

● тошнота, блювота;

● сухість шкіри;

● підвищення артеріального тиску.

^ Місцеві симптоми:

● відчуття болю (ниючого характеру) та важкості у поперековій ділянці;

● дизурія, ніктурія, полакіурія;

Загальний аналіз крові:

● лейкоцитоз, зміщення лейкоцитарної формули вліво (не обов’язково);

● прискорення швидкості зсідання еритроцитів (ШЗЕ).

^ Зміни у аналізах сечі:

● помірна лейкоцитурія;

● можлива еритроцитурія;

● помірна протеїнурія (до 1,5 г/л);

● циліндрурія.

Біохімічний аналіз крові:

● можуть спостерігатися патологічні зміни аналогічні змінам при гломерулонефриті, але вони менше виражені а частіше взагалі відсутні.

^ Ультразвукове дослідженнянирок:

● асиметричні зміни розмірів нирок;

● розширення та деформація чашково-мискової системи;

● зменшення нирки (нирок) у розмірі;

● зменшення товщини паренхіми (як вогнищевого, так і тотального

характеру);

● відсутнє чітке диференціювання синуса від паренхіми.

^ Екскреторна урографія:

● розширення та деформація чашечок, мисок та сечоводів;

● асиметрія розмірів нирок;

● зміни показників рено-кортикального індексу, позитивний симптом Ходстона.

^ Стандарти параклінічних досліджень.

Таблиця-2. Лабораторні дослідження.

Обов`язкові:

Вид обстеження

На етапі діагностики та лікування

Примітки

загальний аналіз крові

На етапі діагностики та при контролі лікування




біохімічний аналіз крові з протеїнограмою, визначенням рівню

креатиніну та сечовини

На етапі діагностики та при контролі лікування




загальний аналіз сечі

1 р/тиждень та при контролі лікування

1р/міс у період профілактичного лікування

бактеріальне дослідження сечі з визначенням чутливості до антибіотиків

До початку лікування, на 7-10 день, контроль

1р/3міс у період профілактичного лікування

двостаканна проба

На етапі діагностики та при контролі лікування




визначення добової екскреції білка

На етапі діагностики та при контролі лікування




аналіз сечі за Нечипоренком

На етапі діагностики та при контролі лікування




визначення продуктів деградації сполучної тканини (С-реактивний білок)

На етапі діагностики та при контролі лікування




визначення продуктів деградації фібріну в сироватці крові

На етапі діагностики




печінкові проби (АлТ, АсТ, білірубін і його фракції)

На етапі діагностики




визначення рівня глюкози крові

На етапі діагностики





^ Додаткові дослідження:

● серологічні дослідження для визначення антитіл у складі Ig G, M

до вірусів кору, цитомегалії, герпеса, тощо;

● обстеження на TORCH-інфекцію;

● лейкоцитарна формула сечі;
● дослідження вмісту уратів, фосфатів, оксалатів у крові та їх екскреція з сечею;
● пункційна біопсія нирки.

Таблиця-3. Інструментальні дослідження


Вид обстеження

На етапі діагностики та лікування

Примітки

Контроль артеріального тиску

При наявності артеріальної гіпертензії

щоденно

Контроль ваги тіла

При набряках

щоденно

В інших випадках

1 раз на 1-2 місяці

ЕКГ

На етапі діагностики

одноразово та за необхідністю

УЗД нирок та сечовивідної системи

На етапі діагностики та при контролі лікування

за наявності показань – раз на півроку

УЗД органів черевної порожнини

На етапі діагностики

одноразово та за необхідністю

Рентгенологічне дослідження сечової системи

На етапі діагностики за необхідністю

одноразово

Радіонуклідні дослідження (непряма ренангіографія, динамічна та статична реносцинтіграфія)

На етапі діагностики та при контролі лікування

одноразово та за необхідністю



^ Консультації спеціалістів:

● уролога;

● гінеколога;

● окуліста (за необхідністю);

● кардіолога (за необхідністю);

● ендокринолога (за необхідністю).

Таблиця-4^ .Характеристика методів діагностики *,**,***.


Метод дослідження

Чутливість

Специфіч-ність

Прогнос-тична цінність

Правдо-подіб-ність

Безпечність

До-ступ-ність

Вар-тість

Співвідношення вартість-/ефектив-ність

Загальний аналіз сечі

***

***

***

***

***

***

*

***

Добова протеїнурія

*

*

*

*

***

***

*

*

Проба за Нечипо-ренком

***

***

***

***

***

***

*

**

Лейко-цитарна формула сечі

***

**

**

***

***

**

*

**

Посів сечі на стерильність

***

*

**

***

***

**

**

**

Загальний аналіз крові

*

*

*

*

***

***

*

*

Визначення загального білку крові, холестерину, протеїнограма

*

**

**

**

**

**

*

**

Печінкові проби (АлТ, АсТ, білірубін і його фракції)

**

*

**

**

**

**

*

**

Коагулогра-ма

*

*

*

**

**

**

*

*

Визначення рівня глюкози в крові

*







*

*

*

*




Імунологічні дослідження крові з визначенням АСЛ-О, IgG, M, A, комплементу (С3-фракція), ЦІК

*

*

*

*

**

*

**

*

Дослідження вмісту уратів, фосфатів, оксалатів

*

*







**



**

*

Електрокардіографія

*

*

*

**

***

*

*

*

УЗД сечової системи

*

**

*

*

*

*

*

*

УЗД органів черевної порожнини

*

**

*

*

***

*

*

*

Радіонуклідні дослідження (непряма ренангіографія, динамічна та статична реносцинтігра-фія)

**

*

***

*

**



**

**

Визначення продуктів деградації сполучної тканини (С-реактивний білок)

*

*

*

* * *

**

*

**

**

Визначення продуктів деградації фібрину в сироватці крові

* *

* *

*

*

**



* *

*

Вірусологічні дослідження для виявлення маркерів гепатиту В, С, дельта

**

***

***

***

***



***

***

Обстеження на TORCH-інфекцію

**

***

***

***

***



***

***

Серологічні дослідження для визначення антитіл у складі Ig G, M до вірусів кору, цитомегалії, герпеса, тощо)

**

***

***

***

***



***

***

***висока оцінка ;** задовільна оцінка; * низька оцінка (ціна);  проблематична оцінка

^ ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ

Лікування гострого ПН здійснюється в умовах урологічного або нефрологічного (за умов виключення необхідності оперативного втручання) стаціонарів. Хронічний ПН у фазі загострення лікується у нефрологічному стаціонарі та включає режим, дієту, призначення антибактеріальної терапії та симптоматичних засобів в залежності від важкості, ускладнень, додаткових характеристик та супутньої патології. Амбулаторне лікування можливе у хворих з неважким гострим або загостренням хронічного пієлонефриту при відсутності інтоксикаційного синдрому. Основою лікування є антибактеріальна терапія. При гострому ПН антибактеріальна терапія призначається емпірично, після посіву сечі на стерильність і визначення чутливості до антибіотиків та уточнення діагнозу. При загостренні хронічного, враховуючи дані попередніх бактеріальних досліджень сечі. Обсяг і тривалість терапії залежить від віку, статі хворого, наявності ускладнень, супутньої патології та частоти рецидивів.

Таблиця-5.^ Чутливість флори, що найчастіше виявляється у сечі при пієлонефрит