Реферат: Акт № о несчастном случае на производстве

Форма Н-1


Один экземпляр направляется

пострадавшему или его

доверенному лицу


Утверждаю

________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы работодателя

________________________________________

(его представителя)

"_______"_______________________ 200_ г.


Печать


Акт № ___

о несчастном случае на производстве


1. Дата и время несчастного случая________________________________________

_________________________________________________________________________

(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая, количество

_________________________________________________________________________

полных часов от начала работы)

2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся)

пострадавший____________________________________________________________

(наименование, место нахождения, юридический адрес,

_________________________________________________________________________

ведомственная и отраслевая принадлежность (ОКОНХ основного вида

_________________________________________________________________________

деятельности); фамилия, инициалы работодателя - физического лица)

Наименование структурного подразделения_________________________________

3. Организация, направившая работника ___________________________________

(наименование, место нахождения,

_________________________________________________________________________

юридический адрес, отраслевая принадлежность)

4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:

_________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, должности и место работы)

_________________________________________________________________________

5. Сведения о пострадавшем:

фамилия, имя, отчество __________________________________________________

пол (мужской, женский) __________________________________________________

дата рождения ___________________________________________________________

профессиональный статус _________________________________________________

профессия (должность) ___________________________________________________

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ________,

_______________________________________________________________________________________

(число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации ________________________________________

(число полных лет и месяцев)

6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж ____________________________________________________

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, внеплановый, целевой)

(нужное подчеркнуть)

по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ______________________________________________________

(число, месяц, год)

Стажировка: с " __ "__________ 200_ г. по " __ " __________ 200_ г.

_________________________________________________________________________

(если не проводилась - указать)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении

которой произошел несчастный случай: с "__"__________________ 200_ г. по

"__"__________ 200_ г. __________________________________________________

_________________________________________________________________________

(если не проводилось - указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при

выполнении которой произошел несчастный случай_________________________

_________________________________________________________________________

(число, месяц, год, N протокола)

7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный

случай__________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных

_________________________________________________________________________

производственных факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся

_________________________________________________________________________

в протоколе осмотра места несчастного случая)

_________________________________________________________________________

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю _______

_________________________________________________________________________

(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)

8. Обстоятельства несчастного случая______________________________________

_________________________________________________________________________

(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю,

_________________________________________________________________________

описание событий и действий пострадавшего и других лиц, связанных

_________________________________________________________________________

с несчастным случаем, и другие сведения, установленные в ходе

_________________________________________________________________________

расследования)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8.1. Вид происшествия ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению,

медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья___________________

_________________________________________________________________________

8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического

опьянения_______________________________________________________________

(нет, да - указать состояние и степень опьянения в соответствии

_________________________________________________________________________

с заключением по результатам освидетельствования, проведенного

_________________________________________________________________________

в установленном порядке)

8.4. Очевидцы несчастного случая ________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)

9. Причины несчастного случая __________________________________________

(указать основную и сопутствующие причины

_________________________________________________________________________

несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных

_________________________________________________________________________

и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:

_________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований

_________________________________________________________________________

законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,

_________________________________________________________________________

предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами

_________________________________________________________________________

несчастного случая, указанными в п. 9 настоящего акта; при установлении

_________________________________________________________________________

факта грубой неосторожности пострадавшего указать степень его вины

_________________________________________________________________________

в процентах)

Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица

_________________________________________________________________________

(наименование, адрес)

11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________


Подписи лиц, проводивших ____________________________

расследование несчастного случая ____________________________

____________________________

(фамилии, инициалы, дата)