Реферат: Повідомлення про нещасний випадок

Додаток 2
до Порядку
ПОВІДОМЛЕННЯ
про нещасний випадок
1. Дата і час настання нещасного випадку _____________________________________________________

2. Найменування підприємства та органу виконавчої влади, до сфери управління якого воно належить _________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

3. Код підприємства згідно з:

ЄДРПОУ ________________________________________________________________________________

КВЕД (класифікація видів економічної діяльності) _____________________________________________

КОАТУУ (класифікатор об'єктів адміністративно-територіального устрою України)
_________________________________________________________________________________________

КОПФГ (класифікація організаційно-правових форм господарювання)
_________________________________________________________________________________________

КОДУ (класифікація органів державного управління) ___________________________________________

4. Місцезнаходження та телефон підприємства, працівником якого є потерпілий
_________________________________________________________________________________________

5. Місце, де стався нещасний випадок (виробництво, цех, дільниця, приміщення тощо), і його
стисла характеристика _____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

6. Відомості про потерпілого (потерпілих):

прізвище, ім'я та по батькові ________________________________________________________________

характер травм ____________________________________________________________________________

дата смерті _______________________________________________________________________________

місце роботи _____________________________________________________________________________

професія _________________________________________________________________________________

дата народження (число, місяць, рік) _________________________________________________________

загальний стаж роботи _____________________________________________________________________

стаж роботи за професією (посадою) _________________________________________________________

сімейний стан ____________________________________________________________________________

прізвище, ім'я та по батькові дітей із зазначенням року їх народження
_________________________________________________________________________________________

7. Стислий опис обставин і ймовірні причини нещасного випадку (згідно з класифікатором,
зазначеним у додатку 4 до Порядку проведення розслідувань та ведення обліку нещасних
випадків, професійних захворювань і аварій на виробництві) ____________________________________
_________________________________________________________________________________________

8. Ініціали та прізвище державного інспектора з охорони праці, який здійснює державний нагляд на підприємстві, де стався нещасний випадок
_________________________________________________________________________________________

9. Ініціали та прізвище страхового експерта Фонду соціального страхування від нещасних
випадків на виробництві та професійних захворювань, закріпленого за підприємством, де стався
нещасний випадок _________________________________________________________________________

10. Дата і час передачі інформації ____________________________________________________________

11. Посада, ініціали та прізвище особи, яка передала інформацію
_________________________________________________________________________________________

12. Причина несвоєчасної передачі інформації _________________________________________________


____________________________
(керівник підприємства, установи,
організації, який надіслав
повідомлення)

М. П.

____________
(підпис)

________________________
(ініціали та прізвище)