Реферат: Приказ руководителя организации о назначении комиссии по расследованию тяжелого несчастного случая

Перечень документов необходимых для расследования и оформления тяжелого несчастного случая, произошедшего на производстве.



Сообщение о несчастном случае в Государственную инспекцию труда

(ул. Германа 1-а, тел. 77-91-26), в ГУ Новгородское региональное отделение ФСС РФ (ул. Великая,8, тел.732-095), в исполнительный орган местного самоуправления в отдел охраны труда и трудовых отношений Администрации Великого Новгорода (Большая Московская 28, тел. 66-51-85)


Заключение о степени тяжести травмы и о наличии алкогольного опьянения (выдается лечебным учреждением после официального запроса руководителя организации).




Приказ руководителя организации о назначении комиссии по расследованию тяжелого несчастного случая.




Подтверждение трудовых отношений (копия трудовой книжки, трудового договора, приказа о приеме на работу пострадавшего и др.).




Протокол осмотра места несчастного случая.




Схема или фотографии места происшествия.




Протокол опроса пострадавшего.




Протокол опроса свидетелей.




Копия регистрации вводного инструктажа пострадавшего.




Копия регистрации инструктажа на рабочем месте пострадавшего.



В зависимости от характера травмы и места происшествия перечень может быть дополнен рядом других документов.


^ УТВЕРЖДАЮ Форма Н - 1

___________________________

(подпись, фамилия, инициалы один экземпляр направляется

работодателя (его представителя)) пострадавшему или его

доверенному лицу

"__" ______________ 200_ г.


Печать

АКТ № ____

^ О НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ НА ПРОИЗВОДСТВЕ


1. Дата и время несчастного случая ____________________________________________________________

(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая,

____________________________________________________________________________________________

количество полных часов от начала работы)

2^ . Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший __________________________________________________________________________

(наименование, место нахождения, юридический адрес, ведомственная и отраслевая принадлежность

_____________________________________________________________________________________________

(ОКОНХ основного вида деятельности), фамилия, инициалы работодателя - физического лица)

^ Наименование структурного подразделения _____________________________________________________


____________________________________________________________________________________________________________________


3. Организация, направившая работника _______________________________________________________

(наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность)

_____________________________________________________________________________________________


4. ^ Лица, проводившие расследование несчастного случая:

_____________________________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, должности и место работы)

_____________________________________________________________________________________________


5. ^ Сведения о пострадавшем:

фамилия, имя, отчество _______________________________________________________________________

пол (мужской, женский) ______________________________________________________________________

дата рождения _______________________________________________________________________________

профессиональный статус _____________________________________________________________________

профессия (должность) _______________________________________________________________________

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай______________________________

(число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации ______________________________________________________________

(число полных лет и месяцев)

6. ^ Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж ______________________________________________________________

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, внеплановый, целевой) по профессии или виду

работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ___________________________________

(число, месяц, год)

Стажировка: с "___" ______________200_ г. по "___" _______________ 200_ г. ___________________ (если не проводилась - указать)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: с "___" ____________ 200_ г. по "___" ____________ 200_ г. _______________________

(если не проводилось - указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ___________________________________________________________________________

(число, месяц, года, № протокола)


7. ^ Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай

____________________________________________________________________________________________

(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных ____________________________________________________________________________________________

факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)

_____________________________________________________________________________


___________________________________________________________________________________________________________________


___________________________________________________________________________________________________________________

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю

_____________________________________________________________________________

(наименование, тип, марка, год выпуска, организация - изготовитель)

___________________________________________________________________________________________________________________

8. ^ Обстоятельства несчастного случая

_____________________________________________________________________________

(краткое изложение обстоятельств, предшествовавшие несчастному случаю, описание событий

_____________________________________________________________________________

и действий пострадавшего и других лиц, связанные с несчастным случаем, и другие сведения установленные в ходе расследования)

_____________________________________________________________________________


___________________________________________________________________________________________________________________


___________________________________________________________________________________________________________________


____________________________________________________________________________________________________________________


8.1. Вид происшествия ____________________________________________________________


___________________________________________________________________________________________________________________

8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение


о тяжести повреждения здоровья_________________________________________________________________


_____________________________________________________________________________________________


8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения __________________________________________________________________________________________

(нет, да - указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по результатам освидетельствования


8.4. Очевидцы несчастного случая

_____________________________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)

____________________________________________________________________________________________________________________


9. ^ Причины несчастного случая

_____________________________________________________________________________________________

(указать основную и сопутствующие причины несчастного случая со ссылками на нарушение требования законодательных

_____________________________________________________________________________ и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов

____________________________________________________________________________________________________________________


____________________________________________________________________________________________________________________

10. ^ Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:

_____________________________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указание требований законодательных, иных нормативных правовых и локальных

_____________________________________________________________________________________________

нормативных актов, предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая,

_____________________________________________________________________________

указанными в п. 9 настоящего акта;

____________________________________________________________________________________________________________________

при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать степень его вины в процентах

____________________________________________________________________________________________________________________


Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица

_____________________________________________________________________________

(наименование, адрес)

____________________________________________________________________________________________________________________

11. ^ Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Председатель комиссии ___________________________

(подпись,фамилия, инициалы, дата)

Члены комиссии ___________________________


________________________________________


________________________________________


Форма 6

ПРОТОКОЛ

^ ОПРОСА ПОСТРАДАВШЕГО ПРИ НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ

(ОЧЕВИДЦА НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ, ДОЛЖНОСТНОГО ЛИЦА)


_____________________________ "____" ______________ 200__г.

(место составления протокола)


Опрос начат в ___час. ___мин Опрос окончен в __ час. __ мин.


Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию несчастного случая, образованной


приказом ____________________________________________________________________________________

(Ф,И,О, работодателя –физического лица работодателя - физического лица либо наименование организации ___________________________________________________________ от "____" _____________ 200_ г. N __,

____________________________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. председателя комиссии (члена комиссии), производившего опрос)

в помещении _________________________________________________________________________________

(указать место проведения опроса)

произведен опрос пострадавшего (очевидца несчастного случая на производстве, должностного лица

организации) (нужное подчеркнуть)

1) фамилия, имя, отчество _____________________________________________________________________

2) дата рождения ____________________________________________________________________________

3) место рождения ___________________________________________________________________________

4) место жительства и (или) регистрации ________________________________________________________

5) гражданство ______________________________________________________________________________

6) образование ______________________________________________________________________________

7) семейное положение, состав семьи __________________________________________________________

8) место работы или учебы ____________________________________________________________________

9) профессия, должность ______________________________________________________________________

10) иные данные о личности опрашиваемого ___________________________________________________ (подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого)

Иные лица, участвовавшие в опросе _____________________________________________________________

(процессуальное положение, Ф.И.О. лиц, участвовавших в опросе:

другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.)

_____________________________________________________________________________________________

Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических средств

___________________________________________________________________________________________

(каких именно, кем именно)

_____________________________________________________________________________________________

По существу несчастного случая, происшедшего "___" ______________ 200__ г.

с ___________________________________________________________________________________________,

(фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего)

могу показать следующее:

(излагаются показания опрашиваемого, а также поставленные перед ним вопросы и ответы на них)


(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)


Перед началом, в ходе либо по окончании опроса от участвующих в опросе лиц

_____________________________________________________________________________________________

(их процессуальное положение, фамилия, инициалы)

____________________________________________________________________________________________________________________

заявления __________________.

(поступили, не поступили)

Содержание заявлений________________________________________________________________________

_____________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)

____________________________________________ (подписи, Ф.И.О. иных лиц, участвовавших в опросе, дата)

_______________________________________________________


С настоящим протоколом ознакомлен ____________________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)


Протокол прочитан вслух ______________________________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)


Замечания к протоколу _________________________________________________________________________

(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)

_____________________________________________________________________________________________


____________________________________________________________________________________________________________________


____________________________________________________________________________________________________________________


Протокол составлен ___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии или иного лица, проводившего опрос подпись, дата)


________________________________________