Реферат: Затверджено постановою правління Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань України від 1 листопада 2001 р

ЗАТВЕРДЖЕНО
постановою правління Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань України
від 1 листопада 2001 р. N 46




Начальнику відділення виконавчої дирекції Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань України
в _______________________ районі
________________________ області
______________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)


^ ПОВІДОМЛЕННЯ
про нещасний випадок, крім випадків із смертельним наслідком та групових


Дата і час нещасного випадку
________________________________
________________________________
(форма власності)
________________________________
(клас професійного ризику)




______________________________
(підприємство)
______________________________
(адреса підприємства)
______________________________
(галузь)

_____________________________________________________________________________________
(міністерство, орган виконавчої влади, до сфери управління якого належить підприємство)


^ МІСЦЕ НЕЩАСНОГО ВИПАДКУ І ЙОГО СТИСЛА ХАРАКТЕРИСТИКА


_____________________________________________________________________________________
(виробництво, цех, дільниця, приміщення, вибій тощо)
_____________________________________________________________________________________


^ ВІДОМОСТІ ПРО ПОТЕРПІЛОГО


N
п/п

Прізвище, ім'я, по батькові

Рік народження, професія (посада), місце роботи, стаж роботи загальний, стаж роботи за фахом, сімейний стан, кількість дітей та роки їх народження, характер травм





























СТИСЛІ ОБСТАВИНИ ТА ПЕРЕДБАЧУВАНІ ПРИЧИНИ НЕЩАСНОГО ВИПАДКУ

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Дата, час передачі інформації ___________________________________________________________

Керівник ____________________________________________________________________ (підпис)
(підприємства, установи, організації незалежно від форми власності та господарювання)

(печатка)