Реферат: Республиканское дочернее унитарное страховое предприятие «Стравита»

Республиканское дочернее унитарное страховое предприятие «Стравита»


Заявление принято


наименование подразделения/агента/брокера и т.п.

«_____» _______________ 20___





ЗАЯВЛЕНИЕ

о выплате страхового обеспечения

по договору добровольного страхования жизни в пользу детей


Страхователь (застрахованное лицо) _________________________________________________

(Ф.И.О.)

Адрес _______________________________________________________________________________________

Паспорт № _______________________ личный № __________________________________________________

выдан ____________________________________________________________дата выдачи ________________


Прошу в соответствии с правилами № 4 добровольного страхования жизни в пользу детей выплатить страховое обеспечение по договору страхования от «___»__________200__ №_________________

в связи с наступлением страхового случая:

 достижение застрахованным лицом возраста ____ лет ____ месяцев

 причинение вреда жизни (смерть) застрахованного лица в течение срока страхования

 причинение вреда здоровью, возникшее и приведшее в течение срока страхования к установлению застрахованному лицу инвалидности в соответствии с законодательством Республики Беларусь


^ Выплату денежных средств в соответствии с условиями договора страхования и правилами страхования прошу произвести:

 выгодоприобретателю

 законному представителю выгодоприобретателя

____________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О.)

Гражданство _________________________________________________________________________________


Адрес _______________________________________________________________________________________


Название административного района города ______________________________________________________

(заполняется только жителями Минска и областных центров)

Телефон _____________________________________________________________________________________

Паспорт № ______________________ личный № ___________________________________________________

выдан ___________________________________________________________дата выдачи _________________

 единовременно

 в виде ренты в течение _______ лет ежемесячно, ежеквартально, ежегодно


 в безналичном порядке путем перечисления на банковский счет со следующими реквизитами:


Владелец счета (Ф.И.О.)




Тип счета (вкладной, текущий, карт счет)




Номер счета




Наименование подразделения банка




Код банка





 почтовым переводом по адресу: ______________ ________________________________________________

(почтовый индекс)

К заявлению прилагаю следующие документы:

_____________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Подтверждаю полноту и достоверность изложенных в настоящем заявлении сведений.

Дата составления заявления «____» _________________ 20 __


Страхователь (застрахованное лицо) ______________ _____________________

(подпись) (Ф.И.О.)