Реферат: Реорганизацией юридического лица в форме преобразования

В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ
И ФИТОСАНИТАРНОМУ НАДЗОРУ

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств, предназначенных для животных

Лицензия №




, выдана




(наименование лицензирующего органа)

на срок с




по




в связи с:




реорганизацией юридического лица в форме преобразования;




изменением наименования юридического лица или имени индивидуального




предпринимателя;




изменением места нахождения юридического лица или места жительства




индивидуального предпринимателя;




изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности




юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем;




реорганизацией юридических лиц в форме слияния.

(нужное указать)

Сведения о заявителе

1

Полное наименование




2

Сокращенное наименование *




3

Фирменное наименование *




4

Организационно-правовая форма




5

Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя




6

Юридический адрес




7

Место нахождения, фактический адрес




8

Адреса мест осуществления деятельности




9

Телефон/факс




10

ОГРН




11

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ (об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП)

Выдан













(орган, выдавший документ)







Дата выдачи










Бланк: серия










№













12

ИНН




13

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Выдан













(орган, выдавший документ)







Дата выдачи










Бланк: серия










№













14

Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в ЕГРЮЛ (об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП)

Выдан













(орган, выдавший документ)







Дата выдачи










Бланк: серия










№













* Заполнять в случае, если имеется.

в лице

(фамилия, имя, отчество, должность руководителя)

действующего на основании ,


просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности, согласно прилагаемым документам, указанным в Приложении к заявлению о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии.

Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины) за переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.

Руководитель юридического лица (Индивидуальный предприниматель)













(подпись)




(Ф.И.О.)



“




”




20




г.

М.П.