Реферат: Теория и практика анестезиологической помощи при огнестрельных ранениях

nespi@ua.fm


Теория и практика анестезиологической помощи при огнестрельных ранениях


Кафедра анестезиологии и реаниматологии УВМА


Дубов А.М. начальник кафедры ;

доценты : А.В. Говенко, Н.Н. Журко, Г.П.Хитрый


Локальные вооруженные конфликты и войны последних двух десятилетий, в которых пришлось участвовать военным медикам, явились серьезной проверкой адекватности сложившейся в Вооруженных Силах бывшего СССР, а теперь Украины, системы оказания помощи тяжело раненым. Они способствовали накоплению уникального анестезиологического опыта в интенсивной терапии при боевой травме. Данное обстоятельство, а также сопоставление собственного опыта с литературными сведениями, представляемыми иностранными специалистами по результатам войн в Корее, Вьетнаме, Персидском заливе, Авганистане, Чеченской республике и теперь Ираке позволило нам придать обобщающий характер данному сообщению.

С нашей точки зрения, доктрину понимания значимости и места реаниматологической помощи при лечении тяжелораненых следует поставить на первое место в ряду достижений в этой области.

Необходимо, безусловно, также отметить, что при огнестрельной травме вследствие научно-технического прогресса в области вооружений существенно возросла тяжесть не только функционального компонента, но и анатомических повреждений.

В настоящее время на вооружении армий имеются самые различные боеприпасы (высокоточное оружие но­вого поколения, боеприпасы объемного взрыва, боеприпасы со стреловидными элементами и шариковыми наполните­лями и пр.), применение которых мо­жет обусловить возникновение как од­нофакторных, так и многофакторных по­ражений человека.

Однофакторные поражения присущи в основном ранениям человека пулями, а также осколками произвольной или за­ранее заданной формы на значительном расстоянии от места взрыва боеприпаса, несущего убойные элементы, т. е. на рас­стоянии, превышающем действие удар­ной волны. Ранения шариками, стрело­видными элементами возможны как при взрыве крупного боеприпаса, так и при стрельбе ими из индивидуального оружия. Для таких ранений будут характерны не только массовые разрушения тканей в зоне локального воздействия, но и изме­нения в системах организма.

Для многофакторных поражений об­щим является воздействие на организм как ударной волны взрыва, осколков, образующихся при разрыве боеприпа­сов, так и вторичных ранящих снарядов в различных сочетаниях. Многовариант­ные комбинации перечисленных факто­ров будут определять не только тяжесть боевой механической травмы, но и, в зависимости от превалирующего факто­ра, ее особенности. При этом будут на­блюдаться как открытые, так и закры­тые повреждения различных анатоми­ческих областей.

В настоящее время общепризнанным является положение о том, что при со­временной боевой травме на первый план выступают множественность и об­ширность ранений, нередко с повреж­дением сосудисто-нервных пучков, со­провождающихся массовой кровопотерей, тяжелым шоком, а также развити­ем раневых осложнений и полиорганной недостаточности.

При применении современных об­разцов обычного оружия в структуре са­нитарных потерь будут преобладать ме­ханические повреждения. Важное значе­ние приобретает фактор взаимного отя­гощения при множественных и комби­нированных поражениях. Увеличивается доля тяжелопораженных с неблагопри­ятным исходом. Наибольшую сложность с позиций лечебно-эвакуационного обеспечения представляют тяжелые сочетанные огнестрельные поражения двух и более анатомических областей без чет­ко выраженных проявлений ведущего по­вреждения. Чаще всего компонентами сочетанных повреждений являются ра­нения опорно-двигательного аппарата (76,7%), живота (54,8%), груди (43,1%), ранения и травмы головы (29,4%) |2].

Среди сочетанных и множественных ранений особой тяжестью и своеобрази­ем выделяются минно-взрывные пора­жения, доля которых в общей структуре хирургической травмы достигает 25%. По­добные травмы оказываются, как пока­зывает практика, сочетанными, с по­вреждением 2-3 и более анатомических областей тела пораженного. Эти отличия определяют соответствующие подходы к диагностике, оценке тяжести поврежде­ния, исхода хирургического лечения, ин­тенсивной терапии и реанимационных мероприятий.

^ Раненные в живот, лечение которых закончилось летальным исходом (n=68)

Показатели

А (n=19)

Б (n=14)

В (n=35)

Характер ранения

- Пулевые (%)

50,7

60,1

54,8

- осколочные (%)

49,3

39,9

45,2

- множественные (%)

28,6

22,2

22,9

- сочетание (%)

21,4

22,2

28,8


^ Помощь на догоспитальном этапе


Инфузионная терапия (%)/мл

22,7

19,8

24,3




1226±87

984±66

969±101




А (n=19)

Б (n=14)

В (n=35)




Сроки госпитализации от момента травмы

до 2 часов

11,2 ±1,1

6,1 ±0,5

9,8 ±0,8

- 2-4 часа

14,8 ±1,4

13,5 ±0,8

14,7 ±1,5

- более 4 часов

72,1 ±4,1

77,8 ±2,9

73,5 ±7,8

Тяжесть состояния (%)

Без шока

4,6

5,2

2,3

Шок I

18,8

13,3

20,8

Шок II

23,8

26,9

32,1

Шок III

44,6

46,7

39,7

Терминальное состояние

8,2

7,9

5,1

Кровопотеря (л)

2,2 ±0,1

1,6 ±0,2

1,6 ±0,1


Во-первых, сопоставление структуры санитарных потерь в разных войнах свидетельствует о значительном увеличении доли множественных и сочетанных ранений (по последним данным, при боевой огнестрельной травме частота сочетанных ранений превышает 40%). Во-вторых, совершенствование баллистических характеристик ранящего снаряда, увеличение его кинетической энергии, повышение роли кавитационного и ударно-волнового повреждающего механизма (связанного с воздействием головной ударной волны, временной пульсирующей полости и вихревого следа) обусловливает образование при ранении более широкой зоны первичного некроза в области раневого канала и более выраженных морфо-функциональных нарушений за его пределами. Важно отметить, что если зона первичного некроза характеризуется наличием тканей, полностью утративших свою жизнеспособность, в связи с чем они подлежат удалению во время хирургической обработки, то на возникновении и распространенности зоны вторичного некроза во многом сказывается состоятельность местных защитных реакций.

Ниже в таблицах представлены некоторые результаты оказания анестезиолдогической и реаниматологическо помощи за период афганской военной компании.

Группы пострадавших, получавших помощь

Повреждение

ОмедБ

Гарнизонный госпиталь

Центральный госпиталь

ОВГ

огнестрельные ранения

74,4

86,4

81,1

76,5

механическая травма

22,8

11,2

15,4

17,1

ожоги

2,8

2,4

3,5

6,4



^ Летальность пострадавших в лечебных учреждениях
Повреждение

ОмедБ

Гарнизонный госпиталь

Центральный госпиталь

ОВГ

Огнестрельные ранения

10,1

12,6

10,6

14,1

Механическая травма

8,0

20,0

11,0

8,1

Ожоги

14,3

30,0

36,8

30,4

Всего

9,8

13,9

11,8

14,1

Распределение раненых по локализации ранений и травм

Локализация

ОмедБ

Гарнизонный госпиталь

Центральный госпиталь

ОВГ

Голова

8,1

12

33,2

7,4

Шея, позвоночник

1,9

2

2,5

4,4

Грудь

11,3

11,5

6,6

15,4

Живот

25,7

23,7

8,6

34,1

Таз

3,6

3,3

2,5

4,4

Конечность

32,8

31,2

28,3

25,1

Сочетанное ранение

16,6

16,3

18,3

9,2


Состояния и осложнения, требовавшие оказания помощи

Повреждения

ОмедБ

Гарнизонный госпиталь

Центральный госпиталь

ОВГ

Травматический шок и кровопотеря

62,0

54,8

18,4

0

Ожоговый шок

2,8

2,4

3,5

0

После травматичной операции

16,8

21,4

41,6

31,9

Гнойные осложнения

10,1

8,5

6,9

6,6

Мозговая кома

4,6

6,2

19,7

35,7

Анаэробная инфекция

0,6

0,8

1,1

1,8

Асфиксия

1,7

1,5

0,7

0

Жировая эмболия

1,4

1,2

0,6

0,6

полиорганная недостаточность

-

3,2

7,5

21,1

ОПН

-

-

-

2,3

-

Показатели анестезиологической помощи при операциях




ОмедБ

Гарниз. ВГ

Базовый ВГ

ОВГ

Местная анест., в т.ч.

55,9

40,8

42,9

45,8

- проводн.

10,3

4,8

9,0

7,2

- в/костн.

0,9

0,8

2,3

0,6

- эпидур.

1,1

0,2

3,6

4,2

Общая анест., в т.ч.

41,1

57,3

52,4

49,6

- ингал.

0,3

1,5

-

-

- неингал.

20,6

26,6

29,8

32,6

- комбиниров.

20,2

29,2

22,6

17,0

Сочетанная

3,0

1,9

4,7

4,6

анестезия с ИВЛ

50,2

52,5

54,2

44,5

Анестезиолог. активность

45,2

59,4

60,7

58,5


Расход средств ИТТ на 1 раненого на этапах интенсивной терапии

Характер ранений

Этап

Кровь

Плазма

Коллоиды синтетич.

Кристал.

Общий объем ИТТ

Мозговой череп

до операц.

операц.

п/операц

-

0,94

0,61

0,11

0,93

0,19

0,4

0,51

0,58

0,51

0,91

1,52

1,02

3,29

3,3
^ Лицевой череп, шея
до операц.

операц.

п/операц

0,03

1,49

0,29

-

0,15

0,13

0,24

0,8

0,46

0,33

1,09

1,33

0,5

3,53

2,31

Грудь

(проник.)

до операц.

операц.

п/операц

0,3

3,58

0,7

0,02

0,09

0,16

0,27

0,93

0,68

0,54

1,67

1,62

1,13

6,54

3,16

Живот

(проник.)

до операц.

операц.

п/операц

0,04

1,6

0,36

0,02

0,29

0,13

0,98

0,96

0,42

0,68

1,58

2,23

1,72

4,43

3,14

Таз

до операц.

операц.

п/операц

0,11

1,63

0,39

0,01

0,47

0,06

0,43

1,06

0,6

0,71

1,83

2,17

1,26

4,79

3,22

Конечности

до операц.

операц.

п/операц

0,13

3,1

0,54

0,05

0,23

0,11

0,98

0,71

0,45

0,68

1,11

1,82

1,94

5,15

2,92



Объем и состав ИТТ на этапах ИТ на 1 раненого

(процентный состав %)


Этап ИТ

Средний объем ИТТ, л

Кровь

Плазма

Коллоиды синтетич.

Кристал-лоиды

предоперац.

1,26

7,9

2,7

43,7

45,7

интраоперац.

4,62

44,2

7,8

17,9

30,1

послеоперац.

3

16,1

4,3

17,7

59,4



Сумарный объем и состав итт на 1 раненного в период интенсивной терапии, (л)

^ Характер ранения

Кровь

Плазма

Коллоиды

Кристаллоиды

Общий объем

Мозговой череп

1,56

1,23

1,99

2,94

7,72

Лицевой череп, шея

1,81

0,28

1,56

2,75

6,4

Грудь(проникающая)

4,89

0,27

1,84

3,83

10,83

Живот (проникающее)

2

0,44

2,36

4,49

9,29

Таз

2,13

0,54

2,09

4,51

9,37

Конечности

3,77

0,39

2,14

3,61

9,91

Средний объем на 1 рененного

2,69

0,53

1,99

3,69

8,92

%

30,16

5,94

22,31

41,37

100


Обобщение опыта оказания реаниматологической помощи в Афганистане позволило выделить несколько принципиальных моментов в системе лечения раненых. Во-первых, благодаря мерам, направленным на улучшение медицинскою обеспечения в войсках, сроки доставки раненых в лечебные учреждения в целом стали достаточно небольшими. Вследствие совершенствования лечебно-эвакуационной системы, внедрения двухэтапной системы лечения раненые стали попадать на этап оказания квалифицированной или специализированной медицинской помощи в среднем не более чем через два часа после ранения (в период нынешней контртеррористической операции даже в течение часа).

Во-вторых, увеличилось количество раненых, переживающих шоковой период травматической болезни. Следствием этого явилось то, что появилась отчетливая дифференциация в показаниях к направлению раненых в отделения реанимации и интенсивной терапии на разных этапах эвакуации. Если в учреждениях передового района (омедб, гарнизонные госпитали) главным основанием для этого является шок, то в госпиталях первого эшелона специализированной помощи — дыхательная недостаточность (пневмонии, РДСВ, жировая эмболия) и гнойно-септические осложнения. Данное обстоятельство лишний раз подтверждает, что унифицированных (по оргштатной структуре, материально-техническому обеспечению, подготовленности кадров) отделений реанимации и интенсивной терапии применительно к системе этапного лечения быть не может. Их деятельность должна строиться с учетом задач, которые ставятся перед тем или иным учреждением. Именно на этом основаны наши предложения о градации реаниматологической и анестезиологической помощи на уровни. Даже тот небольшой опыт, который накоплен в данном отношении в ходе антитеррористической операции в Чечне, это подтверждает и свидетельствует о перспективности именно такого подхода к организации анестезиологической и реаниматологической помощи в Вооруженных Силах.


В-третьих, стремление как можно быстрее эвакуировать раненых из передового района в госпитали, оказывающие специализированную помощь, обусловило необходимость разработки медицинских средств авиационной эвакуации (самолеты «Спасатель», «Скальпель», вертолеты типа «Биссектриса»). Более того, у нас есть все основания ставить вопрос о пересмотре сложившихся когда-то критериев нетранспортабельности. Возможность проведения интенсивной (или хотя бы поддерживающей) интенсивной терапии в процессе эвакуации позволяет транспортировать на последующий этап весьма тяжелых по состоянию пострадавших. Более того, имеющийся у нас опыт позволяет утверждать, что невозможность оказания раненому полноценной реаниматологической помощи наряду с «хирургической» и «терапевтической» помощью следует рассматривать в качестве основания показаниями для перевода пострадавшего в более крупное лечебное учреждение. С другой стороны, подобный подход выдвигает особые требования к преемственности в лечении между различными этапами оказания медицинской помощи. В наибольшей степени это относится к взаимоотношениям между военно-лечебными учреждениями Министерства Обороны и Министерства Здравоохранения.

В-четвертых, опыт лечения раненых с боевой и небоевой травмой позволяет наполнить принципы интенсивной терапии (комплексность, патогенетичность, упреждающий характер и индивидуальная направленность) новым содержанием.

Быстрая истощаемость энергоемких компенсаторных механизмов при боевой травме уменьшает резерв времени для интенсивной терапии шока, выполнения неотложных и срочных оперативных вмешательств. Поэтому лечебную программу у раненых необходимо реализовывать в более короткий промежуток времени, чем при небоевых повреждениях. Если для небоевой травмы актуально правило «золотого часа», то для боевых повреждений правильнее говорить о правиле «золотой минуты». В постшоковом периоде травматической болезни у раненых с боевой огнестрельной травмой характерно удлинение периода неустойчивой адаптации из-за медленного развертывания долговременных адаптационных механизмов, а также расширение временных границ периода инфекционных осложнений из-за быстрого истощения иммуномодулирующих и детоксицирующих компенсаторных механизмов. Стратегическая задача интенсивной терапии у раненых в постшоковом периоде — обеспечение условий для нормального развертывания компенсаторных процессов поврежденного организма.

Нам представляется, что у раненых на войне спектр доминирующих в плане адаптации систем значительно шире, чем у получивших ранение в мирное время. В частности, в ряде случаев доминирующими с первых суток после ранения являются изминения не только со стороны системы дыхания и гемодинамики, но и желудочно-кишечный тракт, иммунная система. Клинически это подтверждается случаями раннего (первые-третьи сутки) развития синдрома системного воспалительного ответа, сепсиса, септического синдрома, и септического шока. Подобные случаи лишний раз свидетельствуют о важности комплексного подхода при проведении интенсивной терапии, базирующегося на основных положениях теории функциональных систем П. К. Анохина («реакция организма на повреждающие воздействия обеспечивается не отдельными органами, а определенным образом организованными и соподчиненными между собой функциональными системами органов, обладающими различной реактивностью»).

Концепция травматической (раневой) болезни, объясняющая стадийность течения посттравматического (постраневого) периода, теория функциональных систем, свидетельствующая о неизбежности явного или скрытого, раннего или последующего включения в процессы адаптации всех систем организма позволяют военным медикамм уделять особое внимание опережающему характеру интенсивной терапии.

Например, применение такого подхода при тяжелых огнестрельных ранениях живота позволило снизить летальность у данного контингента более чем в три раза (с 19,2% до 5,3%). С учетом подобного принципа должны ставиться задачи, направленные на улучшение течения и других периодов травматической болезни — периода инфекционных осложнений и периода реабилитации. В частности, необходимо проводить раннюю профилактику генерализованных инфекционных осложнений и создавать условия для полноценной физической, социальной и профессиональной реабилитации. Подобный подход сегодня уже мало кого удивляет. К примеру, нами практически у 100% раненых с тяжелой огнестрельной травмой с первых суток после ранения применялась антибактериальная терапия цефалоспоринами второго и третьего поколения в сочетании с аминогликозидами и метрогилом. Гораздо чаще стали применяться такие методы интенсивной терапии, как продленная искуственная вентиляция легких, внутриаортальная антибактериальная и инфузионная терапия, длительная эпидуральная блокада, санационные фибробронхоскопии, раннее энтеральное питание. Рутинным стало применение препаратов, улучшающих тканевое дыхание, антиоксиданты, мембраностабилизаторы, антиферменты (высокие дозы глюкокортикоидов, контрикал,солкосерил и др.). Наш опыт оказания анестезиологической и реаниматологической помощи раненым в мирное время представлен в следующих таблицах.


Показатели гемодинамики раненых при поступлении


Показатель

Группы пострадавших

1-а (n=38)

2-а (n=36)

3-я (n=34)

ЧСС уд.мин

94,2 ± 3,6

112,3±4,7

107,3 ± 3,8

АД ср, мм рт.ст.

83,6 ± 1,4

73,4 ± 1,5

55,3 ±1,3

МОК, л/мин.

6,23 ± 0,31

7,32 ± 0,42

3,91 ± 0,17

УО,мл

66,5 ± 3,1

63,4 ± 4,3

36,7 ± 3,1

СИл/мин*м2

3,78 ± 0,16

4,65 ± 0,21

2,34 ± 0,13

ШИ

0,75 ± 0,11

0,98 ± 0,14

1,33 ± 0,18

Примечанее: здесь и далее

1-я группа - раненые с кровопотерей до 1 литра

2-я группа - раненые с кровопотерей до 2 литров

3-я группа - раненые с кровопотерей более 2 литров


Кислородный статус раненых при поступлении


Показатель

Группы пострадавших

1-а (n=38)

2-а (n=36)

3-я (n=34)

РаО2 мм рт.ст.

68,9 ± 4,7

61,3 ± 5,1

49,6 ± 4,5

РvО2 мм рт ст

40,3 ± 2,6

32,7 ± 3,1

37,2 ± 2,7

Ра СО2 мм ртст

32,1 ± 1,2

29,3 ± 3,2

27,4 ± 2,9

РvСО2 мм рт.ст.

45,4 ± 5,1

36,7 ± 2,3

32,3 ± 3,1

Sa O2 %

89,2 ± 6,2

84,6 ± 6,6

81,6 ± 2,3

Sv O2%

62,6 ± 2,4

65,3 ± 1,4

69,4 ± 2,2





Показатель

Группы пострадавших

1-а (n=38)

2-а (n=36)

*р

3-я (n=34)

** р

*** р

РаО2 мм рт.ст.

68,9 ± 4,7

61,3 ± 5,1




49,6 ± 4,5

<0,05




Sa O2 %

89,2 ± 6,2

84,6 ± 6,6




81,6 ± 2,3







DO2мл/хв*м2

484,7 ± 28,4

364,4 ± 35,2

<0,05

233,5 ± 24,7

<0,01

<0,01

VO2 мл/хв*м2

138,5 ± 25,3

164,3 ± 14,7




94,8 ± 12,3




<0,01

*сравнение 1-й и 2-й групп

** сравнение 1-й и 3-й групп

*** сравнение 2-й и 3-й групп

Наряду с инфузионно-трансфузионной терапией раненые требовали инотропной поддержки для стабилизации гемодинамики на безопасном уровне

Инотропная поддержка у раненых

ПОКАЗАТЕЛИ

1- я группа

2-я группа

3-я группа

Нуждаемость, %

-

11,1

26,5

Длительность, час

-

8,06 ±4,85

36,4±18,5


В комплекс первоочередных мероприятий кардио-респираторной поддержки включалась продленная искусственная вентиляция легких под контролем поазателей доставки и потребления кислорода.


Необходимость проведения продленной ИВЛ

ПОКАЗАТЕЛЬ

^ ГРУППЫ БОЛЬНЫХ

1-я

2-я

3-я

Нуждаемость,%

-

16,6

32,4

Длительность, час

-

27,2±16

37,2±17


Значение упреждающего характера интенсивной терапии наиболее четко прослеживается при анализе лечения 114 раненых (у 59 ИТ носила упреждающий характер) с ранением желудка и тонкой кишки (категория А), и ранением толстой кишки (категория Б).

Течение постшокового периода и исход в зависимости от метода интенсивной терапии и локализации повреждения

Характер осложнений и исходы ранений

Частота осложнений (%) у раненых различный категорий и групп

Категория А

Категория Б
Контрольная
N =23

Основная

n=26

Контрольная

n=32

Основная

n=33
Пневмония *
13,04

11,54

21,88

12,12

Внутрибрюшные абсцессы

17,39

13,8

15,63

9,09

Перитонит **

17,39

11,54

25,0

12,12

Сочетание осложнений

26,08

15,38

28,13

18,18

Летальность

21,74

7,69

25,0

15,15

Примечания:

* пневмония подтверждена рентгенологически на 3-5 сутки после ранения;

** к перитониту как осложнению относили случаи его развития на 3-4 сутки после операции.


Усилия анестезиолога-реаниматолога при лечении раненых в целом должны быть направлены не только на оптимизацию работы всех систем жизнеобеспечения, устранение или предотвращение их функциональной несостоятельности, нормализацию постагрессивных реакций на системном уровне, но и на коррекцию микроциркуляторных расстройств и обменных процессов, предупреждение повреждения клеток и внутриклеточных структур в тканях, граничащих с зоной первичного некроза или местом хирургической обработки. С нашей точки зрения, это одно из перспективнейших направлений дальнейшего совершенствования интенсивной терапии, особенно при огнестрельных повреждениях головного и спинного мозга.

Вместе с тем, неоправданное расширение мероприятий интенсивной терапии, проведение излишне длительной и мощной антибактериальной, иммунномодулирующей терапии у раненых с невысоким риском развития генерализованных инфекционных осложнений является крайне нежелательным. Полипрагмазия — одна из самых серьезных проблем современной реаниматологии. Решение ее, безусловно, должно быть найдено.

Необходимо также помнить, что ряд методов интенсивной терапии, являясь эффективными средствами борьбы с некоторыми опасными для жизни синдромами, в то же время обладают выраженными дезадаптивными эффектами.

Выводы

1. Анализ опыта интенсивной терапии раненных в живот, накопленный во время войны в Афганистане и нашей клиникой показал, что она преимущественно была адекватной. Вместе с тем, в ря­де случаев имели место несоответствие примененных методов интенсивной терапии степени патофизиологических сдвигов, от­сутствие дифференцированного подхода и стандартизации в ле­чении в зависимости от характера и локализации повреждений органов живота.

2. С учетом ранних сроков доставки раненых на этапы оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи (не более 4-х часов) основным критерием, на основании которого следует дифференцировать тактику интенсивной тера­пии раненных в живот является характер повреждений органов живота.

3. Целесообразно использование трех стандартизированных программ опережающей интенсивной терапии для раненных в жи­вот: с повреждением паренхиматозных органов; с повреждением желудка и (или) тонкой кишки с или без повреждений паренхи­матозных органов; с повреждением толстой кишки. При множест­венном характере повреждений органов живота применяется комплексная стандартизированная интенсивная терапия в наибо­лее полном объеме.

4. Основным направлением интенсивной терапии у раненых с повреждением паренх