Реферат: Директору Дніпропетровського регіонального інституту державного управління

Директору Дніпропетровського регіонального інституту державного управління Національної академії державного управління при Президентові України
С.М.Серьогіну
















прізвище








ім’я








по батькові

ЗАЯВА

Прошу прикріпити мене за договором на умовах контракту до кафедри _____________________________________________________________________________

(назва кафедри)

з метою написання дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата наук за спеціальністю _____________________________________________________________________________.

(шифр та назва наукової спеціальності)

Анкетні дані

Прізвище

Ім’я

По батькові

Стать

Дата народження

Громадянство (країна)

 ч

 ж

день


місяць (число)

рік





Контактна інформація


Домашня адреса (за реєстрацією)

Адреса проживання

Поштовий індекс




Поштовий індекс

Київ



















Телефон: ( )

код міста

Телефон: ( )

код міста




Моб. тел: ( )

код оператора

Моб. тел: ( )

код оператора

E-mail:
Володіння іноземними мовами

Мова

Читаю та перекладаю зі словником

Читаю і розмовляю

Володію вільно





































Складені кандидатські іспити

Філософія


____________

оцінка


_______________

дата

Посвідчення № від

Видане (повна назва ВНЗ)







Іноземна мова


____________

оцінка


_______________

дата

Посвідчення № від

Видане (повна назва ВНЗ)







Іноземна мова:

Спеціальність


____________

оцінка


_______________

дата

Посвідчення № від

Видане (повна назва ВНЗ)







Шифр спеціальності:

Назва спеціальності:

Опубліковані наукові праці та винаходи

Загальна кількість опублікованих наукових праць,




з них у фахових виданнях з державного управління




Винаходи




Відомості про місце роботи

Місце роботи (повна назва органу, установи, організації, підприємства)
















Категорія

Посада (вказати повну назву відділу, управління, департаменту)













Ранг
















Службова

Поштовий індекс




адреса:






















Службовий телефон

( )

код міста

Службовий факс

( )

код міста

Страховий стаж за період роботи на підприємствах, в установах, організаціях
Стаж державної служби, служби в органах місцевого самоврядування
років

місяців

років

місяців

Відомості про освіту

Перша повна вища освіта

Друга повна вища освіта (у разі наявності)

Повна назва закладу освіти


































Період навчання (роки)




Спеціальність




























Кваліфікація






















 спеціаліст  магістр

 спеціаліст  магістр

Диплом: серія, №, дата видачі










Науковий ступінь, рік присудження,

назва спеціальності (у разі наявності)




Вчене звання, рік присвоєння (у разі наявності)




Навчання в аспірантурі за державним замовленням до вступу в Дніпропетровський регіональний інститут державного управління Національної академії державного управління при Президентові України



 так  ні

Інформація про навчання*


Форма навчання  з відривом від виробництва  без відриву від виробництва

Дата зарахування “ ____ ” _______________ _____ р.

Дата відрахування “ ____ ” _______________ _____ р.

Повна назва вищого навчального закладу :










*Заповнюється у разі позитивної відповіді.


Даю згоду на фіксацію моїх персональних даних.

« ___ » _________ 20__ року _____________________

(підпис)

Примітки:

Заява заповнюється особисто, розбірливим почерком.

Усі дані заповнюються відповідно до поданих документів.

Особа персонально відповідає за достовірність поданої інформації.

У разі змін у поданій інформації вона зобов’язана невідкладно повідомити про це.


^ ДОКУМЕНТИ, ЩО ДОДАЮТЬСЯ ДО ЗАЯВИ


1. Особова картка (для державних службовців і посадових осіб місцевого самоврядування) або особовий листок з обліку кадрів (для осіб, які не перебувають на державній службі або службі в органах місцевого самоврядування).

2. Фотокартка розміром 3х4 см.

3. Список опублікованих наукових праць та винаходів за встановленою формою, копії опублікованих праць у наукових фахових виданнях з державного управління (за наявності).

4. Медична довідка про стан здоров’я за формою № 095-У;

5. Копія диплома(ів) з додатком(ами) про повну вищу освіту й наявність кваліфікації спеціаліста або магістра (особи, які здобули освіту за кордоном, – копію нострифікованого диплома), засвідчена у встановленому порядку.

6. Посвідчення про складання кандидатських іспитів (за наявності складених кандидатських іспитів).

7. Витяг з протоколу засідання відповідної кафедри з висновком про рекомендацію щодо прикріплення здобувачем та призначення наукового керівника.

8. Протокол співбесіди з передбачуваним науковим керівником.

9. Письмова заява передбачуваного наукового керівника на здійснення наукового керівництва на громадських засадах у позаробочий час.

10. Письмове обґрунтування актуальності теми дисертаційної роботи.

11. Копія трудової книжки, засвідчена в установленому порядку.

12. Копії паспорта та ідентифікаційного коду, засвідчена в установленому порядку.


Документи прийняв ____________________________

(підпис)


«____» ___________________ 20__ року


Завідувач сектору підготовки

науково-педагогічних кадрів

управління з наукової роботи О.В.Тинкован