Реферат: 2. Дата рождения: 1932 год, 76 лет

КАЗАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА НЕВРОЛОГИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ


ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Больная – Ш, 72 года

Клинический диагноз: генерализованная, прогрессирующая миастения взрослых (болезнь Эрба-Гольдфлама), хроническая ишемия головного мозга с двусторонней мозжечковой и пирамидной недостаточностью


Выполнила: студентка группы 1411

Преподаватель:


Казань, 2008


I.Общие сведения

1.Ф.И.О.: Ш.

2.Дата рождения: 1932 год, 76 лет.

3.Пенсионерка, работала 26 лет проводницей в поезде

4.Поступила: 19 февраля 2008 года.

5.Инвалид 3 группы с 2006 года


^ II.Анамнез (Anamnesis)

1.Жалобы

Поступила в клинику с жалобами:

-на трудность глотания и жевания, невозможность употреблять твердую пищу, поперхивание даже жидкой пищей;

-на невозможность открыть глаза (блефароптоз) вследствие слабости мышц век;

-на двоение в глазах (диплопия) постоянного характера, проходящее при прикрывании одного глаза.

-на изменение голоса: голос стал гнусавый, а речь неразборчива, ощущение «каши во рту»;

-на утомляемость во всех мышцах тела, увеличивающуюся к вечеру и вследствие этого ограничение движений. Утомляемость проходит после отдыха;

-на несистемное головокружение («пьяное» состояние, туман в голове), постоянного характера, что приводит к некоторой неустойчивости и изменению походки (походка мелкими шажками). В опоре не нуждается, головокружение тошнотой или рвотой не сопровождается, от позы не зависит;

-на головную боль, распирающего характера, возникающую при повышении давления и купирующуюся приемом антигиперетензивных препаратов (энап);

-на плохой сон. Часто просыпается по ночам, чтобы сходить в туалет и долго не может уснуть. Не принимала снотворных или седативных лекарственных средств.

^ 2. Анамнез развития настоящего заболевания (Anamnesis morbi) и жизни (Anamnesis vitae)

Впервые болезнь проявилась в июне 2007 года, когда после инъекций горячего укола по поводу гипертонической болезни, у больной возникла диплопия и метаморфопия. В связи с этим в июле того же года больная обратилась к участковому невропатологу, которая сразу же отправила ее в железнодорожную больницу. После выписки ей назначили церебролизин и ноотропил. Проведенная терапия не оказывала эффекта и состояние больной оставалось тем же. С начала февраля пациентка заметила ухудшение: появилась чрезвычайная слабость в мышцах, невозможность открыть глаза. Больная не могла проглотить не только твердую, но и жидкую пищу. Диплопия и головная боль нарастали.19 февраля она была госпитализирована в плановом порядке.

^ Перенесенного заболевания

В раннем возрасте болела острыми вирусными респираторными заболеваниями. Ранений не было.

Туберкулез, гепатит, сифилис и другие венерические заболевания отрицает. Была донором крови.

Инвалид 3 группы с 2006 года (в связи с гипертонической болезнью)

История жизни (Anamnesis vitae)

Родилась в 1932 году на Украине. В 1954 году переехала в Казань, где вышла замуж. С того же года работала проводницей в поезде. В 1964 году скончался муж вследствие несчастного случая.

^ Аллергологический анамнез

Непереносимости парфюмерных изделий запахов растений, пищевых продуктов и повышенной чувствительности к лекарственным препаратам пациентка не отмечает.

^ Семейный анамнез и наследственность

Наличие наследственных заболеваний отрицает. Мать не знает. Отец умер в 1970 году. Есть трое детей. Дети никаких заболеваний не имеют.

^ Гинекологический анамнез

Гинекологические заболевания отрицает. Было много беременностей, три из которых закончились родами. Последние роды (1963 год) протекали тяжело, с осложнениями: гестоз, отслойка плаценты. Было произведено переливание крови. Ребенок родился с минимальными нарушениями. В дальнейшем гинекологический анамнез без особенностей.

^ III.Данные объективного исследования
Общий осмотр:

Состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Выражение лица безразличное. Глаза тусклые.

Телосложение правильное, нормостенический тип конституции. Рост = 162 см, масса = 70 кг, ИМТ = 26,9 кг/м2.

Кожные покровы и слизистые физиологической окраски. Кожа сухая и чистая, шелушится, тургор снижен. На коже многочисленные пигментные пятна. Ногти не изменены.

Подкожный жировой слой развит нормально, распределен неравномерно. Толщина кожной складки у нижнего края лопатки – 1 см, на животе – 3,5 см. Отеков на момент исследования нет. Щитовидная железа увеличена.

Лимфатические узлы не визуализируются. При пальпации определяется подчелюстные лимфатические узлы размером 0,6-08 мм, мягкой консистенции, безболезненные, не спаянные с окружающей тканью. Также определяются передние шейные лимфатические узлы размером 0,5-0,6мм, мягкой консистенции, безболезненные, не спаянные с окружающей тканью. Другие группы периферических лимфатических узлов не пальпируются.

Деформация костей не отмечается, незначительная болезненность в области сосцевидного отростка и темени.

Суставы правильной конфигурации, безболезненные. Пассивные и активные движения в полном объеме.
^ Органы дыхания Носовое дыхание свободное. Форма носа не изменена.
Грудная клетка правильной конфигурации, нормостенического типа, симметричная. Тип дыхания – смешанный Дыхание ритмичное. ЧДД = 18 в минуту. Дыхательные движения грудной клетки равномерные и симметричные с обеих сторон.

Грудная клетка безболезненна. Эластичность грудной клетки снижена. Голосовое дрожание одинаковое с обеих сторон.

При аускультации над легкими во всех полях определяется жесткое дыхание.


^ Сердечно-сосудистая система

Область сердца не изменена. Сердечный толчок не наблюдается и не пальпируется.

Верхушечный толчок не визуализируется, пальпируется в V межреберье по среднеключичной линии, разлитой, умеренной силы.

Эпигастральной пульсации не наблюдается.

ЧСС 75 ударов в минуту. Ритм сердечных сокращений правильный. При аускультации выслушивается акцент II тона над аортой.

Пульс = 76 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинаковый на обеих руках.

При аускультации артерий (сонной артерии) патологических изменений не выявлено.

Артериальное давление: на левой руке -150/90 мм.рт.ст, на правой руке - 150/90 мм.рт.ст.

^ Органы пищеварения

Запаха изо рта нет. Слизистая оболочка ротовой полости физиологической окраски, язык влажный, обложен белым налетом.

Живот правильной формы, симметричный, не участвует в дыхании. При перкуссии живота выслушивается тимпанический звук. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, симптом раздражения брюшины (Щеткина - Блюмберга) отрицательный.

Малая кривизна желудка и привратника не пальпируются. Поджелудочная железа не пальпируется. При аускультации живота выслушиваются перистальтические кишечные шумы.

^ Печень и желчные пути

Выпячивания, деформации в области печени не выявляется.

Размеры печеночной тупости по Курлову:

по срединно-ключичной линии – 9 см,

по срединной линии тела – 8 см,

по левой реберной дуге – 8см.

Печень пальпируется на 1 см ниже края правой реберной дуги на глубоком вдохе, край печени мягкий, закругленный, ровный, гладкий, безболезненный.

Желчный пузырь не пальпируется.


^ Органы мочевыделения

При осмотре области почек патологические изменения не выявляется. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лобком, не пальпируется.


^ IV.Неврологический статус

Распиши все как можно более детально!!!! Здесь у меня мало.

Высшие корковые функции:

Исследование гнозиса – предметы, контурные картинки, лица соседей по палате, буквы и цифры узнает; сюжетные картинки хорошо понимает и описывает; воспринимает и воспроизводит различные звуки (стучание, хлопки); узнает предметы на ощупь каждой рукой; чувство схемы тела не нарушено, замедлено (достает правой рукой до левого уха).

Исследование праксиса – безошибочно копирует движения, команды выполняет; без труда воспроизводит различные положения пальцев; нарушена последовательность и плавность движений кисти: ребро, ладонь, кулак; правильно понимает и показывает различные жесты, действия предметами (застегивание пуговиц) не нарушены; воспроизведение действий без предметов (покажите, как размешивают ложечкой сахар в стакане) не вызывает трудностей.

Речь – больная правильно понимает смысл речи исследователя, правильно и понятно изъясняется, повествовательная речь полная и правильная; правильно называет предметы; правильно объясняет и понимает сравнительные конструкции. Письмо под диктовку, спонтанное письмо не нарушено, но отмечается изменение почерка в конце сложных и длинных предложений; чтение не нарушено; рядовый счет не нарушен, правильно выполняет простые арифметические действия.

Память: грубых нарушений нет (некоторое снижение памяти на даты) Внимание: способность к концентрации внимания сохранена. Интеллект адекватный возрасту. Эмоциональная сфера без грубых нарушений. Поведение адекватное. Сон нарушен: часто просыпается по ночам и не может долго уснуть. Ориентирован во времени и пространстве. Проба на брадифрению Щульца: 65 секунд (энцефалопатия легкой степени)


^ Черепные нервы:

I (обонятельный нерв) – носовые ходы проходимы, запахи различает и идентифицирует с обеих сторон, дизосмии не наблюдается.

II (зрительный нерв) – острота зрения не нарушена (счет пальцев с расстояния 5 метров); отмечается концентрическое сужение полей зрения с обеих сторон; цветоощущение обоих глаз не нарушено.

III,IV, VI (глазодвигательные нервы) – глазные щели сильно сужены, обнаруживается значительный блефароптоз обоих глаз; признаков сходящегося или расходящегося косоглазия не обнаружено; мелкоразмашистый горизонтальный нистагм. Имеется значительное ограничение движения глазных яблок во все стороны. Форма зрачков одинаковая на обоих глазах, диаметр равен 2 мм. Прямая и содружественная реакция зрачков на свет сохранена, снижена, аккомодация и конвергенция не нарушены.

V (тройничный нерв) – в местах выхода ветвей тройничного нерва незначительная болезненность. Поверхностная чувствительность (температурная, болевая и тактильная) в зонах Зельдера и зонах иннервации ветвей тройничного нерва снижена (значительнее справа). Конъюктивальный, надбовный нижнечелюстной рефлексы сохранены с обеих сторон. Тонус жевательной мускулатуры сохранен с обеих сторон. Двигательная функция жевательной мускулатуры сохранена, снижена с обеих сторон.

VII (лицевой нерв) – лицо симметричное, носогубные и лобные складки выражены, веки смыкаются симметрично в полном объеме (лагофтальма нет). Симптома «ракетки» нет. Парусящей щеки нет. Ротовая щель симметрична, оскал зубов симметричный. При улыбке асимметрии не выявлено. Сухости глаз и слезотечения, а также сухости во рту и повышенного слюноотделения нет. Гиперакузии не наблюдается.

VIII (слухо-вестибулярный нерв) – шепотную речь правое ухо различает с 1 метра, левое с 3 метров, жалоб на тошноту и головные боли нет. Наблюдается несистемное головокружение постоянного характера, не проходящее при приеме антигипертензивных препаратов; наблюдается мелкоразмашистый горизонтальный нистагм. При пробе Вебера латерализации звука нет, одинаковой восприятие с обеих сторон. При пробе Ринне у правого уха костная проводимость больше воздушной.

IX-X (языкоглоточный и блуждающий нервы) – глотание и фонация нарушены (поперхивание даже жидкой пищей); дужки мягкого неба в покое располагаются асимметрично – правая дужка немного опущена по сравнению с левой, при произнесении звука "А" выявляется подвижность дужек мягкого неба. Глоточный и небный рефлексы сохранены. Наблюдается дизартрия, голос тихий, монотонный, с носовым оттенком.

XI (добавочный нерв) – положение головы и шеи относительно продольной оси тела симметричное. Движения головы в стороны, запрокидывание ее назад, поднятие, отведение плечевого пояса кзади, возможность поднятия рук выше горизонтального уровня не нарушены. Атрофии мышц шеи, фибриллярных подергиваний в трапециевидных и грудинно-ключично-сосцевидных мышцах с обеих сторон не выявлено.

XII ( подъязычный нерв) – язык располагается в ротовой полости симметрично. Движения языка сохранены в полном объеме, при высовывании его изо рта отклонений в сторону не наблюдается. Атрофия мышц языка не определяется. Артикуляция речи изменяется при длительном разговоре.

Чувствительность:

Симптомы «натяжения» (Ласега, Нери, Вассермана, Мацкевича) отсутствуют с обеих сторон, невралгические позы не определяются. Поверхностная чувствительность (тактильная, болевая) снижена, особенно справа. Имеется симптом «перчаток» и «носок». Глубокая чувствительность (мышечно-суставное чувство, чувство давления, чувство массы, вибрационная чувствительность, чувство локализации) дискриминационная чувствительность, кинестетическая чувствительность, двухмерно-пространственное чувство сохранены по сегментарному, проводниковому и периферическому типу. Астереогнозии нет. В зонах Захарьина-Геда болезненности и парестезий нет.

^ Рефлекторно-двигательная функция

Объем активных движений в конечностях и туловище не ограничен. Темп выполнения движений замедлен.

Мышечная сила верхних и нижних конечностей снижена (4 балла). При выполнении комбинированной пробы Барре-Мингацини отмечается опускание нижних конечностей. Динамометрия выявила ослабление мышечной силы после нагрузки на 5 единиц справа и 4 единиц слева. Исследование миастенической реакции выявило патологическую утомляемость при открывании-закрывании глаз, сгибании-разгибании пальцев рук (феномен Уолкера) и жевании.

Тонус мышц повышен в верхних и нижних конечностях по пирамидному типу.

Отмечается небольшое мимопопадание при выполнении пальценосовой пробы. При выполнении пяточно-коленной пробы нарушений не выявлено. Проба на адиадохокинез положительна. При исследовании пробы Шильдера с закрытыми глазами выявляется отклонение рук латерально в горизонтальной плоскости. Больная в позе Ромберга неустойчива, отклоняется назад. Походка мелкими шажками.

Асинергия Бабинского не выявлена. Проба «обратного» толчка выявила ретропульсию, пропульсию и небольшую латеропульсию. Гиперкинезов нет.

Рефлексы верхних конечностей: карпорадиальный, сгибательный с двуглавой мышцы, разгибательный с трехглавой мышцы высокие, их зоны расширены, симметричные. С нижних конечностей: коленный, ахиллов высокие без расширенных зон, симметричные.

Выявлены патологические рефлексы: Якобсона-Ласке, стопный Россолимо с обеих сторон, Бабинского слева. Других патологических рефлексов (кистевые Россолимо, хватательный; стопные рефлексы Гордона, Оппенгейма, Шеффера не вызываются).

При осмотре атрофий или гипертрофий мышц не выявлено. Выявлены фасцикулярные подергивания в мышцах верхних конечностей. Обмер конечностей: руки одинаковы, правая нога уже левой на 1,5 см.

^ Вегетативная нервная система:

кожные покровы умеренно бледные, без трофических изменений, отеков, повышенного потоотделения. Подкожный жировой слой развит умеренно. Дермографизм белый, умеренно выраженный, не распространенный, появляется через 20 сек, исчезает через 2-3 мин. При проведении глазосердечного рефлекса Ашнера пульс увеличивается на 14 ударов. При проведении клинико-ортостатической пробы пульс учащается на 12 ударов после вставания из положения лежа, при возвращении в положение лежа к первоначальным цифрам не возвращается. Функции тазовых органов контролирует.

Менингеальные симптомы (ригидности затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского) не выявлены.

^ V.Суждение о больной
Данная пациентка имеет ряд симптомов, который можно объединить в характерные синдромы:

Бульбарный синдром (наличие дизартрии, дисфонии и дисфагии, нарушение подвижности мягкого неба, снижение небного и глоточного рефлексов)

Синдром мозжечковой недостаточности (несистемное головокружение постоянного характера, изменения походки, неустойчивость в пробе Ромберга, адиадохокинез, ретро-, латеро- и пропульсия, патология в восстановительной пробе Шильдера)

Синдром пирамидной недостаточности (пластический гипертонус верхних конечностей, симптом «складного ножа»)

Синдром глазодвигательных нарушений (офтальмоплегия, блефароптоз)

Миастенический синдром (патологическая утомляемость мышц – феномен Уолтера, снижение силы верхних и нижних конечностей)

Общемозговой синдром (головокружение, утомляемость, снижение работоспособности)



^ VI.Предварительный диагноз
На основании полученных синдромов можно предположить следующий предварительный диагноз:

миастения взрослых, генерализованная форма; хроническая ишемия головного мозга с синдромами двусторонней пирамидной и мозжечковой недостаточности.

Миастения (myastenia) – нервно-мышечное заболевание, характеризующееся мышечной слабостью и патологической утомляемостью. Этиология миастении до конца не выяснена, но часто это заболевание сочетается с гиперплазией вилочковой железы (70-90%). Миастения относят к аутоиммунным заболеваниям. Есть мнение, что антитела, возникающие в связи с поражением тимуса, реагируют и со сходными в антигенном отношении холинорецепторами мышц, блокируя таким образомнерано-мышечную передачу; при этом ацетилхолинэстераза разрушает выделяемый в синаптическую щель ацетилхолин. Отмеченные изменения в иммунной системе ведут к уменьшению числа Н-холинорецепторов в поперечно-полосатых мышцах и к нарушению проведения импульсов через нервно-мышечные синапсы. Таким образом, в патогенезе миастении придается большое значение дисфункции вилочковой железы.

К тому же, у больной наблюдаются характерные для миастении симптомы: нарушение функций поперечно-полосатой мускулатуры с жалобами на повышенную утомляемость и слабость мышц., которая проходит после отдыха и нарастает к концу дня. При этом патологическая мышечная утомляемость характеризуется (поМ.И. Кузину и Б.М. Гехту,1998): избирательным поражением некоторых мышц (птоз век, дисфагия), лабильностью патологической утомляемости мышц (проходит после отдыха), уменьшение утомляемости после приема антихолинэстеразных препаратов (калимин – пиридостигмина бромид). При миастении так же часто наблюдается птоз век и разнообразные глазодвигательные расстройства, ведущие к диплопии, возможны бульбарные симптомы. Эти все признаки имеются у пациентки.

Хроническая ишемия головного мозга (хроническая недостаточность мозгового кровообращения) – наиболее частое проявление цереброваскулярной патологии. Может развиваться на фоне гипертонической болезни и нарушения обмена, что наблюдается у данной пациентки (артериальная гипертензия и смешанный зоб щитовидной железы). Преобладают субъективные расстройства: головные боли, ощущение шума в голове, несистемные головокружения. Отмечаются нарушения сна. Объективно: интеллектуально-мнестические расстройства (снижается внимание и память, способность и качество запоминания и удержания внимания). Постепенно появляется очаговая неврологическая симптоматика: признаки пирамидной недостаточности, координаторных нарушений. Все эти признаки в полной мере имеются у больной.


^ VII.Проведенные исследования:

Электромиография: выявлена патологическая утомляемость – декремент 15%, при норме в 10%. Т.о. нарушена надежность нервно-мышечной передачи.

УЗИ щитовидной железы: смешанный зоб щитовидной железы

Анализ крови: ТТГ=0,6 мкМЕ/л. В норме.


VIII. Дифференциальный диагноз:

Полимиозит:

Полимиозит так же является аутоиммунным заболеванием с образованием антител к мышечным волокнам. Заболевание часто возникает в среднем и пожилом возрасте. Характерно постепенное нарастание слабости в проксимальных отделах конечностей, мышцах плечевого и тазового пояса, часто возникает на фоне системных заболеваний. Для дифференциальной диагностики используют электромиографию: в отличие от миастении здесь не наблюдается снижения амплитуды повторных мышечных ответов при ритмической стимуляции. Однако, при биопсии мышц наблюдаются воспалительные явления, в то время как при миастении биопсия мышц не выявляет воспалительных изменений. К тому же при полимиозите наблюдается умеренное повышение креатинфосфокиназы в сыворотке крови.


Миастенический синдром:

Клиника миастенического синдрома сходна с миастенией, но в основе лежит дефект синаптической проводимости в связи с нарушением освобождением ацетилхолина, поэтому антихолинэстеразные средства оказывают слабый эффект, в отличие от миастении. Часто развивается при карциноме легкого, раке молочной железы и других онкологических заболеваниях. На ЭМГ выявляется характерный феномен «врабатывания» при проведении ритмической стимуляции.


3.Стволовой энцефалит:

При стволовом энцефалите, так же как и при миастении наблюдается бульбарный синдром, но при исследовании цереброспинальной жидкости, в которой обнаруживают лимфоцитарный плеоцитоз, умеренное увеличение белка. Жидкость вытекает под давлением. В крови лейкоцитоз и повышение СОЭ. Т.е. наблюдается выраженная воспалительная реакция, чего нет при миастении. Этиологический диагноз основывается на идентификации вируса или бактерии, вызвавшей энцефалит (результат бактериологических/вирусологических и серологических исследований).

4.Опухоль ствола мозга:

Опухоли ствола мозга чаще всего развиваются в детском возрасте. здесь наблюдаются характерные признаки: альтернирующие синдромы с преобладанием двигательных и чувствительных расстройств на противоположной очагу стороне, а на стороне расположения – поражение черепных нервов (бульбарный синдром), что имеет некоторую схожесть в клинике с миастенией. Но основным методом дифференциальной диагностики становится РКТ и МРТ (визуализируется опухоль), а так же информативна люмбальная пункция (белково-клеточная диссоциация в цереброспинальной жидкости), чего нет при миастении.


^ IX.Клинический диагноз:

Проведенные исследования подтверждают наличие миастении:

- Положительна миастеническая реакция Жолли при проведения электромиографии – изменение электровозбудимости мышц при миастеническом синдроме, характеризующееся быстрым снижением их сократительной способности при повторном раздражении электрическим током. Положительна и мастеническая реакция истощения (декремент 15%).

- Наличие гиперплазии щитовидной железы подтверждает миастению, связанную с патологическим процессом в щитовидной железе, которая является частым спутником развития миастении.

Таким образом, окончательный диагноз: миастения взрослых, генерализованная форма, прогрессирующее течение; хроническая ишемия головного мозга с синдромами двусторонней пирамидной и мозжечковой недостаточности.


^ X.План обследования:

1.прозериновая проба: резкое уменьшение симптомов через 30-60 минут после введения 1-2 мл 0,05% раствора прозерина подкожно. Это связано с тем, что антихолинэстеразный препарат блокирует фермент антихолинэстеразу, разрушающий медиатор ацетилхолин, который накапливаясь в синаптической щели облегчает сокращение мышц.

2.КТ средостения для выявления тимомы, которая часто сопутствует или даже, по некоторым теориям, является причиной данного заболевания.

3.определение антител к постсинаптический мембране в сыворотке крови, что подтверждает аутоиммунный механизм заболевания.


Прогноз для жизни – благоприятный.

Прогноз для выздоровления – неблагоприятный.

Прогноз для работоспособности – неблагоприятный.


^ XI.Тактика ведения и лечения:

Лечение, направленное на коррекцию относительно дефицита ацетилхолина:

Антихолинэстеразные препараты: прозерин, оксазил, местинон (калимин) и другие, которые назначаются в сугубо индивидуальных дозах. Степень компенсации под влиянием этих препаратов может быть разной - полной и неполной.

- Ввести прозерин по 0,3мл 0,05% р-ра подкожно 1 раз в день (в стационаре)

- Внутрь драже калимина (пиридостигмина бромид) по 0,06 г 3 раза в день. Более длительно действует в сравнение с прозерином, но и менее активен (по выписке из стационара; применяют длительно, не прерывая лечение).

Лечение, направленное на подавление аутоиммунного процесса:

-азатиоприн (по 1,5 мг/кг в сутки) №50 по 1 таблетке в день в течении 7 дней под контролем анализов крови (особенно количества тромбоцитов)

или препарат не иммунодепрессор как таковой,а средство, обладающее иммунодепрессивным действием:

-метилпреднизалона натрия сукцинат с растворителем по 1 ампуле внутривенно 1 раз в день

Симптоматическое лечение:

1.ноотропные препараты – капсулы пирацетама №60 по одной 3 раза в день.

2.препараты, стимулирующие метаболические процессы – рибоксин в таблетках 3 раза в день до еды.

3.аминокислоты – церебролизин по 1 мл (1 ампула) внутримышечно в течении 4 недель.

4.калийсберегающий диуретик – верошпирон (дает хороший положительный эффект, возможно в связи с задержкой выделения ионов калия из организма):

-верошпирон по 1 таблетке 0,025 г 2 раза в день

5.витамин В12 – кобамид внутримышечно по 0,001 г один раз день в течении 3-4 недель.