Реферат: Дата и год рождения " " г

Приложение 1

к порядку оказания адресной социальной помощи в денежном выражении малоимущим гражданам попавшим в экстремальную ситуацию


Главе администрации (Губернатору)

Ростовской области

Чубу В.Ф.


От________________________________________________________________________________

Адрес_____________________________________________________________________________

Паспорт серия ______________№ ______________________________________________

Выдан_______________________________________________________________________

Дата выдачи "______"___________________________

Дата и год рождения "_____"_______________ ________ г.


З А Я В Л Е Н И Е


Прошу предоставить мне адресную социальную помощь в виде социального пособия в денежном выражении по следующей причине:

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________


Моя семья состоит из _____________________ человек.

Среднедушевой доход семьи (с учетом 3-х месяцев, предшествующих обращению)

____________________________________________________________________________

Прилагаю требуемые документы в количестве _______________________ штук.

В случае возникновения изменений обязуюсь в течении 15 дней сообщить о них.

Предупрежден(а) об ответственности за предоставление ложной информации и недостоверных (поддельных) документов. Против проверки предоставленных мною сведений не возражаю.


"______"______________200___г. ______________________

подпись заявителя


документы приняты "____"______________200___г.


№ карточки учета семьи (или дела) _______________