Реферат: Заява-розрахунок

Заява-розрахунок

Просимо відшкодувати витрати, пов’язані із виплатами потерпілим унаслідок нещасного випадку на виробництві. Повідомляємо наші реквізити:

Найменування юридичної особи (прізвище, ім’я, по-батькові фізичної особи-підприємця)_________________________________________________________________

Місцезнаходження (місце проживання)_______ Телефон___________________________

№ реєстрації страхувальника___________________________________________________

Клас професійного ризику ____________________ КВЕД ___________________________

Код за ЄДРПОУ______________________________________________________________

Індентифікаційний номер (за наявності)__________________________________________

Поточний рахунок ____________________________________________________________

У банку_____________________________________________________________________

МФО _______________________________________________________________________

За _____________________ місяць ___________року

^ Допомога у зв’язку з тимчасовою непрацездатністю

№ з/п

№ та серія листка непрацездатності

Прізвище, ім’я, по батькові потерпілого

^ Нараховано дня тимчасової непрацездатност витрат, починаючи з шостого

Примітки

1













2













^ 2.Витрати при тимчасовому переведенні потерпілого на легшу роботу

№ з/п

Прізвище, ім’я, по батькові потерпілого

Нараховано витрат, що підлягають відшкодуванню, грн.

Примітки

1










2










^ 3.Допомога на поховання

№ з/п

Прізвище, ім’я, по батькові потерпілого

Нараховано витрат, що підлягають відшкодуванню, грн.

Примітки

1










2










Керівник _____ ____________________
(підпис) Прізвище, ім’я, по батькові

_____ ____________________

Головний бухгалтер (підпис) Прізвище, ім’я, по батькові


МП
Розрахунок перевірив ________________________________________________________
(посадова особа робочого органу виконавчої дирекції Фонду)