Реферат: Тел, моб тел

ЗАЯВКА

на получение микрозайма субъекта малого предпринимательства -

индивидуального предпринимателя


Обращение

в Некоммерческую организацию «Фонд поддержки предпринимательства Республики Мордовия»


Первое □

Повторное □

1. Сведения об индивидуальном предпринимателе:


Фамилия, имя, отчество ________________________________________________

Тел _____________, моб. тел. ____________________ E-mail _________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _____________________

Свидетельство о государственной регистрации:

«__» _____________ _____ г. № ___________________

2. Адрес

Юридический

Фактический

Муниципальное образование _______________________________ Населенный пункт________________

Улица _________________________

№ дома ________, № кв. _______


Муниципальное образование _________________________________ Населенный пункт _______________

Улица _______________________

№ дома ________, № кв. ________

3. Банковские реквизиты

Номер счета __________________________

в Банке


______________________________

к/с __________________________

БИК __________________________

4. Финансовый результат

за 20__ год (последний полный отчетный)

Выручка ___________________

Прибыль ___________________

Последний отчетный квартал (____ кв. 20___ г.)

Выручка ___________________

Прибыль ___________________

5. Виды деятельности:

Доля в выручке, (%)

__________________________________________

__________________________________________

__________

__________


6. Система налогообложения:

общая

специальные налоговые режимы

система налогообложения для сельскохозяйственных товаропроизводителей (единый сельскохозяйственный налог)

упрощенная система налогообложения

система налогообложения в виде единого налога на вмененный доход для отдельных видов деятельности

7. Виды деятельности, доходы от которых облагаются подоходным налогом

______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________

Доля в доходе


_____________________ _____________________ _____________________ _____________________

8. Виды деятельности, облагаемые по упрощенной системе налогообложения

Доля в доходе

______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________

_____________________ _____________________ _____________________ _____________________


9. Виды деятельности, облагаемые ЕНВД

Доля в доходе

______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________

_______________________________________________________________________


10. Имущество, находящееся в собственности организации

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________


11. Характеристика площадей, занимаемых организацией




Адрес

Площадь

Собственность/аренда, срок окончания

Офисные

Производственные

Складские _______________

(иное)

___________________________________________________________________________


__________ __________ __________ __________ __________

_________________

_________________

_________________

_________________

_________________

12. Сведения о наличии действующих кредитных и/или лизинговых договоров и /или договоров займа:


Название банка, лизинговой компании

Сумма по договору

Остаток задолженности на текущую дату

Срок возврата по договору

Сумма и вид обеспечения (залог, поручительство, банковская гарантия, иное)

____________________________________

____________

____________ ____________ ____________

____________

_____________ _____________ _____________

_____________

____________ ____________ ____________

____________

_________________________________

___________

13. Информация о запрашиваемом микрозайме:

Сумма микрозайма




Срок микрозайма




План возврата микрозайма

единовременно в конце срока

ежемесячно равными платежами

ежемесячно начиная с ____ месяца после получения

Цель привлечения микрозайма

строительство и ремонт зданий, сооружений для осуществления предпринимательской деятельности

приобретение оборудования

приобретение автотранспорта

закупка сырья и материалов

приобретение товара

пополнение оборотных средств

Вид обеспечения микрозайма

поручительство физического лица работающего по найму

поручительство юридического лица

поручительство ИП

залог имущества

14. Информация об имуществе организации, которое может быть

предоставлено в качестве залога:

Наименование имущества

_______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________

Балансовая и рыночная стоимость закладываемого имущества

_______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________

Всего: _________________________


15. Информация о поручителях:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________


16. Прочая информация:


Среднесписочная численность _____________

Средняя заработная плата на одного работающего: _______________



Настоящим подтверждаю, что информация, представленная в заявке, является достоверной. Мне известно, что в случае обнаружения искаженной информации, представленной в этой заявке и в документах, заявка на получение микрозайма отклоняется без объяснения причин.


Индивидуальный предприниматель _____________ ___________________

подпись Ф.И.О.

М.П.